Йодіндуцірованного тиреотоксикоз - фібриляція передсердь і тиреотоксикоз

5. йодіндуцірованного ТИРЕОТОКСИКОЗ

Йод може індукувати тиреотоксикоз при раптовому надмірному його надходженні в організм у пацієнтів з ФА, що розвилася на вихідному УКЗ / МУКЗ (переважно у літніх осіб, які проживають в регіонах з недостатнім споживанням йоду), а також - у еутиреоїдних пацієнтів з раніше лікованим або прихованим ДТЗ і у пацієнтів з йододефіцитних ДНЗ. Крім того, йодіндуцірованного тиреотоксикоз може бути наслідком деструктивного тиреоїдиту, що розвинувся в результаті цитотоксичної ефекту високих доз йоду [109].

5.1 Тиреотоксикоз при використанні фізіологічних доз йоду [3, 61, 71,134]

Йод відноситься до життєво важливих мікроелементів, добова потреба в якому становить близько 150 мкг. За все життя людина споживає близько 3-5 грамів йоду. Повністю безпечної є добова доза йоду до 1000 мкг (1 мг). Більш високі дози називаються фармакологічними. Як правило, фармакологічні дози йоду людина може отримати тільки з лікарськими препаратами (дезінфікуючі засоби, відхаркувальні препарати, рентген- контрастні речовини, аміодарон).
За даними ендокринологічного наукового центру РАМН на 1995-1999 рік фактичне середнє споживання йоду мешканцем РФ становило 40-80 мкг в день, що в 2-3 рази менше рекомендованої норми. Ступінь вираженості йодного дефіциту визначається поширеністю ДНЗ в популяції: менше 5% - дефіцит йоду отсутствует- від 5 до 20% - легка ступінь-20-30% - середня і більше 30% - важкий ступінь дефіциту йоду. У дорослих осіб зоб діагностується, якщо об`єм залози при УЗД-дослідженні перевищує 18 мл (см3) у жінок, і 25 мл (см3) - у чоловіків. При цьому обсяг ЩЗ визначається еліпсоїдним методом вимірювання і дорівнює сумі обсягів часткою ЩЗ, розрахованих за формулою: V частки (мл, см3) = 0,479 х довжина х ширина х товщина (см), без урахування обсягу перешийка.
В даний час в усьому світі прийнята класифікація зоба ВООЗ 2001 [134]: ступінь 0 - зобу немає (обсяг кожної частки не перевищує обсягу дистальної фаланги великого пальця обстежуваного) - I ступінь - зоб пальпується, але не видно при нормальному положенні шиї (відсутній видиме збільшення ЩЗ, сюди ж відносяться вузлові утворення, які не призводять до збільшення самої ЩЗ) - II ступінь - зоб чітко видно при нормальному положенні шиї.
Як зазначалося вище, дефіцит йоду призводить до формування ДНЗ та його подальшої трансформації в ФА через стадію МУКЗ. Загальне йодування солі, використання в їжу морської солі і морепродуктів або прийом фізіологічних доз йоду у вигляді лікарських препаратів є основними методами профілактики йододефіцитних станів. У 1 грамі йодованої солі міститься близько 40 мкг йоду. Середнє добове споживання солі становить 5-10 грам. Отже, надходження йоду з сіллю (з урахуванням близько 50% втрати при зберіганні і кулінарній обробці) становить 100-200 мкг на добу, що і є фізіологічною нормою. Основними об`єктами йодопрофилактики є діти, підлітки, вагітні та жінки фертильного віку.
У той же час, якщо в ЩЗ утворюється критичний обсяг автономно функціонуючої тканини, навіть відносно невелике збільшення споживання йоду може бути небезпечно в плані декомпенсації ФА і розвитку тиреотоксикозу. У популяційних дослідженнях показано, що в перші 3-5 років після впровадження загального йодування солі відбувається підвищення захворюваності на тиреотоксикоз (переважно за рахунок осіб старше 40 років, що мають МУКЗ), яке в наступні 5-10 років змінюється її значним зниженням, а також - зниженням поширеності в популяції всіх форм зоба, в тому числі і токсичного. З огляду на цей можливий несприятливий ефект, як в Європі (за винятком Німеччини), так і в Північній Америці, пацієнтам з анамнезом УКЗ / МУКЗ проведення йодопрофилактики не рекомендується [43, 44]. Разом з тим, на думку K.Joseph [77], невелика кількість йоду (100 мкг в день) при наявності мінімальної ФА ЩЗ, швидше за все, шкоди не принесе. У РФ йодопрофилактики пацієнтам з еутиреоїдним УКЗ / МУКЗ також не рекомендується, а рівень ТТГ lt; 2 мед / л є у них показанням до проведення сцинтиграфії ЩЗ для виключення ФА.

