Лікування - емпієма плеври

Головним завданням місцевого лікування емпієми плеври є ефективне спорожнення її порожнини від гнійного вмісту. З цією метою використовують різні методи дренування та промивання плевральної порожнини шляхом введення в неї дренажів із силіконової гуми. Найбільш ефективним є поєднання активної аспірації гнійного випоту з крапельним введенням в порожнину розчинів антисептиків (фурацилін, фурагін К, диоксидин) з додаванням протеолітичних ферментів і фібринолітичних препаратів. При наявності плевральних осумкованія іноді доводиться кожну порожнину дренувати окремо. Множинні і широкі Бронхоплевральние свищі ускладнюють адекватний лаваж емпіематозной порожнини. У цих випадках застосовують тимчасову блокаду несучих свищі бронхів за допомогою різних обтураторов, що вводяться при бронхоскопії. Така блокада тривалістю від декількох днів до 2-3 тижнів запобігає потраплянню лаважной рідини в бронхіальне дерево, сприяє більш ефективному промиванню плеври і расправлению сусідніх відділів легені з наступною облітерацією плевральної порожнини. Для реекспансіі коллабірованного легкого в стадії фібринозно-гнійного запалення в останні роки з успіхом виконують лікувальну відеоплевроскопію (торакоскопию), під час якої руйнують пухкі зрощення і знімають з поверхні вісцеральної плеври накладення фібрину, а також проводять ультразвукову або плазмову санацію плевральної порожнини. У міру хронізації емпієми і переходу її в стадію фіброзної організації щільні швартується стають перешкодою до расправлению легкого і вимагають хірургічного лікування. На цій стадії виконують декортикації легкого, видаляючи оперативним шляхом з його поверхні стовщену і ригидную вісцеральної плеври, а при необхідності поєднуючи цю операцію з резекцією зруйнованих відділів легкого. При осумкованной емпіємі ідеальним варіантом операції вважається видалення всього емпіематозного мішка цілком - емпіемектомія.

Корекція волемических порушень

Створивши шляхом дренування повноцінний відтік гнійного вмісту з плевральної порожнини і проводячи при необхідності бронхоскопіческую санацію трахеобронхіального дерева, усувають фактор розробці і тим самим знижують інтоксикацію організму. Однак зберігається фактор втрат, бо разом з відтікає гноєм і харкотинням втрачається велика кількість білка і електролітів. Їх втрата і дисбаланс призводять до виражених волемічним розладів, фази яких об`єктивно відображають перехід гнійно-резорбтивна лихоманки в гнійно-резорбтивна виснаження. Загальні білкові втрати у хворих емпієма плеври, особливо з масивної деструкцією легенів, становлять 44-125 г білка або 300-500 г м`язової тканини. Такі втрати обов`язково повинні бути заповнені частковим парентеральним харчуванням, одночасно переслідують мету корекції волемических розладів, що мають місце практично у всіх хворих з гнійним плевритом. Для цього використовують амінокислотні суміші, білковий гідролізат (аминопептид, гідролізат казеїну, гидролизин Л-103), а також протеїн, плазму і еритроцитарної масу з розрахунку 1-2 г білка на 1 кг маси тіла в залежності від фази волемических порушень. Незважаючи на те, що білки плазми і крові починають брати участь в обміні речовин через тривалий термін після їх введення, плазма і еритроцитарна маса допомагають усунути анемію, гіпопротеїнемію і гипоальбуминемию. Їх роль велика і в підтримці онкотичного тиску циркулюючої крові.
Для утилізації вводяться білків необхідне надходження достатньої кількості небілкових енергетичних ресурсів з розрахунку 15-25 ккал на 1 кг маси тіла на добу, залежно від стадії захворювання. Такий калораж можуть забезпечити жирові емульсії, концентровані (50%) розчини глюкози 600-1000 мл на добу з обов`язковим додаванням інсуліну або поєднання 10-14% розчину глюкози (1,5-2 г на 1 кг маси тіла на добу) з етиловим спиртом ( 1-1,5 г на 1 кг маси тіла на добу). Без введення носіїв енергії велика частина вводиться азоту йде на заповнення енергетичних витрат. Суміші, побудовані на жирових емульсіях і розчинах глюкози концентрацією не вище 10%, можна вводити в периферичні вени, в той час як інфузія 50% розчину глюкози можлива тільки шляхом катетеризації центральних вен і проведення катетера у верхню порожнисту вену, щоб уникнути розвитку флебіту. Засвоєння вводиться азоту підвищується при одночасному використанні анаболічних гормонів і вітамінів. Білковий синтез буде неповноцінним, якщо інфузіруемих розчини не містять позаклітинні катіони (не менше 3 мекв калію на 1 г азоту) і зміст магнію і фосфору неадекватно. Тільки так досягається заповнення Вологозв`язуючий структур, які грають активну роль в волемических порушеннях.

антибактеріальна терапія

Роль антибіотиків, дуже важлива на початку розвитку гнійного процесу в плеврі, зменшується в міру формування щільної пиогенной капсули, навколишнього гнійну порожнину, і в міру переходу запалення з стадії гнійно-резорбтивна лихоманки в стадію гнійно-резорбтивної виснаження. Підбір антибіотиків здійснюють на основі чутливості до них мікрофлори плевральної порожнини, мокротиння або крові (при позитивних результатах їх посівів). В якості препаратів першого ряду, що призначаються до отримання даних бактеріологічного дослідження, можна рекомендувати антибіотики цефалоспоринового ряду, особливо II і III покоління: цефуроксим, цефокситин, цефотаксим, цефоперазон, цефтріаксон, активні як відносно грампозитивної, так і грамнегативної флори. Виняток становлять хворі, у яких цефалоспорини вже застосовувалися раніше для лікування пневмонії або іншого джерела інфекції, ускладнилися гнійним плевритом, і тому є малоефективними. У таких пацієнтів краще відразу ж призначати аміноглікозиди (Гентаміцин, тобраміцин) або сучасні препарати монобактами, карбапенеми. Антибіотики краще вводити внутрішньовенно крапельно в поєднанні з метронідазолом.
При виборі раціональної антибіотикотерапії доводиться враховувати той факт, що в міру трансформування мікробного фону навіть найсучасніші, знову синтезовані препарати досить скоро перестають бути ефективними по відношенню до антибіотикостійкими генераціям мікроорганізмів і вимагають заміни.

Відео: торакоскопічних клипирование грудного лімфатичного протоку

Інші методи лікування

У комплексній терапії гнійних плевритів хороший ефект спостерігається від застосування УФО крові, гемосорбції, плазмаферезу і плазмоцитоферез, що сприяють нормалізації гомеостазу, зниження інтоксикації організму і підвищенню його імунорезистентність можливостей. У гострій фазі захворювання рекомендують проводити корекцію протеолітичного і ингибиторного дисбалансу, регуляцію функції фагоцитів. В останні роки непогані результати отримані при використанні екстракорпоральне стимульованих моноцитів, імуностимулюючих та імуномодулюючих препаратів.