Лікування - судинна патологія головного мозку і нейрохірургія

У зв`язку з тим, що медикаментозне лікування при прогресуючих формах судинної церебральної патології далеко не завжди досягає мети, в останні десятиліття значно ширше стали використовувати можливості нейрохірургічної корекції даної патології. Часто вони є альтернативними в профілактиці судинних катастроф, але видалення внутрішньочерепної гематоми великого обсягу залишається на сьогоднішній день єдиним патогенетично обгрунтованим методом лікування.
Дані літератури свідчать про те, що у пацієнтів з транзиторними ішемічними атаками, зумовленими СТЕНОТИЧНИМ-оклюзійними ураженнями артерій мозку, питання про проведення операції необхідно вирішувати позитивно, чому сприяє діагностика цієї патології на ранніх етапах розвитку. Це можливо при організації чіткої системи надання кваліфікованої і спеціалізованої диференційованої медичної допомоги на початкових стадіях захворювання.
Хірургічне втручання при ішемічних ураженнях головного мозку переслідує подвійну мету:
- Профілактичну - попередження ішемічного інсульту в групі хворих з транзиторними порушеннями мозкового кровообігу-
- Лікувальну - відновлення і поліпшення кровопостачання в зоні ішемії у хворих з уже сформованим інсультом.
Головна мета хірургічного лікування при стенотичних ураженнях магістральних артерій, які постачають кров`ю головний мозок, полягає в усуненні місцевих факторів, що викликають стеноз цієї ділянки судини.
При окклюзирующих і стенозирующих ураженнях сонних і хребетних артерій хірургічне лікування спрямоване на ліквідацію джерела тромбозу і емболії, корекцію змін гемодинаміки і, таким чином, на попередження гострих порушень мозкового кровообігу. Хворим з транзиторними ішемічними атаками проводять (за індивідуальними показаннями) ендартеректомію, тромбінті-мектомію, дилатацію стенозірованних сегментів сонних і хребетних артерій за допомогою балон-катетерів, селективну інтраопераційну фармакотерапію, а при патологічної звивистості внутрішньої сонної артерії в ділянці шиї - їх хірургічну корекцію.
Найбільш ефективним хірургічним способом вважають каротидної ендартеректомії, хоча уточнення показань для цієї операції в наш час є темою серйозних дискусій.
При уточненні показань до каротидної ендартеректомії необхідно враховувати такі аспекти, як вік, соматичний статус хворого, наявність факторів ризику розвитку інсульту, характеристики атеросклеротичної бляшки (за даними ангіографії і дуплексного сканування - утворення виразок, гетерогенність будови), ефективність лікування антиагрегантами. Результати рандомізованих досліджень підтверджують позитивний ефект каротидної ендартеректомії порівняно з медикаментозним лікуванням у хворих з вираженими (понад 70%) стенозами внутрішньої сонної артерії та гострих порушень мозкового кровообігу. Однак залишається не до кінця з`ясованою ефективність операції у хворих з помірно вираженими стенозами внутрішньої сонної артерії і стенозуючими атеросклеротичними бляшками з виразками. Дискусійною є доцільність проведення каротидної ендартеректомії асимптомним хворим, у яких ризик розвитку гострих порушень мозкового кровообігу в басейні ураженої внутрішньої сонної артерії невисокий. Проте у деякої частини хворих з найбільш високим ризиком каротидної ендартеректомії може бути виправданою.
При транзиторних порушеннях мозкового кровообігу, обумовлених латеральним зміщенням гирла хребетної артерії або її деформаціями, проводять скаленотомію, артеріоліз хребетної і підключичної артерій. Для усунення деформації хребетних артерій у вигляді звивистості, перегинів, спіралеподібного скручування виконують фіксацію артерії в муфті з синтетичного матеріалу.
У більш виражених випадках оклюзії виконують ангіопластику стенозированного ділянки хребетної артерії або реімплантацію її в підключичну і загальну сонну артерії.
При гострих тромбозах і тромбоемболіях показана внутрисосудистая реканализация мозкових артерій, а також внутрішньоартеріальна пролонгована фармакотерапія у вигляді селективного введення сосудістоактівних препаратів (кавінтон, трентал, курантил) і гемоактівних (стрептокіназа, гепарин) препаратів в поєднанні з протинабряковими засобами (дексон, маніт, лазикс та ін .).