5.2 Тиреотоксикоз при використанні рентгенконтрастних препаратів

Все рентгенконтрастні речовини містять йод у фармакологічній дозі: в 1 мл 60% розчину урографіну міститься 292 мг йоду, в 1 мл омніпак - 350 мг йоду. Зазвичай на 1 процедуру використовується від 5 до 80 мл контрасту, при цьому кількість введеного йоду перевищує рекомендовану середньодобову дозу в кілька тисяч разів. Контрастні речовини практично не зв`язується з білками плазми і протягом 24 годин повністю виводяться з організму. З огляду на, що ЩЗ швидко накопичує йод, у пацієнтів з анамнезом ДТЗ, токсичної аденомою і МУКЗ при проведенні коронарографії, ангіографії, комп`ютерної томографії з контрастним посиленням і інших рентгенконтрастних досліджень існує ймовірність декомпенсації ФА з розвитком тиреотоксикозу. З метою профілактики йодіндуцірованного тиреотоксикозу їм рекомендується протягом 8-10 днів перед проведенням дослідження призначити тиамазол 10-20 мг / добу (з інструкції до препарату «тирозол»). Комп`ютерна томографія з приводу ДНЗ або неуточнених утворень шиї повинна проводитися без використання контрасту [125].

5.3 Тиреотоксикоз при використанні харчових продуктів

У регіонах достатнього споживання йоду його надмірне вживання з їжею може стати тригером ДТЗ (типова американська дієта містить 300- 700 мкг / добу йоду, fast-food дієта - до 1000 мкг / добу йоду). Фармакологічні дози йоду можна отримати при використанні в їжу трав`яних і вітамінних зборів, морських водоростей, препаратів від ожиріння і целюліту [125], або при вживанні м`яса, що містить щитовидні залози тварин [70].

5.4 Тиреотоксикоз при використанні аміодарону

Проблемі порушення функції ЩЗ на тлі прийому аміодарону приділяється багато уваги як зарубіжними [33, 41, 42, 45, 47, 83, 86, 93, 107, 110], так і вітчизняними авторами [10, 11, 22]. Молекула аміодарону структурно схожа на молекулу Т4, але містить не 4, а 2 атома йоду (рис. 1). В 1 таблетці аміодарону (200 мг) міститься 75 мг йоду, 10% якого (6-9 мг) щодня виділяється в кровотік, що перевищує його оптимальну добову потребу більш ніж в 50 разів. Постійний прийом аміодарону супроводжується 40-кратним підвищенням концентрації йоду в плазмі і сечі. Йод, що міститься в аміодарон, здатний міцно зв`язуватися з тканинами через високу ліпофільності препарату і тривалого періоду його напіввиведення (до 4 місяців). Аміодарон чинить комплексну дію на фізіологію ЩЗ у всіх пацієнтів, які приймають цей препарат. Його постійний прийом супроводжується стійкими змінами результатів стандартних тиреоїдних функціональних лабораторних тестів. Хоча більшість пацієнтів, що приймають аміодарон, залишаються клінічно еутиреоїдного, у 2-24% (переважно у 14-18%) розвивається амодарон-індукований гіпо- або гіпертиреоз [22].

5.4.1. У кого частіше порушується функція щитовидної залози?

Тиреотоксикоз на тлі прийому аміодарону часто спостерігається в районах з недостатнім надходженням йоду, в той час як гіпотиреоз найбільш поширений в йод-забезпечених регіонах. Наприклад, серед американців, які проживають в регіонах з достатнім вмістом йоду, поширеність аміодарон- індукованого тиреотоксикозу (Аміт) становить всього 2%, в той час як в йододефіцитних областях Італії - 10% [85], в Іспанії - 6-12% [103 ], в Голландії - 12% [126]. За даними російських дослідників у осіб старшої вікової групи (середній вік 60 років), які проживають в районах легкого і помірного йододефіциту, тиреотоксикоз (переважно - маніфестний) на тлі прийому аміодарону реєструється у 17% осіб, гіпотиреоз (переважно - субклиническим - у 19,5 % [22].
Якщо Аміт в 3 рази частіше виявляється у чоловіків, ніж у жінок, то аміодарон-індукований гіпотиреоз (Аміго) частіше зустрічається у жінок і у літніх осіб, що пояснюється більшою поширеністю у жінок і літніх аутоімунних тиреоїдних хвороб. У пацієнтів з вихідною патологією ЩЗ (УКЗ / МУКЗ, АІТ, ДНЗ) загальна частота розвитку Аміт і Аміго становить 49% проти 25% у осіб з початково нормальної ЩЗ [22].

