Особливості діагностики в педіатрії

Відео: 25.04 - Лекція лікаря-педіатра А.А.Скального

Що потрібно від медицини? Зовсім «небагато»: правильної діагностики та гарного лікування.

Відео: ELM327 OBD2 все про них, їх відмінності та особливості, прилади для діагностики автомобілів від Mab163.Ru

Н. АМОСОВ

Відео: Ожиріння у дітей: діагностика, причини, наслідки. Поради батькам - Союз педіатрів Росії

Успішне лікування хворої дитини можливо лише за умови з`ясування характеру захворювання. Тому найважливішою складовою частиною лікарської діяльності є діагностика, яка представляє своєрідний вид процесу пізнання. Вона включає в себе діагностичні методи і техніку дослідження, семіотику - вчення про походження і клінічної значущості окремих ознак захворювання (симптомів) або їх комплексів (синдромів), а також сам процес постановки діагнозу, заснований на аналізі та синтезі всіх даних, отриманих при обстеженні хворого .
В даний час основними діагностичними методами є збір скарг, анамнестичних даних і проведення об`єктивного дослідження, що включає безпосереднє (огляд, пальпація, перкусія та аускультація), інструментальне і лабораторне.
Застосування зазначених діагностичних методів в педіатричній практиці має ряд істотних особливостей, облік яких обов`язковий для отримання правильної інформації про виникнення, розвитку захворювання і стан дитини.
Слід погодитися з М. С. Масловим, який вказував, що «діагностика в педіатрії - справа складніша і більш важке, ніж в патології дорослих». Це обумовлено цілим рядом обставин.
Зокрема, збір скарг і анамнестичних даних, що стосуються виникнення, розвитку і перебігу захворювання, представляє досить часто істотні труднощі в силу неможливості отримання в більшості випадків безпосередньо від хворої дитини відповідної інформації. Зазвичай педіатр отримує від батьків і в їх інтерпретації зазначені відомості, тому обсяг і ступінь достовірності останніх залежить від спостережливості батьків, їх культурного рівня та характерологічних особливостей.
Збираючи анамнез, лікар-педіатр повинен встановити максимум точних даних, що не завжди представляється простою справою. Правильне збирання анамнезу вимагає від лікаря такту, спритності, терпіння, досвіду і великих знань. Тому не випадково існують різні думки щодо методики збору анамнестичних даних у батьків. Так, ряд авторів вважає, що при розмові з батьками слід надати їм можливість повністю висловитися, а потім з`ясувати з допомогою питань, що цікавлять лікаря відсутні відомості. Інші автори вказують, що найбільш прийнятним методом є тільки отримання конкретних відповідей батьків на запитання лікаря. На думку ж Е. Феєра «найбільш правдоподібні відомості можна отримати, збираючи анамнез, якщо ставити питання так, щоб на них можна було відповісти словами -« так »,« ні »або« числом ».
На наш погляд, єдиної методики отримання відомостей від батьків немає і бути не може. Вона визначається в кожному конкретному випадку особливостями опитуваного, віком дитини і досвідом лікаря.
Старанно зібраний і правильно оцінений анамнез має дуже велике значення для вирішення питань діагностики. «Хто добре розпитує, той добре ставить діагноз». (Бальіві). У ряді випадків анамнез ще до об`єктивного дослідження хворого дозволяє поставити точний діагноз або зробити правильне припущення щодо характеру наявного патологічного процесу. Неповно зібраний анамнез ускладнює діагностику і може вести до діагностичних помилок.
Вельми важливо, збираючи анамнез, з`ясувати початкові симптоми, послідовність появи інших, їх динаміку в міру лікування захворювання, встановити, що саме змусило матір звернутися до лікаря.
Детального збору анамнезу сприяє ведення опитування по системам. Чим менша дитина, тим більшу кількість систем втягується в патологічний процес. У кожному разі має велике значення виявити первинно уражений орган або систему і содружественно залучені органи і системи.