Gruntzig, Н. Hopff (1974) вперше застосували спеціальні судинні катетери, які вводяться через пункційну голку.
Новим і перспективним є впровадження в практику способу мініінвазівной черезшкірної транслюмінальної ангіопластики за допомогою спеціальних судинних ендопротезів - стентів. У порівнянні з каротидної ендартеректомії черезшкірної транслюмінальної ангіопластики має певні переваги, оскільки є малоінвазивним втручанням. Чрескожную транслюмінальну ангіопластику застосовують при лікуванні хворих з супутньою соматичною патологіей- вона дозволяє в найкоротший термін виключити артерію з кровообігу під час дилатації, що усуває загрозу гіпоперфузії мозку, а це надзвичайно важливо при недостатньому коллатеральном церебральному кровотоці. Під час одного втручання можна коригувати множинні стенотичні ураження. Черезшкірна транслюмінальна ангіопластика дозволяє уникнути ускладнень, пов`язаних з ризиком прямої операції каротидної ендартеректомії: пошкодження черепно-мозкових шкірних нервів, розвитку гематом і інших ускладнень в ділянці післяопераційної рани.
Якщо значне звуження або тромбоз локалізується в ділянці сифона або супракліноідного відділу артерії, виконують операцію перемикання кровотоку з зовнішньої сонної артерії в басейн гілок внутрішньої сонної артерії (реваскуляризаційних операції), т. Е. Екстраінт-ракраніальний мікроанастомози - by pass (ЕІКМА).
В Інституті нейрохірургії до теперішнього часу виконано більше 450 таких оперативних втручань. Причому в 45% випадків були сформовані множинні артеріальні мікроанастомози, які розширюють зону васкуляризації кіркових ділянок півкуль головного мозку, що дозволяє поліпшити післяопераційні результати на 5-10% в залежності від початкового ступеня порушення кровообігу. Для зменшення неврологічного дефіциту після ішемічного інсульту у деяких хворих було виконано ЕІКМА в поєднанні з трансплантацією ембріональної нервової тканини у вогнищі ішемії, що сприятливо впливає на метаболізм мозку завдяки замісної ефекту, а також через стимулювання синтезу цитокінінів, які передають і посилюють нейротрофічну дію трансплантата. Оперативне втручання протипоказане або є безперспективним лише там, де за даними функціональних тестів є явні ознаки недостатності судинних механізмів головного мозку.
Проблему лікування хворих з геморагічним інсультом також не можна вважати повною мірою вирішеною. Це пов`язано з тим, що до цих пір відсутній єдиний підхід в оцінці тяжкості стану хворих, градації локалізації внутрішньомозкових гематом, не вирішено питання пріоритетності різних способів видалення внутрішньомозкових гематом, оптимальних термінів виконання оперативного втручання, не розроблені ефективні способи прогнозування результатів лікування. Лікувальна тактика при нетравматичний внутрішньомозкових гематомах змінюється з появою нових діагностичних можливостей і ефективних хірургічних технологій.
Консервативне лікування при розриві внутрішньочерепної артеріальної аневризми зводиться до суворого постільного режиму, повному спокою, призначення препаратів, які підвищують згортання крові (амінокапронова кислота, вікасол, суха плазма, кальцію хлорид), знижують артеріальний тиск (папаверин, платифілін, дибазол, магнію сульфат, капотен та ін.). Щоб не погіршити ішемічні прояви, спричинені компонентами спазмом судин, артеріальний тиск необхідно знижувати з обережністю (не нижче 100 мм рт. Ст.). При спазмі мозкових судин призначають судинорозширювальні засоби (еуфілін, папаверин, но-шпу, німотоп і т. П.), Проводять блокаду синокаротидной зони і шийно-грудного (зірчастого) вузла. Для боротьби з набряком мозку в гострій стадії рекомендують дегідратаційних терапію (маніт, діхлофтіазід, лазикс, сечовину та ін.).
