Лікування гострих лейкозів - гемобластози

Відео: Лікування лейкозу в Ізраїлі

Відразу ж після встановлення діагнозу «гострий лейкоз» необхідно почати активну цитостатичну терапію, спрямовану на повне знищення лейкозного клону.
Метою терапії лейкозів є отримання ремісії, продовження її або одужання хворого. Програми терапії гострих лімфобластний і мієлобластний лейкоз різні, тому визначення варіанту лейкозу є обов`язковим для проведення вибору схеми лікування.
При гострому лейкозі застосовуються такі цитостатичні препарати: антиметаболіти, антімітотіческой кошти, алкилирующие з`єднання, протипухлинні антибіотики, ферментні препарати, глюкокортикоїди.
Розрізняють такі етапи лікування гострих лейкозів:
Перший етап лікування - індукція ремісії.
Полягає в проведенні курсової циклічної інтенсивної цитостатичної хіміотерапії за однією з програм. У разі більш глибокої лейкопенії (рівень лейкоцитів нижче 2 тисяч) проводять короткий курс інтенсивної терапії кортикостероїдами в поєднанні з инфузиями тромбо і лейкоцитарної маси протягом 5 - 7 днів, а потім при стабілізації кількості лейкоцитів на рівні 2 тисяч приступають до поліхіміотерапії.
У процесі і після проведення першого курсу ПХТ розвивається стадія індукованої гіпоплазії кровотворення, що є неодмінною етапом і умовою розвитку клініко-гематологічної ремісії.
Другий етап цитостатического лікування - консолідація ремісії.
Проводиться в період становлення ремісії, підтвердженої не тільки гемограми, а й мієлограма (краще даними трепанобиопсии). Необхідність даної терапії обумовлена прагненням до більш повної ерадикації лейкозних клітин, а також для більш вираженого "стримуючого" впливу на сплячу лейкозних клітинну субпопуляцію. Лікування на цьому етапі проводять тими ж препаратами, що і на першому. Однак препарати призначаються в менших дозах.
третій етап - лікування в період ремісії.
У цей період завданням терапевтичного впливу є максимальна редукція бластних клітин, постійний контроль за переходом лейкозних клітин "дрімає" субпопуляції в активну пролиферирующую.
четвертий етап - лікування рецидиву.
Процес ще важчий, ніж отримання ремісії за допомогою індукційної терапії, так як рецидив вказує на резистентність клітин до противолейкозной терапії.
п`ятий етап - лікування в термінальній стадії. Використовується посиндромная терапія.
Монотерапія цитохимическими преаратов при лікуванні лейкозів нині має обмежені показання (вихідна лейкопенія, похилий вік хворих). Широко застосовується поліхіміотерапія - схеми, складені з ряду цитостатических коштів з урахуванням вибіркової дії їх на різні фази клітинного циклу бластних клітин. Перерви між курсами лікування частіше складають 10-11 днів, що відповідає часу переходу функціонально неактивною спочиває популяції бластних клітин в цикл мітозу.
При гострих нелімфобластних лейкозах основними препаратами для індукції ремісії є цитозар і рубомицин (схема: «7 + 3» передбачається внутрішньовенне введення цітозара протягом 7 днів і рубомицина протягом 3 днів).
При гострий лімфобластний лейкозах рекомендуються схеми, основу яких складають вінкристин, L- апарагіназа, циклофосфан, рубомицин.
На додаток до хіміотерапії, але не в якості основного методу лікування, можуть застосовуватися засоби активної і пасивної імунотерапії з метою знищення залишилася лейкозної популяції: введення алогенних лейкозних клітин, застосування вакцини БЦЖ, імунних лімфоцитів, моноклональних антитіл до лейкозассоціірованним диференційованим антигенів, інтерферонів, перспективно використання при лікуванні лейкозів гемопоетичних ростових факторів.
Одним з перспективних методів лікування хворих на гострий лейкоз є трансплантація кісткового мозку від HLA-ідентичних братів і сестер після підготовки хворих тотальним опроміненням, введенням циклофосфану і застосування в посттрансплантаційному період циклоспорину.
Велике значення при лікуванні гострого лейкозу має симптоматична терапія, спрямована на лікування анемії, кровоточивості і вторинної інфекції:

1. переливання еритроцитарної маси, тромбоконцентрату, призначення кровоспинних засобів, препаратів, що зміцнюють стінки судин, антифібринолітичних - амінокапронової кислоти, трасилола, контрікала і ін. (останні особливо показані при промієлоцитарному лейкозі), заходи щодо купірування синдрому ДВС;

Відео: Олександр Карачунскій (Росія), SIOP Asia 2016 - Лікування гострого лімфобластного лейкозу в Росії

- при лікуванні інфекційних ускладнень застосовують комбінації антибіотиків широкого спектру дії (полусінтетіческме пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, макроліди) в поєднанні з ністатин або леворин, флуконазолом, кетоконазолом- призначають антистафилококковую плазму, антистафілококовий гамма-глобулін-
-          дезінтоксикаційні заходи, що включають введення гемодезу, реополіглюкіну, ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози і ін., ентеросорбція, методи екстракорпоральної детоксикації (гемосорбція, плазмосорбція, плазмаферез).

