Причини ендогенного тиреотоксикозу - фібриляція передсердь і тиреотоксикоз
4. ОСНОВНІ ПРИЧИНИ ЕНДОГЕННОГО тиреотоксикоз
Найбільш частими причинами ендогенного тиреотоксикозу у осіб молодого і середнього віку є хвороба Грейвса (дифузний токсичний зоб - ДТЗ), а у літніх осіб, які проживають в регіонах йодного дефіциту МУТЗ (функціональна автономія ЩЗ).
Хвороба Грейвса [15,18, 25, 61,125]
У районах достатнього йодного забезпечення (США, Великобританія, Австралія) ДТЗ є найчастішою причиною тиреотоксикозу. ДТЗ - аутоімунне захворювання, що характеризується появою тіреостімулірующіх антитіл, які зв`язуються з рецепторами ТТГ на тироцитах і стимулюють секрецію тиреоїдних гормонів. Маркером аутоімунної патології при ДТЗ є наявність стимулюючих АТ до рецептора ТТГ (АТ-рТТГ), а сурогатним маркером аутоімунної патології - наявність АТ-ТПО. Найчастіше ДТЗ хворіють особи у віці до 40 років, жінки страждають ДТЗ в 10 разів частіше, ніж чоловіки. Нерідко ДТЗ поєднується з вузловим зобом. Досить часто при ДТЗ виявляється зоб, офтальмопатія, претібіальная набряки. У лікуванні ДТЗ використовуються тиреостатики (тиамазол, пропилтиоурацил), лікування I131 і хірургічне лікування (видалення максимально безпечного обсягу тканини ЩЗ), останнім проводиться після попереднього лікування тиреостатиками. Пацієнти, які отримують середні дози тиреостатиков (тиамазол 30-40 мг / добу в 2-3 прийоми або пропилтиоурацил 300 мг / добу в 3-4 прийоми), через 3-6 тижнів від початку лікування досягають еутиреозу, який визначається по нормалізації рівня св. Т4., в той час як рівень ТТГ ще кілька місяців може залишатися зниженим. Найбільш прийняті 2 режиму призначення тиреостатиков: або постійне титрування дози препарату, призначеного у вигляді монотерапії (схема «блокуй»), або його призначення у відносно більшій дозі (тиамазол 10-15 мг) в поєднанні з L-T4 в дозі 50- 75 мкг / добу, який додається після нормалізації рівня св.Т4 і скасовується разом зі скасуванням тиреостатика (схема «блокуй і заміщай»). Зазвичай терапія тиреостатиками при вже досягнутому еутіреоза триває в підтримуючої дозі (5-15 мг / добу) не менше 1 року, після чого у 40-50% пацієнтів досягається стійка ремісія захворювання. За кордоном основним методом лікування ДТЗ є терапія I131.
Багатовузловий токсичний зоб [3,17,124]
МУТЗ є йододефіцитних захворюванням, при якому стійка патологічна гіперпродукція тиреоїдних гормонів обумовлена формуванням в ЩЗ автономно функціонуючих тироцитов. Якщо при нормальному йодному забезпеченні це захворювання зустрічається досить рідко, то в йододефіцитних регіонах, до яких відноситься вся територія РФ, а також велика частина континентальної Європи, МУТЗ конкурує з ДТЗ за перше місце в етіологічній структурі синдрому тиреотоксикозу. В умовах йодного дефіциту ЩЗ піддається впливу стимулюючих факторів, в результаті чого у найбільш схильних осіб відбувається збільшення ЩЗ формується дифузний еутиреоїдний (нетоксичний) зоб (ДНЗ). ДНЗ є компенсаторною реакцією, спрямованою на підтримку постійної концентрації тиреоїдних гормонів в організмі в умовах йодного дефіциту.
Формування ДНЗ - це патологія молодих людей. Залежно від вираженості йодного дефіциту, він може формуватися у 10-80% всього населення. Потім більш чутливі до стимулюючих впливів клітини ЩЗ отримують прискорене зростання і формується вузловий і багатовузловий колоїдний еутиреоїдний зоб (УКЗ / МУКЗ). В подальшому в окремих активно діляться тироцитах починають запізнюватися репаративні процеси, в результаті чого накопичуються мутації, в наслідок яких дочірні клітини набувають здатність автономно (поза регулюючих ефектів гіпофіза) продукувати тиреоїдні гормони. Приблизно через 20 років природного морфогенезу йододефіцитних вузлового зоба розвивається МУТЗ - за цей час відбувається достатнє для розвитку функціональної автономії (ФА) і тиреотоксикозу збільшення числа і розмірів автономних вузлів. З огляду на, що весь процес займає багато десятиліть, вузловий і МУТЗ найбільш часто зустрічається у осіб старше 50 років.