Мал. 1. Структура аміодарону і тиреоїдних гормонів [93].
За даними S.A.Thome et al. [121] використання аміодарону (середня доза 200 мг / добу, середня тривалість лікування - 3 роки) у дорослих пацієнтів з вродженими вадами серця супроводжувалося розвитком тиреотоксикозу у 21% і гіпотиреозу - у 15%, при цьому функція ЩЗ частіше порушувалася у жінок, а також у пацієнтів з пороками «синього» типу. Тиреотоксикоз може розвинутися незалежно від використовуваної дози аміодарону (як добового, так і кумулятивної).

5.4.2 Які терміни розвитку гіпо- і гіпертиреозу?

Порушення функції ЩЗ може розвинутися як через кілька тижнів, так і через 4 роки після початку систематичного прийому аміодарону. За даними С. Є. Сердюк і співавт. [12] Аміго розвивався вже після перших 3 місяців прийому аміодарону і через рік реєструвався у 19,2% пацієнтів. Перший випадок тиреотоксикозу було виявлено після 6 місяців прийому аміодарону, а до кінця року спостереження частота його розвитку становила 5,8%. З огляду на, що підвищений вміст йоду зберігається до 9 місяців після припинення прийому аміодарону, розвиток гіпо- або гіпертиреозу можливо через кілька місяців і навіть через 1 рік після його відміни.

5.4.3 Яка динаміка ТТГ, св.Т4 і св.Т3 на прийому аміодарону у початково еутиреоїдних осіб?

Таблиця 1. Ефекти аміодарону на функцію щитовидної залози у початково еутиреоїдних пацієнтів [93]

