Субклінічний тиреотоксикоз - фібриляція передсердь і тиреотоксикоз
3. субклінічними ТИРЕОТОКСИКОЗ [2, 37, 39, 52, 81,112,114,116,123]
Діагноз субклінічного тиреотоксикозу грунтується на лабораторних (НЕ клінічних!) Умовах і може бути встановлений лише при стійкому зниженні рівня ТТГ, підтвердженому повторним дослідженням, і виключення нетіреоідних причин його зниження. Для субклінічного тиреотоксикозу більш характерні низький ТТГ і високонормальний св.Т4, на відміну від нізконормального св.Т4 при синдромі еутіреоїдной патології. Значне зниження рівня ТТГ (lt; 0,01 мед / л) більше характерно для субклінічного тиреотоксикозу, ніж для синдрому еутіреоїдной патології.
Поширеність екзогенного і ендогенного субклинического тиреотоксикозу в загальній популяції становить 0,7-12,4%. Найбільш частою причиною субклінічного тиреотоксикозу є надлишкова терапія левотироксином (L-T4) - синтетичним аналогом Т4 - у пацієнтів з гіпотиреозом, колоїдним зобом і прооперованим раком ЩЗ. Ендогенними причинами субклинического тиреотоксикозу найчастіше є хвороба Грейвса, а в регіонах з дефіцитом йоду - МУТЗ або токсична аденома ЩЗ.
Клінічні прояви підвищеної функції ЩЗ при субклінічному тиреотоксикозі найчастіше відсутні, але можуть відзначатися такі симптоми, як нездужання, тахікардія, нервозність, неспокій. У більшості пацієнтів відсутня і збільшення ЩЗ. У літніх пацієнтів субклінічний тиреотоксикоз може маніфестувати фибрилляцию передсердь.
Низький рівень ТТГ є незалежним предиктором розвитку ФП [48, 62]. За даними A.Tenerz et al. [120] за період дворічного спостереження за 40 пацієнтами з субклінічним тиреотоксикозом (середній вік 65 років), поширеність ФП серед хворих з ендогенним субклиническим тиреотоксикозом склала 28% (субклиническим тиреотоксикозом вважався рівень ТТГlt; 0,1 мед / л) в порівнянні з 10% в групі з еутиреозу. Значимість субклинического тиреотоксикозу (як ендогенного, так і екзогенного) оцінена в Фрамінгемского дослідженні по частоті розвитку ФП у осіб 60 років і старше. Поширеність ФП через 10 років спостереження в групі осіб з ТТГlt; 0,1 мед / л виявилася рівною 28% серед осіб з субклінічним тиреотоксикозом в порівнянні з 11% у пацієнтів з нормальною функцією ЩЖ- в той час як рівень ТТГ від 0,1 до 0,4 мед / л не асоціювався із підвищеним ризиком ФП [111].
За даними великого ретроспективного дослідження, що включив 23638 обстежуваних, поширеність ФП в групі осіб з нормальними рівнями св.Т4 і св.Т3 і низьким ТТГ (ТТГlt; 0,4 мед / л, норма для ТТГ = 0,4-5,0 мЕд / л) була аналогічною групі з маніфестним тиреотоксикозом (ТТГlt; 0,03 мед / л, підвищення св.Т3 і св.Т4), склавши 12,7% і 13,8% відповідно, що асоціювалося з 5-кратним збільшенням ризику ФП в порівнянні з групою еутиреозу [31].
Субклінічний тиреотоксикоз вважається незалежним фактором ризику розвитку ФП у пацієнтів з вихідними ССЗ (ІХС, вади серця, АГ) [69]. Популяційні дослідження, засноване на вивченні більш ніж 1000 осіб з субклінічним тиреотоксикозом, які не отримують терапію L-T4 або антитиреоїдних препаратів, показало, що рівень ТТГ менше 0,5 мМО / л у осіб 60 років і старше протягом 10 років спостереження асоціювався з 2 -кратноє збільшенням летальності від всіх причин, переважно за рахунок серцево-судинної смертності [100]. Хоча всі несприятливі ефекти описані у осіб з тривалим анамнезом субклинического тиреотоксикозу, короткочасне зниження рівня ТТГ, обумовлене хворобами ЩЗ або прийомом L-T4, також може стати причиною суправентрикулярних аритмій [38].
