Діагностика емпієми плеври - емпієма плеври

Відео: Empyema pleura - VTS. Торакоскопия при емпіємі плеври. Пац-Мі.

У типових випадках виявити наявність рідини в плевральній порожнині можна за допомогою фізикального обстеження. Однак при вираженій запальній інфільтрації в легкому поява відносно невеликої кількості ексудату може залишитися непоміченим навіть при ретельній перкусії та аускультації. Тому в діагностиці плеврального випоту головна роль належить рентгенологічному дослідженню.

рентгенодіагностика

У більшості випадків при розвитку гнійного плевриту випіт спочатку накопичується в наддіафрагмальной просторі, в його найбільш низько розташованих відділах - синусах. У зв`язку з цим першими рентгенологічними ознаками наявності рідини в плевральній порожнині служать згладжена реберно-діафрагмального синуса на рентгенограмах в прямій і, особливо, в бічній проекціях і позірна високе положення купола діафрагми. Масивна інфільтрація нижньої частки легені може утруднити виявлення цих симптомів. В цьому випадку рекомендують зробити рентгенограму в положенні пацієнта лежачи на хворому боці. При цьому рідина розподіляється уздовж грудної стінки і стає добре видимою. Це дозволяє не тільки підтвердити наявність випоту в порожнині плеври, але і приблизно визначити його обсяг. При товщині смуги рідини більше 10 мм кількість останньої становить понад 200 мл і при плевральній пункції її можна аспирировать шприцом. Однак цей прийом спрацьовує тільки при вільній від зрощень плевральної порожнини, так само як і поява косою верхньої межі затемнення, відомої як лінія Елліса-Дамуазо, що виникає при збільшенні обсягу випоту. Подальше накопичення ексудату призводить до наростаючого затемнення і зміщення середостіння в протилежну сторону. Остання ознака, однак, відзначається лише в тих випадках, коли легке в зв`язку з великим запальним інфільтратом втрачає свою еластичність і не спадає під тиском навколишнього його рідини, або при дуже великому обсязі випоту.
При наявності бронхоплеврального свища в плевральній порожнині можна побачити скупчення повітря. Верхня межа випоту при цьому стає добре помітною у вигляді горизонтального рівня. На тлі повітря, як правило, стає видимим і стиснуті легке, що дозволяє оцінити ступінь його колапсу. До колапсу I ступеня відносить ті випадки емпієм, при яких легке підібгані в межах анатомічних меж плаща, до колапсу II ступеня - в межах стовбура, і до колапсу III ступеня - в межах ядра. Ступінь колапсу визначає величину функціонального зменшення обсягу легкого і прямо пропорційна вираженості дихальної недостатності, яка у випадках клапанного (напруженого) пиопневмоторакса буває різко вираженою і загрожує життю хворого.
За поширеністю і локалізації виділяють тотальні емпієми, захоплюючі всю плевральну порожнину від купола до діафрагми, поширені, при яких емпієма обмежується двома або трьома анатомічними стінками плевральної порожнини (наприклад, реберної і діафрагмальної, або медіастинальної, діафрагмальної і реберної) і обмежені, в утворенні яких бере участь одна плевральна стінка. За локалізацією такі емпієми бувають пристінковий, апікальними і базальними.
Наявність передаються статевим шляхом значно змінює рентгенологічну картину, нерідко ускладнюючи діагностику емпієми. Іноді буває дуже непросто визначити, де знаходиться гнійна порожнину - в легкому або в плеврі, особливо якщо цих порожнин декілька. Чи є вони вогнищами деструкції паренхіми або обмеженими внутриплевральное гнійниками? Куляста або злегка овальна форма порожнини свідчить на користь абсцесу легкого, витягнута в каудально-краніальному напрямку - емпієми. При емпіємі поперечник порожнини у нижнього її полюса завжди перевищує такий у верхнього. Стінки порожнини абсцесу приблизно однакові по товщині, тоді як медійна стінка порожнини емпієми, утворена вісцеральної плеврою, як правило, тонше латеральної. Внутрішні контури стінки абсцесу - більш горбисті і нерівні.
Якщо гнійний плеврит супроводжується значною деструкцією легені, то внутрішньою межею осумкованной порожнини емпієми може є не вісцеральна плевра, а зруйнована і деформована паренхіма легені. Подібна картина може виникати і в тих випадках, коли розплавляються піддається зовнішня стінка великого солитарного субплеврально розташованого абсцесу легкого. Характерним рентгенологічним ознакою такої "абсцес-емпієми" є нерівна, що міль і потовщена медійна стінка порожнини. Найбільш точно визначити наявність рідини в порожнині плеври і локалізувати внутриплевральное осумкованія дозволяє Комп`ютерна томографія. Значну користь для правильної діагностики осумкованних порожнин і бронхоплевральних свищів може принести введення контрастної речовини в порожнину - плеврофістулографія.