Дуже важливо проаналізувати комплекс скарг, виділити основні і другорядні. Не слід поспішати з висновком про характер захворювання, складати думку під першим враженням, бо можна опинитися в полоні свого початкового припущення і подальший опитування і об`єктивне обстеження будуть здійснюватися не виходячи за його рамки, що загрожує діагностичними помилками. Бо «у розуму, як у путівця, є своя уторована колія». (О. Бальзак).
Велике значення для правильної діагностики має з`ясування особливостей росту і розвитку дитини. Ми вважаємо, що ретельний збір відомостей про перебіг вагітності і пологів у матері, характер вигодовування та особливості розвитку слід проводити не тільки при захворюванні дітей раннього віку (як ще .Іноді надходять), але і у дітей різного віку. Адже патологічні процеси, що впливають на всі вікові періоди, можуть виникати внутрішньоутробно (вроджені вади розвитку, токсоплазмоз та ін.), В період пологів (родові травми), на першому році життя (сепсис, гемолітична хвороба новонароджених та ін.). В даний час добре відомо, що хронічні захворювання органів дихання часто мають свій початок в ранньому віці, як і ожиріння, обумовлене неправильним надмірною вигодовуванням. Стан сенсибілізації також нерідко починає формуватися в самому ранньому віці і може сприяти виникненню ряду патологічних процесів (бронхіальна астма та ін.) У старших дітей.
Вельми істотну роль для вирішення питань діагностики має з`ясування стану здоров`я батьків, можливого впливу генетично обумовлених факторів, сімейного укладу та ін.
У зв`язку з особливостями збору анамнестичних даних, особливе значення для діагностики має об`єктивне дослідження дитини, методика проведення якого істотно не відрізняється від такої у дорослих. Технічна ж сторона дослідження має ряд особливостей, обумовлених перш за все тим, що дитина, на відміну від дорослого не зацікавлений в проведенні дослідження, страшиться його і часто негативно реагує на нього. При цьому занепокоєння і плач дитини не тільки створюють технічні труднощі, але і сприяють перекручення клінічної симптоматики. Тому надзвичайно важливо проводити обстеження, коли дитина знаходиться в спокійному стані.
Якщо педіатр застає дитину сплячим, то не слід його відразу будити. Огляд під час сну дозволяє отримати точне уявлення про забарвлення шкірних покривів, слизових, характер дихання, що має дуже важливе значення для діагностики.
Дуже важливо домогтися контакту з пацієнтом, завоювати його довіру. Для цього, розмовляючи з матір`ю, не слід відразу відкрито звертати увагу на дитину, треба «триматися на чималій відстані» (Е. Феєр), давши йому можливість ознайомитися з обстановкою. Потім поступово слід знаходити контакт. Часто ми використовуємо такий прийом, як дача дитині фонендоскопа. Знайомство з ним зазвичай усуває страх перед дослідженням і останнім проходить в спокійній обстановці, що є дуже важливим для отримання точної інформації.
Перед дослідженням мати і тільки мати повинна роздягати дитину. Якщо дитина мала - бажано проводити його огляд на руках матері. Навіть якщо дитина постарше, необхідно, щоб в період безпосереднього обстеження він бачив кого-небудь зі своїх батьків. Це діє заспокійливо і зменшує реакцію на обстеження. При проведенні огляду дитини слід використовувати також жартівливе до нього звернення, вводити елемент гри. Природно, маніпуляції, що супроводжуються неприємними відчуттями (огляд порожнини рота, зіву) слід залишати на самий кінець.
При будь-якому захворюванні дитина повинна бути оглянутий уважно і повністю. Це сприяє правильній діагностиці і дозволяє позбавити від помилок. Нехтування цим правилом часто служить причиною діагностичних утруднень.