При діагностиці Аміт і Аміго слід враховувати, що прийом аміодарону у початково еутиреоїдних осіб супроводжується рядом закономірних змін рівнів гормонів (табл. 1). Так як аміодарон не впливає на плазмову концентрацію тірео- глобуліну, динаміка рівнів св.Т4 і св.Т3 відбувається аналогічно змінам концентрації загальних Т4 і Т3. Початковий ефект аміодарону на функцію ЩЗ полягає в наступному: в перші 2 тижні через збільшення кількості йоду в організмі відбувається зниження його захоплення ЩЗ, що призводить до тимчасового зниження секреції і вивільнення в кровотік тиреоїдних гормонів і, відповідно, до минущого підвищенню рівня ТТГ. Ці зміни називаються ефектом Вольфа-Чайкова і є захисним механізмом проти розвитку індукованого надлишком йоду тиреотоксикозу. Потім розвивається «ускользание» від цього ефекту з відновленням нормальної або навіть підвищеною продукції Т4, концентрація якого в крові починає зростати вже в перші дні, а через 2 місяці прийому препарату може збільшитися до 40% від вихідного рівня і потім залишатися помірно підвищеній весь час лікування .
Підвищення рівня Т4 відбувається також за рахунок пригнічення аміодароном конверсії Т4 в Т3 в периферичних тканинах (особливо - в печінці). Чим більше добова доза аміодарону, тим більш виражено підвищення рівня Т4. При добовій дозі аміодарону 200 мг / добу рівень Т4 зазвичай знаходиться на верхній межі діапазону нормальних значень. Концентрація Т3 при лікуванні аміодароном знижується аж до нижньої межі норми або навіть незначно нижче її, спочатку - за рахунок ефекту Вольфа-Чайкова, але переважно - за рахунок того, що відбувається під дією аміодарону придушення конверсії Т4 в Т3 на периферії. Інгібування аміодароном периферичної конверсії Т4 в ТЗ призводить до збільшення концентрації біологічно неактивного реверсивного Т3 (гТ3).
Підвищення рівня Т4, св.Т4, гТ3 при нормальному або субнормального рівні Т3 і св.Т3 називається доброякісної формою еутіреоїдной гіпертіроксінеміі і розвивається у 1/3 пацієнтів, які приймають аміодарон. За даними російських дослідників, у осіб старшої вікової групи (середній вік 60 років), які проживають в районах легкого і помірного йододефіциту, еутиреоїдний гіпертіроксінемія виявляється приблизно у 15% пацієнтів [22]. Її розвиток не призводить до втрати аміодароном його антиаритмічної дії і рецидивів попередніх аритмій [11].
За даними С. Є. Сердюк і співавт. [12], виявлена у 11,5% пацієнтів еутиреоїдний тіроксінемія реєструвалася тільки в перші 3-6 місяців від моменту призначення аміодарону, а до кінця 1 року спостереження у цих пацієнтів не було відхилень в гормональному статусі. В даний час еутиреоїдних гіпертіроксінемія розглядається як лабораторний феномен і не вимагає медикаментозної корекції, а діагноз тиреотоксикозу на тлі прийому аміодарону не може базуватися на одному тільки підвищенні рівня Т4.
Рівень ТТГ на тлі лікування аміодароном в перші дні підвищується, рідко досягаючи рівня вище 20 мМО / л, а в наступні 1-3 місяці поступово знижується до вихідних значень або навіть трохи нижче вихідного рівня. Підвищення ТТГ відбувається не тільки через ефекту Вольфа-Чайкова, але і внаслідок придушення аміодароном конверсії Т4 в ТЗ безпосередньо в гіпофізі, що приводить до зниження в ньому концентрації ТЗ, у відповідь на що і підвищується ТТГ. Крім того, аміодарон і його метаболіт дезетиламіодарон через структурної схожості з тиреоїдними гормонами, конкурентно зв`язуються з їх рецепторами в клітинах-мішенях, обумовлюючи розвиток «місцевого» гіпотиреозу, що також веде до підвищення рівня ТТГ. Рівень ТТГ знижується через кілька тижнів після того, як зростаючої концентрації Т4 стає досить для подолання часткової блокади продукції Т3. Таким чином, діагностика гіпо- або гіпертиреозу на тлі прийому аміодарону не може ґрунтуватися лише на відхиленні рівня ТТГ від норми. Тривалий прийом аміодарону (більше 3 місяців) у клінічно еутиреоїдних пацієнтів зазвичай асоціюється з високонормальним або підвищеним Т4 і св.Т4, нізконормальним Т3 і св.Т3, нізконормальним ТТГ і підвищеним гТ3.

5.4.3 Як повинні спостерігатися пацієнти, що приймають аміодарон?

Функція ЩЗ у пацієнтів, що приймають аміодарон, повинна оцінюватися кожні 3-6 місяців протягом першого року його прийому, а потім при стабільному стані - 1-2 рази на рік. На рис. 2 представлена схема спостереження за пацієнтами, які приймали аміодарон. Перед призначенням аміодарону пацієнтам рекомендується провести УЗД ЩЗ і досліджувати рівень ТТГ, св.Т4, АТ-ТПО для виключення вихідних функціональних порушень ЩЗ і оцінки ризику їх розвитку на тлі його прийому. В реальній клінічній практиці лабораторну діагностику функції ЩЗ до початку прийому аміодарону часто провести не вдається. А якщо врахувати, що прийом аміодарону асоціюється з коливаннями рівня ТТГ від підвищеного до зниженого, а клінічні прояви Аміго і Аміт можуть бути мінімальними, при подальшому моніторин- рірованіі функції щитовидної залози в перші місяці його прийому у клінічно нестабільних пацієнтів для виключення тиреотоксикозу слід відразу контролювати всі 3 гормону (ТТГ, св.Т4, св.Т3), а для виключення гіпотиреозу - ТТГ і св.Т4. В подальшому у клінічно стабільних пацієнтів досить контролювати тільки рівень ТТГ, а додаткове дослідження рівня св.Т4 і св.Т3 проводити тільки при відхиленні ТТГ від норми.

5.4.4 Як діагностується і лікується гіпотиреоз?