ЛІКУВАННЯ хронічний мієлолейкоз

Лікування початковій стадії не представляється можливим, тому що хворі звертаються до лікаря, маю вже розгорнуту, а іноді і термінальну стадію захворювання. Якщо ж хворий звертається до лікаря в початковій стадії, при якій як соматичні, так і гематологічні порушення компенсуються, цитостатичну терапію можна дещо відкласти, замінивши її постійним медичним наглядом, застосуванням загальнозміцнюючих заходів (правильний режим праці та відпочинку, повноцінна дієта, вітаміни). Хворим з ХМЛ рекомендується уникати інсоляції та фізіотерапевтичних процедур. При появі перших ознак прогресування захворювання (наростання загальної слабкості, пітливості, збільшення кількості лейкоцитів) потрібно невідкладно приступити до лікування. Основним препаратом вибору при ХМЛ служить гидроксимочевина. При відсутності ефекту від гідроксімочевіни хворому призначається миелосан. При прогресуючій стадії захворювання, яка не піддається монотерапії використовують поліхіміотерапію. Доцільним є застосування схеми «7 + 3», що використовується для лікування гострого нелімфобластного лейкозу, з подальшим переведенням на монотерапію. Поліхіміотерапія в розгорнутій стадії хронічного мієлолейкозу дозволяє у 30-50% хворих домогтися повної цитогенетичної ремісії. Однак ці ремісії нетривалі, тому в даний час поліхіміотерапія застосовується тільки з метою мобілізації стовбурових кровотворних клітин для їх подальшої заготовки перед аутотрансплантацией.
Хороший результат отримують від опромінення селезінки, особливо якщо в ній є острівці екстрамедулярного кровотворення. В термінальній стадії хвороби опромінення селезінки ефекту не дає. В термінальній стадії часто застосовують опромінення внекостномозгових лейкемических інфільтратів (в головному мозку, лейкеміди шкіри і т. Д.).
Спленектомія є лікувальним методом, за допомогою якого видаляється вогнище найбільш інтенсивного патологічного кровотворення і зменшується маса пухлинних клітин. Видалення селезінки у багатьох хворих дозволяє сповільнити розвиток термінальної стадії ХМЛ, підвищує чутливість хворих до цитостатичної терапії. Однак спленектомія в даний час не є обов`язковим методом лікування при хронічному мієлоїдному лейкозі іпроізводітся за певними показниками:

1. термінові показання - Розрив і загрозливий розрив селезінки;
2. відносні свідчення - Важкий абдомінальний дискомфорт, пов`язаний з великими розмірами селезінки, повторні периспленіту з різко вираженим больовим синдромом,  "блукаюча селезінка"  з небезпекою перекручення ніжки, глибока тромбоцитопенія, зумовлена гиперспленизмом, гемолітичний криз.

Лікування при хронічному мієлолейкозі може бути істинним лише при успішної трансплантації кісткового мозку. Застосовується алогенна трансплонтація кісткового мозку від родинного або неспорідненого донора, підібраного по HLA-системі. Цей метод лікування дозволяє домогтися у 60% хворих повної клініко-гематологічної ремісії протягом 5 років і більше (тобто одужання).
При неможливості аллотрансплантации кісткового мозку призначають інтерферон-альфа. Оптимальна доза інтерферону-альфа при хронічному мієлолейкозі становить 5 млн МО / добу п / к. Препарат ефективний тільки в тому випадку, якщо лікування розпочато в перший рік захворювання. Чим пізніше розпочато лікування, тим гірше прогноз.

ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО лімфобластний лейкоз

У терапевтичних підходах при хронічному лімфолейкозі рекомендується вичікувальна тактика. За даними контрольованих випробувань, лікування на ранніх стадіях захворювання алкилирующими засобами (хлорамбуцилом) в комбінації з преднізоном не збільшує виживання.
Показаннями до початку лікування служать виражені збільшення лімфовузлів і гепатоспленомегалія, загальні симптоми, а також цитопении, які можуть бути обумовлені як прогресуванням хвороби, так і аутоімунним процесом.
Лікування зазвичай починають з алкилірующих засобів (хлорбутин, ціклофасфан), які призначають в малих дозах щодня або у великих дозах один раз в декілька тижнів. За результатами контрольованих випробувань, монотерапія хлорамбуцилом настільки ж ефективна, як і поліхіміотерапія за схемою (ЦВП) циклофосфамід, вінкристин і преднізон.
Алкілуючі кошти можна поєднувати з преднізолоном. Глюкокортикоїди швидко призводять до зменшення лімфовузлів, інтоксикації, поліпшення самопочуття, нормалізації температури тіла. Однак поряд з цим глюкокортикоїди сприяють розвитку інфекційно-запальних процесів, збільшення кількості лейкоцитів в крові і відновлення симптомів лимфолейкоза після відміни препаратів. Тому глюкокортикоїди призначаються лише за суворими показаннями:
- аутоімунна гемолітична анемія і тромбоцитопенія, що розвинулися на тлі хронічного лімфолейкоза-
-варіанти хронічний лімфолейкоз, що протікає зі значним збільшенням лімфовузлів, печінки, селезінки, коли неможливо використовувати променеву або цитостатичну терапію або захворювання резистентності до цих методів лікування-
- цитопения внаслідок лікування цитостатичними засобами, зокрема, геморагічний тромбоцитопенічна синдром-
Показаннями до спленектомії при ХЛЛ є:
- спленомегалія, що не піддається впливу променевої і цитостатичної терапії і створює виражений абдомінальний дискомфорт, що викликає явища компресії органів черевної полості-
- часті інфаркти селезінки
- варіанти захворювання, що протікають з переважною спленомегалією і сублейкемічні лейкоцітозом-
- аутоімунна гемолітична анемія і тромбоцитопенія, що не піддається лікуванню глюкокортикоїдами. В останньому випадку спленектомія значно зменшує анемію та тромбоцитопенію у половини хворих. Опромінення селезінки і лімфовузлів малоефективно і проводиться зазвичай з паліативної метою.
При хронічних лейкозах також як і при гострих лейкозу проводиться симптоматична терапія, спрямована на лікування анемії, кровоточивості і вторинної інфекції.