Об`єктивне безпосереднє дослідження дитини слід також проводити по системам, обов`язково використовуючи всі його прийоми (огляд, обмацування, вистукування і вислуховування) при достатньому та правильному освітленні. При цьому важливо стежити за реакцією дитини на той чи інший прийом. Діти дуже схильні до навіювань, тому ні в якому разі не можна ставити їм питання в суггестивной формі. У ряді випадків страх перед госпіталізацією змушує дитину приховувати свої больові відчуття. З`ясувати справжній стан в цих випадках допомагає облік мимовільної реакції, що спостерігається у досліджуваного (наприклад, м`язової напруги в результаті больового відчуття, викликаного пальпацией епігастральній ділянці, зони жовчного міхура і т. П.).
Безпосереднє дослідження необхідно проводити ретельно, використовуючи всі його методи. Ігнорування одного з них може бути джерелом діагностичних помилок, що, на жаль, ще зустрічається на практиці. «На одну помилку внаслідок незнання доводиться 10 помилок внаслідок недогляду і біда більшості лікарів полягає не у тому, що вони недостатньо знають, а в тому, що вони недостатньо бачать» (С. А. Гиляревский).
Меншу увагу безпосередньому дослідженню в певній мірі обумовлено бурхливим розвитком інструментальних і лабораторних методів. Ще в 1924 році Є. Феєр писав: «Великі успіхи медицини за останні роки значно скоротили необхідність дослідження пальцем, оком і вухом лікаря. Багато заздалегідь нехтують цими органами для діагнозу ».
Технизация медицини, безсумнівно є прогресивним явищем, іноді породжує небезпечну тенденцію відходу лікарів від клініки. Як справедливо вказував І. А. Кассирский: «Відхід у бік спеціального техніцизму, небажання поряд з технічною досконалістю відточувати свою лікарське мислення, розвивати в собі широкий клініцізм призводять до фрагментації і деформації лікарського бачення, до обмеження лікарських горизонтів».
У вирішенні питань діагностики провідну роль відіграє клінічне спостереження і обстеження. Що ж стосується інструментальних і лабораторних методів, то вони є допоміжними. «... Зубці електрокардіограми можуть лише допомогти в роботі центрального апарату лікаря - його мозку, а не замінити його лікарського синтезу» (І. А. Кассирский).

Визначення комплексу додаткових методів дослідження (інструментальних і лабораторних) має завжди випливати з результатів безпосереднього дослідження дитини та клінічного спостереження, а не навпаки. «Нескінченна кількість прикладів того, як лікар« забивається »про той чи інший лабораторний аналіз і негайно кидає знайдений ним до цього правильний шлях». (І. В. Давидовський).
В результаті збору анамнезу та об`єктивного дослідження лікар виявляє ознаки або симптоми захворювання, що є важливими опорними пунктами на шляху побудови діагнозу. Однак виявлення симптомів є тільки початковим етапом процесу пізнання захворювання. Виявлені симптоми повинні піддаватися осмисленню, що можливо тільки при знанні їх генезу та клінічної значущості. Недолік такої інформації збіднює діагностичні можливості лікаря і утрудняє розпізнавання захворювань.
Аналіз і оцінка виявленої клінічної симптоматики проводиться в різних напрямках. Так, до теперішнього часу прийнято розділяти отримані ознаки на дві групи - суб`єктивні і об`єктивні симптоми. Перші являють собою прояв захворювання, про які лікар дізнається з бесіди з батьками або хворим дитиною-другі - клінічні дані, отримані за допомогою об`єктивних методів дослідження.
Ми, як і інші автори (А. Я. Губергриц, С. А. Гиляревский, К. Е. Кедров) вважаємо, що вказане поділ є в значній мірі умовним, так як суб`єктивні симптоми в своїй більшості є відображенням об`єктивних процесів, що відбуваються в органах і системах хворого. З іншого боку, ознаки, виявлені за допомогою безпосереднього дослідження хворого, інструментальних та лабораторних методів несуть в собі елементи суб`єктивізму в силу їх виявлення та інтерпретації обстежуваних.