Клінічні прояви тиреотоксикозу при МУТЗ менш виражені, ніж при ДТЗ, але часто маніфестують саме ФП, можливо, за рахунок того, що МУТЗ частіше хворіють люди старшого віку [61, 130]. Тиреостатична терапія при ФА усуває тиреотоксикоз тільки на час прийому препаратів. Лікування ФА (вузловий і МУТЗ, а також дисемінований форми, яка зустрічається у 20% з ФА) має на увазі радикальне лікування: хірургічне видалення ЩЗ або її деструкцію при допомоги I131.
Токсична аденома щитовидної залози [61,125]
Це варіант ФА, що характеризується моноклональних зростанням тіреоіцітов, що призводить до формування одиночного автономно функціонуючого вузла ЩЗ. Токсична аденома ЩЗ значно рідше є причиною тиреотоксикозу: за даними J.Hamburger [67] за 18 років в його клініці з 349 пацієнтів з поодинокими вузлами ЩЗ у 287 був нетоксичний і у 62 - токсичний одноузловой зоб, при цьому токсична аденома реєструвалася у 56, 5% пацієнтів старше 60 років і тільки у 12,5% молодших осіб, у 46% пацієнтів з тиреотоксикозом був виявлений ТЗ-тиреотоксикоз. Як і МУТЗ, токсична аденома частіше виявляється в регіонах з дефіцитом йоду. Вона характеризується великим розміром вузла (зазвичай gt; 3 см) і підвищеним захопленням РФП при сцинтиграфії ЩЗ ( «гарячий» або «теплий» вузол). Кращим методом лікування токсичної аденоми є лікування I131 після попереднього короткого курсу лікування тіонамідов. Також використовується хірургічне лікування (лобектомія) і алкогольна аблация (введення 95% етанолу в тканину вузла).
Тиреоїдити [6, 61,125]
Все тиреоїдити (підгострий, вірусний, безболевой, аутоімунний) можуть протікати зі зміною фаз транзиторного тиреотоксикозу і гіпотиреозу. Підгострий тиреоїдит де Кервена - імовірно вірусне захворювання ЩЗ, виникає після респіраторних інфекцій і характеризується локальної (біль в області шиї, хвороблива ЩЗ) і загальної інфекційно-запальної симптоматикою (лихоманка, міалгії, підвищення ШОЕ), позитивним ефектом на лікування ГКС. Може протікати з помірними проявами і недовго (менше 3 місяців), але іноді набуває рецидивуючий характер і триває до 1 року.
На тлі терапії препаратами інтерферону можливий розвиток цитокіни-індукованого тиреоїдиту, тиреотоксическая фаза якого вимагає диференціальної діагностики з ДТЗ [15]. Хронічний АИТ (хронічний лімфоцитарний тиреоїдит) - аутоімунне захворювання ЩЗ, що є найчастішою причиною первинного гіпотиреозу. Розрізняють гіпертрофічну (зоб Хашимото), іноді - з формуванням псевдовузлів, і атрофическую форму АІТ. Тиреотоксическая фаза АІТ (Хашітоксікоз) триває недовго (не більше 6 місяців), після чого у 40% розвивається гіпотиреоз, але більшість пацієнтів залишаються еутироїдного. Якщо симптоми тиреотоксикозу зберігаються довше 3-4 місяців, необхідно диференціювати передбачуваний АИТ з ДТЗ або МУТЗ. На відміну від ДТЗ, тиреоїдити характеризуються не підвищенням, а зниженням або відсутністю захоплення РФП при проведенні сцинтиграфії ЩЗ і зниженням або відсутністю кровопостачання ЩЗ при допплеровском УЗД-дослідженні. Тиреотоксическая фаза будь-якого тиреоїдиту не потребує лікування тиреостатиками, в цих випадках показано призначення бета-блокаторів.