При геморагічному інсульті операція спрямована на видалення внутрішньомозкової гематоми і зупинку кровотечі, що виникає внаслідок атеросклеротичного зміни артерій або розриву аневризми. При вирішенні питання про необхідність хірургічного лікування важливе значення мають такі показники: ступінь порушення свідомості, вираженість дислокаційної синдрому, тип інсульту, вік хворого, термін проведення операції, співвідношення обсягу безпосередньо гематоми і загального її обсягу разом із зоною перифокальних змін (за даними АКТ, МРТ ). Між важкістю стану хворого до операції, виразністю неврологічного дефіциту, типом інсульту і результатом операції існує залежність, яка проявляється при обсягах гематоми більше 50 см3. У хворих, оперованих в стані коми, летальність в 3 рази вище, ніж у хворих, які перебувають в ясній свідомості або в стані сопору.
На основі набутого досвіду в клініці судинної нейрохірургії прийшли до висновку, що оперувати потрібно в ранні терміни після розвитку судинної катастрофи. Виконання операцій протягом перших трьох діб після інсульту дало майже в два рази більше позитивних результатів, ніж при виконанні їх на четверту добу. Разом з тим при проведенні операцій через тиждень і в більш пізні терміни ризик знову знижується.
Розташування гематом субкортікально в білій речовині мозку (Лобарная і латеральні - об`ємом 40 см3 і більше) сприятливо для хірургічного лікування. Раннє видалення гематом цієї локалізації дає позитивні результати більш ніж у 90% пацієнтів. Не завжди ефективні операції при поширених крововиливах об`ємом 80 см3 і більше в медіальні відділи півкуль мозку, а також у ствол. Післяопераційна смертність в цих випадках зростає до 40%. При медіальних крововиливах об`ємом більше 50 см3, ускладнених проривом в шлуночки, показано накладення одно- і двостороннього вентріку-лярного дренажу. Дренаж встановлюють і при наростанні гідроцефалії, незалежно від локалізації гематоми. У разі крововиливів невеликого обсягу в передніх відділах півкуль мозку, які не ведуть до зростання загальномозкових, вогнищевих і дислокаційних симптомів, в умовах спеціалізованого судинного відділення можливе проведення консервативного лікування, здійснюваного під контролем АКТ і МРТ. Застосовують сучасні дегідратаційні, протинабрякові засоби, постійно стежать за динамікою внутрішньочерепного тиску.
Досвід застосування хірургічних методів лікування внутрішньомозкових гематом має більш ніж столітню історію. Застосовувані в даний час хірургічні втручання в переважній більшості випадків являють собою певні варіанти кістково-пластичної трепанації, що забезпечує достатній огляд операційного поля. Головна тенденція розвитку нових методів і вдосконалення техніки хірургічних втручань з приводу внутрішньомозкових інсульт-гематом складається в зменшенні травматичності операцій. Сучасні операційна збільшувальна оптика і мікрохірургічних інструментарій дозволяють поліпшити результати класичних хірургічних втручань.
Альтернативний метод лікування інсульт-гематом за допомогою аспірації передбачає використання технічних пристосувань для видалення щільної частини згустку, а також введення в порожнину гематоми фибрино-літичних препаратів для більш радикального її розчинення. Розвиток стереотаксичним аспіраційних методів безпосередньо пов`язано з широким впровадженням в 70-х роках комп`ютерної томографії, яка дозволяє з високою точністю визначити локалізацію і обсяг крововиливи. Поява і прогрес малоінвазивної нейрохірургії базуються на розробці нового мікроінструментарію, впровадженні комп`ютерних технологій, стерео-таксіческой техніки в сукупності з нейро-навігацією і нейровізуалізацією. Вперше ендоскопічна техніка для видалення внутрішньомозкових інсульт-гематом була застосована в 1985 році австрійським нейрохірургом L. Auer. Операції з використанням ендоскопічної асистуючої техніки (ЕАТ), що застосовуються для лікування хворих з супратенто-ріального внутрішньомозковими гематомами, відносяться до відкритих малоінвазивним втручанням, при яких для візуалізації гематоми і для її видалення використовують набір жорстких ендоскопів та операційний мікроскоп. ЕАТ поєднує в собі переваги мікрохірургії, відеохірургіі і ендоскопічної інспекції, дозволяє виконувати малоінва-зивная високоефективні оперативні втручання стандартним мікрохірургічним інструментарієм і використовувати повний арсенал способів гемостазу (біполярну коагуляцію, кліпування судин, що кровоточать, аплікацію гемостатічес-кою губки, тимчасову тампонаду порожнини гематоми турундами з перекисом водню).