На думку С. А. Гиляревський і Е. Е. Тарасова, при інструментальному дослідженні можливість суб`єктивізму збільшується, так як «дані інструментальних досліджень інтерпретуються багатьма вузькими спеціалістами, які безпосередньо не вивчали хворого, чи не бачать за окремим загального, за приватним всього цілісного організму, або , образно кажучи, не бачать за деревами лісу ».
Виявлені симптоми по своїй суті можуть бути патологічними або компенсаторними. Оцінка виявлених ознак в цьому напрямку є дуже важливою, так як сприяє побудові саногенетіческой терапії.
Патологічні симптоми відображають порушення в організмі, викликані болючим процесом. До числа їх можна віднести кровотеча, жовтяницю, біль і багато інших. Компенсаторні симптоми відображають стан захисних сил організму, спрямованих на боротьбу з патологічним процесом. Прикладом їх може бути тахікардія, блювота, підвищення температури, гіпертрофія тих чи інших відділів серця при вроджених і набутих вадах серця у дітей та ін.
При проведенні терапії педіатр повинен сприяти ліквідації патологічних симптомів і підтримувати захисні сили організму.
Поряд з цим лікар повинен пам`ятати, що компенсаторні симптоми можуть трансформуватися в патологічні і погіршити стан хворого. Так, тахікардія, виникнувши як компенсаторна реакція у зв`язку зі слабкістю міокарда, при досягненні значній мірі, в свою чергу, призводить до ще більшого зниження скоротливої здатності серця в силу порушення в серцевому м`язі процесів ресинтезу макроергічних сполук. Таким чином, в даному випадку кількісні зміни призвели до нового якісного стану. І цей перехід повинен своєчасно вловлювати лікарем, так як є сигналом для корекції терапевтичних заходів.
На нашу думку, в процесі ведення дитини слід виділяти в кожному окремому випадку так звані симптоми саногенеза, тобто ознаки, що вказують на настання процесу одужання. Їх констатація представляється також вельми, важливою, оскільки дозволяє чіткіше характеризувати стан дитини і вносити корективи в терапію. До симптомів саногенеза відносяться поліпшення загального стану, підвищення активності, апетиту, поява інтересу до навколишнього, блиску очей у дитини і багато інших. Ігнорування зазначених ознак може сприяти полипрагмазии, необгрунтовано тривалого застосування різних лікарських засобів, що, в свою чергу, негативно позначається на стані дитини.
Вельми важливо виділяти в комплексі симптомів неспецифічні, що відображають зміну звичайного стану хворих і спостерігаються при багатьох захворюваннях (зниження апетиту, підвищення температури, поява підвищеної стомлюваності і ін.) І специфічні, які є патогномонічними для даного захворювання або відображають ураження певного органа або системи організму. Безсумнівно, особливе діагностичне значення має виділення специфічних симптомів. До вказаної групи належать абсолютні симптоми (А. А. Кисіль, М. С. Маслов), властиві строго одного певного захворювання. Зазначених симптомів мало, але вони надзвичайно важливі (також як і знання їх), так як їх виявлення дозволяє негайно встановити характер патологічного процесу. До абсолютних симптомів відносяться плями Бельського-Філатова-Коплика (при кору), сістоліко-діастолічний так званий машинний шум в другому міжребер`ї зліва у грудини (при відкритому артеріальному протоці) і деякі інші.
М. С. Маслов, вказуючи на нечисленність ізольованих абсолютних симптомів, звертає увагу на важливість виявлення для точної діагностики специфічного синдрому, що представляє собою комплекс вирішальних симптомів. У своїй монографії «Діагноз і прогноз дитячих захворювань» він приводить специфічні синдроми для 67 клінічних форм, які спостерігаються у дітей.