Діагноз Аміго встановлюється при зниженні св.Т4 і поступове підвищення ТТГ (зазвичай - більше 20 мед / л). При цьому зниження св.Т3 не може розглядатися як маркер гіпотиреозу, так як є закономірним лабораторним феноменом у еутиреоїдних осіб, які беруть аміодарон. Клінічні прояви Аміго можуть бути мінімальними або навіть сходити нанівець. Можлива спонтанна ремісія гіпотиреозу, особливо у осіб без аутоімунних захворювань ЩЗ. У пацієнтів з відсутністю вихідної патології щитовидної залози припинення прийому аміодарону призводить до відновлення еутиреозу в наступні 2-4 місяці і, якщо цього не відбувається, проводиться замісна терапія L-T4. Якщо підвищення ТТГ поєднується з підвищеним рівнем АТ-ТПО, доцільно відразу починати лікування L-T4. Якщо аміодарон не може бути скасований, то лікування Аміго проводиться на тлі продовження його прийому з додаванням L-T4 з мінімальної дози 12,5-25 мкг / добу і щомісячним її збільшенням. Мета терапії L-T4 - зменшення симптомів гіпотиреозу і утримання рівня ТТГ ближче до верхньої межі норми.
Підвищення рівня ТТГ, що зберігається після 3 місяців терапії аміодароном, передбачає розвиток субклінічного Аміго. Слід пам`ятати, що тривалий прийом аміодарону характеризується підвищеним або високонормальним рівнем св.Т4, тому рівень св.Т4 в середньому діапазоні нормальних значень при підвищеному ТТГ може свідчити
про субклиническом Аміго. Показанням до призначення терапії L-T4 у пацієнтів з ССЗ при субклінічному Аміго є рівень ТТГ gt; 10 мед / л (за даними зарубіжних авторів [93] - вище 20 мМО / л) або наявність дисліпідемії, або підвищення титру АТ-ТПО, або наявність клінічних ознак гіпотиреозу. При відсутності цих симптомів рекомендується повторити дослідження ТТГ через 6 тижнів, а потім - кожні 3 місяці для виключення розвитку манифестного гіпотиреозу.

5.4.5 Як діагностується тиреотоксикоз?

Маркером Аміт, в тому числі і у пацієнтів з синдромом еутіреоїдной слабкості [32], є підвищення рівня св.Т3 в поєднанні зі зниженим ТТГ. Зниження рівня ТТГ у поєднанні з високонормальним або помірно підвищеним св.Т4 і нізконормальним або низьким св.ТЗ можливо при розвитку субклінічного Аміт, який необхідно диференціювати з синдромом еутіреоїдной патології, для чого клінічно еутиреоїдного пацієнтам рекомендується повторити дослідження гормонів через 6 тижнів і, якщо пацієнт стабільний, а ТТГ зберігається низьким, субклінічний Аміт можна вважати підтвердженим.
На відміну від Аміго, клінічні прояви якого зазвичай не виражені, розвиток Аміт може мати драматичні наслідки. Починається тиреотоксикоз часто раптово. Однак, іноді діагностика Аміт може бути утруднена через невиразності клінічних проявів тиреотоксикозу внаслідок антиадренергічних властивостей самого аміодарону, а також - внаслідок розвитку відносного тканинного гіпотиреозу, зумовленого пригніченням аміодароном процесу конверсії Т4 в Т3 (а саме дію Т3 і проявляється клінічними симптомами тиреотоксикозу). У пацієнтів, які тривалий час приймають аміодарон, свідчити про розвиток Аміт може поява або відновлення надже- лудочковой аритмій, а також - поява симптомів кардіальної декомпенсації (синусова тахікардія, шлуночкова тахікардія, стенокардія, серцева недостатність). У той же час, замість кардіальних симптомів, у пацієнтів можуть бути присутніми такі прояви тиреотоксикозу, як втрата ваги, тремор, м`язова слабкість, субфебрилітет, тривога або збільшення ЩЗ.

Мал. 2. Моніторування тиреоїдної функції у пацієнтів, що приймають аміодарон (модифікація Ньюман1998).