Таким чином, при своєчасній діагностиці та ранньому хірургічному лікуванні більшість хворих з аневризмами - найбільш складною ургентної патологією - виживають і повертаються до роботи. В даний час при мішечкуваті артеріальних аневризмах застосовуються два способу оперативного лікування - ендоваскулярний і мікрохірургічних транскраніальної. Кожен з них має свої суворі показання та протівопоказанія- вибір методу хірургічного втручання визначається після ангіографічної обстеження всіх судин головного мозку.
Ендоваскулярні (внутрішньосудинні) операції складаються в виключенні патологічних судинних утворень з кровообігу шляхом цілеспрямованого переміщення катетера по судинному руслу і доставки до певних його відділах спеціальних пристроїв або речовин - композицій, здатних «склеювати» судини (емболії).
Серед різних видів ендоваскулярних операцій у пацієнтів з артеріальними аневризмами найбільший ефект досягається при використанні судинних балонів-катетерів. Техніка таких операцій, розроблена Ф.А. Сербиненко (1971) і вдосконалена В.І. Щегловим (Київ, Україна), полягає у введенні в артерію тонкого поліетиленового катетера, оснащеного на дистальному кінці спеціальним балончиком, обсяг якого довільно змінюють в заданій ділянці судинного русла. Це дозволяє вимикати уражені судини і патологічні судинні освіти при реконструкції судинного русла. Ендоваскулярне вимикання артеріальних аневризм є методом вибору в тих випадках, коли ці патологічні утворення важкодоступні для прямого хірургічного втручання.
Після введення балона-катетера в порожнину аневризми в нього поміщають швидко застигає масу (силікон), а коли порожнину аневризми виявляється повністю заповнена силіконом, катетер обережно підтягують, відокремлюючи від балона, і виводять з артерії.
Відокремлювані балони-катетери нової, вдосконаленої конструкції дозволяють вимикати аневризми практично будь-який внутрішньочерепної артерії, в яку може бути введений катетер. Однак J. Debrun і співавтори (1981) вважають, що застосування такої техніки небезпечно при аневризмах передньої сполучної артерії і судин вертебробазилярного басейну.
Ендоваскулярне вимикання артеріальних аневризм головного мозку - це операція вибору. Особливо важливе значення такий метод має при мішечкуваті аневризмах важкодоступній або недоступною для транскраниального підходу локалізації. Ендоваскулярне вимикання мешотчатой аневризми показано у випадках, коли діаметр аневризми становить не менше 0,5 см, а ширина шийки дозволяє ввести в її порожнину балон.
Ендоваскулярне вимикання протипоказано при невеликих (менше 0,5 см в діаметрі) мішечкуваті аневризмах з вузькою і деформованої шийкою, а також при фузіформних аневризмах. Воно протипоказано і тоді, коли від аневризми відходять артерії, які постачають кров`ю функціонально важливі відділи мозку. У таких випадках необхідно застосовувати пряме мікрохірургічне вимикання аневризми. Ендоваскулярна операція має відносні протипоказання при вкрай важкому стані хворих (V ступінь по W. Hunt, R. Hess, 1968). Тимчасовим обмеженням або протипоказанням є виражений поширений спазм магістральних внутрішньочерепних артерій. Тому крім ендоваскулярних операцій застосовується транскраніальне мікрохірургічне втручання. У період з 1996 по 2001 рік в судинному відділенні Інституту нейрохірургії прооперовано близько 500 хворих з субарахноїдальними геморрагиями, викликаними розривом артеріальних аневризм судин головного мозку різної локалізації. Більшість з них перебували у важкому стані, яке відповідало III-IV ступеня за W. Hunt, R. Hess (1968). Ангіографічну верифікацію спазму судин спостерігали на 4-7-е добу в 81% випадків і на 11-14-е - в 100%. Оперативні втручання проводили з використанням мікрохірургічного інструментарію та оперативного мікроскопа. Близько 80% пацієнтів були прооперовані в період з 3-х по 14-у добу з моменту виникнення субарахноїдального крововиливу. Післяопераційна летальність в цій групі становила 18,9%.