Безсумнівно, клінічно важливим є поділ симптомів на ранні та пізні. На нашу думку, більш переважно їх називати початковими і наступними. У зв`язку з спостерігаються в останні десятиліття змінами клінічної симптоматики захворювання нерідко протікають в стертій формі і тільки виникнення наступних симптомів допомагає в констатації того чи іншого патологічного процесу. Так, поява у дитини недостатності мітрального клапана навіть при відсутності в анамнезі характерною для ревматичного процесу клінічної симптоматики дозволяє діагностувати латентний перебіг ревматизму. Констатація пластинчастого лущення в області кистей і стоп у дитини, що надійшов в клініку з приводу гострого дифузного нефриту, дозволяє прийти до безпомилкового висновку про перенесення дитиною скарлатини. Можна привести багато подібних прикладів.
Вищевикладене свідчить про виняткову важливість знання всієї клінічної симптоматики, яка може спостерігатися в динаміці захворювання.
Виявлені симптоми також повинні оцінюватися педіатром і в прогностичному відношенні. Поряд із зазначеними вище симптомами саногенеза можуть спостерігатися несприятливі і загрозливі, що свідчать про настання погіршення в перебігу захворювання і навіть про настання його термінальної фази (шум тертя перикарда при уремії, поява брадикардії при туберкульозному менінгіті та ін.).
Таким чином, всебічна оцінка симптомів дозволяє судити не тільки про характер, але і про особливості перебігу патологічного процесу.
У клінічній картині будь-якого захворювання, що спостерігається у дитини, може бути виділено одне або кілька поєднань генетично пов`язаних між собою симптомів або так звані синдроми.
Синдроми, як і симптоми, можуть бути неспецифічними і специфічними. Перші спостерігаються при різних захворюваннях, другі - властиві певній клінічній формі.
У тому випадку, коли синдром становить основу клінічної картини, патологічний процес визначають не як захворювання, а як синдром.
Безсумнівно, дуже важливо для вирішення питань діагностики знання специфічних синдромів.
Значне число синдромів, які спостерігаються у дітей, генетично обумовлене або є наслідком порушення процесу ембріогенезу, викликаного інфекцією або впливом інших несприятливих факторів (кисневе голодування, хімічні речовини, яка проникає радіація і ін.).
В ході перебігу у дітей захворювань поряд з властивими їм синдромами можуть виникати синдроми, що характеризують новий якісний стан організму і в ряді випадків вимагають невідкладної, так званої посіндромную терапії (при пневмоніях у дітей першого року життя, захворюваннях нирок, ревматизмі та інших патологічних процесах).
Таким чином, знання специфічних синдромів є вельми важливим для вирішення питань діагностики, а, отже, і лікування.
Заключним етапом діагностики є формулювання клінічного діагнозу, яка повинна проводитися на підставі аналізу та синтезу всіх отриманих даних. Необхідно відзначити, що процес обмірковування діагнозу пронизує всі етапи клінічного обстеження хворого. В процесі збору анамнезу і проведення об`єктивного дослідження лікар оцінює і зіставляє отримані дані, використовуючи основні закони логіки (тотожності, протиріччя, виключення третього, достатньої підстави і аналогії), проводить диференціальну діагностику і приходить до висновку.
При побудові діагнозу слід виділяти три складові частини:
а) Основне захворювання.
б) Стани, що ускладнюють перебіг основного захворювання і мають з ним патогенетичну зв`язок.
в) Супутні захворювання, які не мають генетичного зв`язку з основним захворюванням.
Природно, слід пам`ятати, що супутні захворювання, не маючи прямого зв`язку з основним патологічним процесом, нерідко створюють фон, що сприяє його появі. Так, рахіт, ексудативний діатез, порушення трофіки, не будучи факторами, безпосередньо викликають запалення легенів, в той же час створюють передумови для його виникнення.
Діагноз не повинен бути спрощеним, слід вказувати форму, фазу або стадію патологічного процесу, його локалізацію і т. П. Перевірка правильності поставленого діагнозу здійснюється на всьому протязі лікарського спостереження. У разі потреби до нього вносяться корективи. Максимально детальна оцінка стану хворої дитини надзвичайно важлива для побудови раціональної терапії, а також для вирішення питань прогнозу.