Відео: Емпієма плеври

Ультразвукове дослідження (УЗД)

Ультразвукова ехолокація дуже інформативна при осумкованной емпіємі. При наявності плеврального ексудату проксимальное відлуння від шкіри, міжреберних м`язів і парієтальної плеври відділяється від дистального луни вісцеральної плеври вільним від луни простором. УЗД дозволяє виявити навіть невелику кількість плевральної рідини, його з успіхом використовують для визначення місця плевральної пункції.

бронхоскопія

Емпієма плеври не має характерної бронхоскопіческой картини. Лише при значному коллабірованіе легкого можна відзначити зближення сегментарних бронхів, втрату їх тонусу, іноді набряк слизової і збільшення її складчастості - слизова у вигляді "рук пралі". Однак бронхоскопія дуже важлива для виключення внутрішньобронхіальних патології, яка може виявитися причиною розвитку пневмонії і ускладнити її гнійного плевриту. В першу чергу це відноситься до центрального раку легкого, чужорідним тілам бронхів і іншим, більш рідкісних захворювань на бронхіальну системи. Крім того, бронхоскопія дозволяє виявити наявність і форму ендобронхіта і визначити показання до санаціїтрахеобронхіального дерева.

Плевральна пункція і дослідження ексудату

Рентгенологічне й ультразвукове дослідження дозволяють визначити наявність рідини в плевральній порожнині, її локалізацію і приблизний обсяг. Однак для вивчення самого випоту і підтвердження його гнійного характеру необхідна плевральна пункція. Плевру пунктируют за допомогою довгої і досить товстої голки, з`єднаної зі шприцом трубкою із силіконової гуми. При спорожнення шприца трубку перетискають для запобігання потрапляння повітря в плевральну порожнину. Пункцію виконують під місцевою анестезією. Оптимальним місцем пункції є точка в 6-7-му міжребер`ї по задній пахвовій лінії в положенні хворого сидячи. При осумкованной емпіємі місце пункції визначають при рентгеноскопії або УЗД.
При гнійному характері випоту проводять бактеріологічне дослідження для визначення мікрофлори і її чутливості до антибіотиків. Якщо ж отримана рідина прозора або злегка мутнувата, то крім посіву її рекомендують відцентрифуговувати і осад досліджувати під мікроскопом. Наявність великої кількості нейтрофілів свідчить про початок гнійного плевриту, а зростання патогенної мікрофлори в посіві підтверджує цей діагноз. Ряд додаткових досліджень плевральної рідини сприяє уточненню діагнозу. Для гнійного випоту характерно низький вміст глюкози (Менше 40 мг на 100 мл), зниження pН (Менше 7,0). Цитологічне дослідження ексудату, особливо при його гнійно-геморагічний характер, необхідно для діагностики первинного або вторинного пухлинного ураження плеври, про що свідчать знайдені в мазках атипові клітини.