Виділяють 2 типу Аміт. Аміт 1 типу розвивається при наявності тиреоїдної патології, він частіше реєструється в регіонах з дефіцитом йоду. У цих хворих відбувається неконтрольований надлишковий синтез тиреоїдних гормонів автономно функціонуючими ділянками тиреоїдної тканини у відповідь на надлишок надійшов з аміодароном йоду (феномен «йодбазедов»). Аміт 1 типу зазвичай розвивається через кілька місяців / років від початку лікування, або вже після припинення прийому аміодарону. Аміт 2 типу характерний для осіб без попередньої патології щитовидної залози і є результатом деструктивного тиреоїдиту, що розвивається внаслідок безпосереднього цитотоксичного ефекту самого аміодарону на тиреоцитах, в результаті чого в кровотік вивільняється надлишкова кількість гормонів щитовидної залози. Аміт 2 типу може розвинутися в будь-який час від початку лікування аміодароном, часто характеризуючись швидким (протягом декількох днів) появою і наростанням симптомів тиреотоксикозу. Можливі змішані варіанти перебігу Аміт. Критерії диференціальної діагностики між типами Аміт представлені в табл. 2. Наявність попередніх хвороб ЩЗ, таких як еутиреоїдний УКЗ / МУКЗ, хвороба Грейвса (клінічно - збільшення ЩЗ, екзофтальм- по УЗД - збільшення обсягу ЩЗ, гіпоехогенне, вузли) свідчить на користь Аміт 1 типу.
Кольорове доплерівське картування ЩЗ вважається найкращим методом для швидкої і ранньої діагностики типу Аміт. Інтенсивність кровотоку ділиться на 4 варіанти: 0 - відсутність кровопостачання, що свідчить про деструкцію ЩЖ- 1 - нерівномірність і неоднорідність паренхиматозного кровотока- 2 - дифузне, гомогенний розподіл посиленого кровотоку, характерне для ДТЗ- 3 - значно збільшений кровотік і дифузне гомогенне його розподіл. Варіант 0 асоціюється з 2 типом Аміт, інші - з 1 типом. Підвищений титр АТ-ТПО свідчить на користь 1 типу (ймовірне латентний перебіг ДТЗ), проте відсутність АТ-ТПО не виключає наявності Аміт 1 типу, так як при МУТЗ і у 30% пацієнтів з типовим ДТЗ тиреоїдні АТ можуть не визначатися.
На тлі надмірного вмісту йоду в організмі, обумовленого прийомом аміодарону, поглинання I¹³¹ ЩЗ знижується або припиняється навіть при відсутності деструктивного тиреоїдиту ( «блокована ЩЗ»), що представляє труднощі для діагностики тиреотоксикозу як 1, так і 2 типу. Проте, при наявності клінічних симптомів тіретоксікоз зниження захоплення РФП lt; 1% вважається ознакою Аміт 2 типу, а його поглинання gt; 3% або виявлення зон активного накопичення - ознакою Аміт 1 типу. Нормальні значення I¹³¹-поглинання ЩЗ через 24 години від введення РФП складають 10-45% [106]. Підвищення рівня інтерлейкіну-6 (дворазове перевищення верхньої межі норми) вважається маркером деструкції ЩЗ і характерно для Аміт 2 типу, проте його підвищення часто супроводжує і інших захворювань (підгострий тиреоїдит, ДТЗ, нетіреоідних хвороби, ХСН), що обмежує його діагностичну значимість для розпізнавання типів Аміт.

5.4.6 Чи треба припиняти прийом аміодарону у випадку розвитку тіретоксікоз?

Рандомізовані клінічні дослідження (РСІ), оцінюють ефект припинення терапії аміодароном у пацієнтів з Аміт, не проводилися. Результати окремих робіт демонструють відсутність відмінностей між групами припинення і продовження прийому аміодарону як в загальній дозі тіамазолу, що відновлює еутіероз, так і в темпах відновлення лабораторних аналізів і одужання від Аміт [96]. З огляду на тривалий період напіввиведення аміодарону, слід мати на увазі, що симптоми тіретоксікоз при його скасування будуть зберігатися ще кілька місяців. Більш того, при скасуванні аміодарону можливе погіршення симптомів тиреотоксикозу внаслідок припинення його антиадренергічних і викликають тканинної гіпотиреоз впливів. У зв`язку з цим, у випадках, коли прийом аміодарону вважається життєво необхідним і немає іншої альтернативи, його прийом може бути продовжений на весь час лікування тиреотоксикозу.
Якщо вирішено відновити прийом аміодарону у пацієнта, у якого раніше на його прийом розвивався тиреотоксикоз, вважається кращим попередньо провести лікування I¹³¹.

5.4.7 Коли починати і як лікувати тиреотоксикоз?