Для оцінки ризику і користі лікування субклінічного тиреотоксикозу він класифікується на 2 категорії: незначне зниження рівня ТТГ або «низький, але визначається / субнормальний ТТГ» (0,1-0,45 мед / л) і значне зниження рівня ТТГ або «пригнічений ТТГ» (lt; 0,1 мед / л). Достовірна кореляція змін серцево-судинної системи з наявністю субклінічного тиреотоксикозу встановлена при рівні ТТГ нижче 0,1 мед / л. Дані про можливість розвитку серцево-судинних ускладнень у осіб з рівнем ТТГ в інтервалі 0,1-0,45 мед / л є недостатніми. Лікарська тактика, в першу чергу, залежить від того, приймає пацієнт L-T4 чи ні. Також береться до уваги вік пацієнтів і наявність / відсутність симптомів тиреотоксикозу, ССЗ і остеопорозу.
У пацієнтів без ССЗ, які не беруть L-T4, при «субнормального» рівні ТТГ контроль ТТГ, св.Т4 і св.Т3 рекомендується повторити через 3 місяці, а при «пригніченому» - через 1 місяць. При наявності ФП або інших ССЗ контроль аналізів рекомендується зробити через 2 тижні, незалежно від ступеня зниження ТТГ [116]. У пацієнтів з підтвердженим ендогенних субклиническим тиреотоксикозом і «пригніченим» ТТГ, особливо у літніх осіб і пацієнтів з ССЗ (ІХС, вади серця, АГ), вважається виправданим призначення низькодозової тиреостатической терапії (тиамазол 5-15 мг / сут або пропилтиоурацил 50-150 мг / добу). Наявність клінічних симптомів тиреотоксикозу у молодих пацієнтів з «пригніченим» ТТГ також вважається показанням до призначення тиреостатической терапії на 3-6 місяців.
Необхідність лікування ендогенного субклинического тиреотоксикозу при підтвердженому в динаміці «субнормального» рівні ТТГ продовжує залишатися темою дискусій. Метою спостереження за цими пацієнтами є моніторування рівня ТТГ, св.Т4 і св.Т3 (через 2, 4 і 6 місяців) для підтвердження стійкого зниження ТТГ і оцінка наявності або відсутності інших показань до призначення тиреостатической терапії (підвищення св.Т3, багатовузловий зоб , поява явних клінічних проявів тиреотоксикозу). Призначення тиреостатической терапії при «субнормального» рівні ТТГ може обговорюватися тільки в осіб з додатковими факторами ризику (ССЗ, остеопороз, особи старше 60 років і постменопаузі жінок). При необхідності, радіоізотопне сканування може виявитися корисним в яких було виявлено підвищення накопичення РФП тканиною ЩЗ як причини зниження ТТГ при хворобі Грейвса або «теплих» і «гарячих» вузлів при МУТЗ.
Якщо пацієнт з субклінічним тиреотоксикозом отримує L-T4, то при появі ФП, стенокардії або серцевої недостатності, а також - при наявності клінічних ознак тиреотоксикозу, повторне дослідження рівня гормонів для підтвердження зниження ТТГ необов`язково, а доза L-T4 повинна бути знижена до відновлення нормального рівня ТТГ. При цьому у пацієнтів, прооперованих з приводу раку ЩЗ, цільовий рівень ТТГ (відповідно, і доза L-T4) повинен визначатися спільно ендокринологом і кардіологом в залежності від стадії раку і тяжкості ССЗ [45].
У літніх пацієнтів з фібриляцією передсердь і ендогенних субклиническим гіпертиреоз тиреостатична терапія може сприяти відновленню СР [63]. В даний час наявність ФП при ендогенному субклиническом тиреотоксикозі розцінюється як показання до призначення тиреостатической терапії незалежно від ступеня зниження ТТГ і віку пацієнтів [39, 52]. При сприятливому ефекті тиреостатической терапії на перебіг аритмій і якість життя, необхідно обговорювати питання про подальше лікування радіоактивним йодом (I131).
Крім лабораторного контролю функції ЩЗ, пацієнтам з субклінічним тиреотоксикозом вважається обгрунтованим з метою виявлення безсимптомних аритмій провести добове моніторування ЕКГ. Таким чином, у пацієнтів з фібриляцією передсердь і виявленим екзогенних субклиническим тиреотоксикозом доза L- Т4 повинна бути переглянута, а при підтвердженому в динаміці ендогенному субклиническом тиреотоксикозі показано призначення тиреостатической терапії.