У спеціалізовані судинні Неврол-нейрохірургічні відділення слід госпіталізувати всіх хворих зі спонтанними субарахноїдальними або субарахн-їдальня-паренхіматозними крововиливами, оскільки вони вимагають термінового обстеження, і в тому числі проведення ангіографії з контрастуванням всіх судинних басейнів. Одночасно вирішують питання про вибір лікувальної тактики. Якщо крововилив обумовлено розривом артеріальної аневризми, потрібно виконати оперативне втручання, спрямоване насамперед на видалення гематоми (якщо вона виявлена), вимикання аневризми. При відсутності гематоми слід якомога раніше провести вимикання аневризми з кровотоку, що досягається ендоваскулярних або мікрохірургічним транскраніальної способом.
Підхід до лікування хворих з арте-ріовенознимі мальформаціями повинен бути диференційованим. Визначення показань до оптимальної лікувальної тактики, вибір адекватного способу оперативного втручання (ендоваскулярного або мікрохірургічного) є складним завданням, що вимагає обліку багатьох чинників.
Показаннями до внутрішньочерепних операцій при артеріовенозної мальформації служать крововиливи з частими епілептичними припадками, ознаками прогресуючого осередкового ураження мозку, наростаючі психічні розлади. Найбільш сприятливими умовами для тотального видалення аневризм є відносно невеликі їх розміри і розташування в поверхневих відділах функціонально менш значущих зон мозку. Показанням до мікрохірургічних видалення артеріовенозної мальформації є перш за все їх поєднання з внутрішньомозковими гематомами, які вимагають видалення. Ефективність операції оцінюють шляхом контрольної ангіографії, при необхідності проводять ендоваскулярне втручання.
Протипоказаннями до прямого видалення артеріовенозної мальформації є їх розташування в мовних, рухових і життєво важливих зонах мозку. У таких випадках вирішують питання про застосування методів ендоваскулярної емболізації. Ендоваскулярні операції, забезпечуючи той чи інший обсяг виключення артеріовенозної мальформації, можуть бути використані як перший етап їх тотального видалення, що зменшує інтенсивність кровопостачання, ризик і травматичність, властиві радикальної операції.
При каротидного-кавернозному сполучення хірургічні методи лікування спрямовані на часткове або повне виключення патологічного з`єднання з кровообігу. На сьогоднішній день найбільш перспективною є внутрисосудистая оклюзія за допомогою балона-катетера, який вводять у внутрішню сонну артерію і переміщують в зону з`єднання. Балон заповнюють швидко застигає масою і від`єднують катетер. Таким чином сполучення вимикається з кровообігу при збереженні прохідності судини.
Отже, сучасні досягнення науки і техніки дозволяють розглянути проблему гострих порушень мозкового кровообігу на користь розширення показань до хірургічних втручань при ішемії, обумовлених оклюзійно-стенотичними ураженнями судин голови і шиї, а також диференційованого підходу до раннього хірургічного лікування хворих з нетравматическими внутрішньомозковими геморрагиями.
У зв`язку з цим нагальною потребою є створення системи кваліфікованої профілактики, діагностики та лікування порушень мозкового кровообігу на початкових стадіях їх розвитку. Для цього необхідно здійснити такі заходи:
• спільно з невропатологами і кардіологами розробити державну програму з діагностики та лікування цереброваскулярної патологіі- створити Неврол-нейрохірургічні центри ранньої діагностики і лікування хворих з порушеннями мозкового кровообігу
• розробити профілактичні заходи (медикаментозні і хірургічні), спрямовані на попередження гострих порушень мозкового кровообігу як ішемічного, так і геморагічного характеру
• підготувати кадри по диференційованого лікування та інтенсивної терапії гострих порушень мозкового кровообігу
• розробити і впровадити нові технології лікування хворих з аневризмами, оклюзійно-стенотичними ураженнями судин головного мозку і внутрішньочерепними гематомами.
У міру вивчення нейрохірургічних аспектів судинної патології головного мозку і застосування сучасних хірургічних методів значно розширюються можливості успішного лікування пацієнтів з цереброваскулярними захворюваннями. Прогрес знань в області етіопатогенезу судинних уражень головного мозку, а також розвиток нових діагностичних технологій і мікрохірургічної техніки такі стрімкі, що можна сподіватися в найближчі десятиліття на подальше успішне наукове рішення даної проблеми.