Таблиця 2. Диференціальна діагностика між типами аміодароніндуцірованного тиреотоксикозу [47] з модифікацією

На думку зарубіжних авторів [47, 93], пацієнти з легкою формою Аміт (наявність тільки лабораторних ознак тиреотоксикозу без його клінічних проявів, без погіршення перебігу аритмій, стенокардії, серцевої недостатності) підлягають динамічному спостереженню, і якщо через 4-6 тижнів зниження ТТГ і підвищення / високонормальний св.Т3 зберігаються - починається медикаментозне лікування тиреотоксикозу. Для вітчизняних дослідників розвиток Аміт (як манифестного, так і субклінічного) служило показанням до початку терапії тиреотоксикозу з моменту його виявлення, так як супроводжувалося погіршенням перебігу вихідної аритмії [12, 13]. Хоча при легких формах Аміт в 20% випадків можлива його спонтанна ремісія [57, 93], зазвичай лікування Аміт представляє істотні труднощі, особливо якщо тип тиреотоксикозу не уточнений. Лікування 1 і 2 типів Аміт відрізняється.
Аміт 1 типу лікується призначенням тиреостатиков: тіонамідов (метимазол) в дозі 30-40 мг / сут або пропилтиоурацил в дозі 200-300 мг / добу (при важкому тиреотоксикозі дози можуть бути збільшені до 60 мг / сут для тіамазолу і до 800 мг / сут для пропілтіоураціла). Для швидкого досягнення терапевтичного ефекту в комбінації з тіонамідов може використовуватися перхлорат калію в дозі не більше 1000 мг / добу протягом 30 днів з подальшим скасуванням або зниженням дози, але в Російській Федерації цей препарат відсутній.
Зниження дози тиреостатика проводиться через 6-12 тижнів під контролем рівня св.Т3, а загальна тривалість лікування становить не менше 3-6 місяців, при цьому лише у меншості пацієнтів з МУТЗ і ДТЗ вдається домогтися еутиреозу.
Аміт 2 типу зазвичай триває від декількох тижнів до декількох місяців і лікується ГКС, що надають протизапальний і мембраностабілізуючий ефекти (преднізолон 20-40 мг / добу зі збільшенням дози до 60-80 мг / добу при важкому тиреотоксикозі, або дексаметазон 3-6 мг / день ). Клінічний і біохімічний ефект від прийому ГКС з`являється через тиждень, після чого лікування продовжують до 3 і більше місяців до зникнення симптомів. Рекомендується зниження дози кортикостероїдів після нормалізації рівня св.Т4. В одному невеликому дослідженні з метою лікування 2 типу Аміт додатково до преднизолону використовувався літій в дозі 800 мг / добу, що володіє здатністю пригнічувати секрецію тиреоїдних гормонів, вивільнення гормонів з щитоподібної залози і знижувати захоплення йоду щитовидною залозою [56].
Незважаючи на проведене лікування, протягом Аміт може погіршуватися. При 1 типі це можливо при одночасному розвитку Аміт 2 типу, тому до лікування слід додати ГКС. При 2 типі погіршення перебігу можливо при зниженні дози ГКС, в цьому випадку його дозу знову треба збільшити. У зв`язку зі складнощами диференціальної діагностики між 1 і 2 типом Аміт, з метою отримання швидкого клінічного ефекту у пацієнтів з вираженими клінічними проявами тиреотоксикозу емпірично часто використовується комбінація тиреостатика і ГКС. Вважається, що ГКС можуть бути використані всім пацієнтам з Аміт [45].
Незалежно від типу Аміт, тотальна тиреоїдектомія з попередніми призначенням бета-адреноблокатора і проведена під місцевою анестезією, що рятує пацієнта від симптомів тиреотоксикозу і дозволяє безпечно використовувати аміодарон, обговорюється в наступних випадках: коли комбінована терапія ГКС, тіонамідов і перхлоратом калію виявляється неефективною і у важких хворих , кому життєво необхідний прийом аміодарону. лікування I¹³¹ при Аміт вважається малоефективним, тому що щитовидна залоза виявляється нездатною поглинати РФП через те, що вже містить велику кількість йоду, отриманого з аміодарону. Лікування з використанням I¹³¹ може бути ефективним в рідкісних випадках нормального або підвищеного поглинання РФП за результатами радіоізотопного сканування ЩЗ. Нетривалий позитивний ефект може бути отриманий при плазмаферезе, який рекомендується при важкому перебігу Аміт. Пацієнти з Аміт повинні уникати прийому грейпфрутового соку, так як він уповільнює метаболізм аміодарону. При розвитку тиреотоксичного кризу не рекомендується використовувати аспірин, так як він сприяє вивільненню гормонів з пов`язаної з білком форми і, відповідно - підвищення рівнів св.Т4 і св.Т3.