Екзогенні фактори - респіраторні захворювання у дітей

Екзогенні фактори ризику розвитку респіраторних захворювань у дітей

- Висока контагіозність збудників ГРЗ.
Серед етіологічних факторів респіраторних інфекцій провідне місце займають віруси. Найбільш частими збудниками ГРЗ у дітей є респіраторно-синцитіальних, адено- і параміксовіруси. У межепідеміческій період серед ГРВІ переважають захворювання негріппозние етіології, в той час як під час епідемії грипу 30-75% всіх респіраторних інфекцій викликається вірусами грипу. Нерідко респіраторні інфекції мають змішану вірусну або вірусно-бактеріальну етіологію. У дітей, які відвідують дитячі заклади, змішані вірусно-вірусні інфекції виявляються в 7-35% випадків. Серед змішаних гострих респіраторних інфекцій нерідко виявляються і вірусно-бактерійні поразки. Роль бактеріальної флори особливо висока в розвитку ускладнень ГРВІ та повторних респіраторних захворювань. При цьому можливі як активізація бактеріальної аутофлори в зв`язку з порушенням місцевого імунітету респіраторного тракту і зниженням загальної реактивності організму, так і суперінфіцірованіе бактеріальними агентами на тлі поточної вірусної інфекції. Запалення слизових респіраторного тракту, викликане впливом вірусів, супроводжується зниженням бар`єрної функції місцевого імунітету, що створить основу для розвитку бактеріальної інфекції. Приєднання бактеріальної інфекції призводить до наростання тяжкості захворювання і підвищення ризику розвитку ускладнень (отит, синусит, трахеобронхіт, пневмонія тощо.). При цьому гострий гнійний середній отит і синусит в основному викликаються пневмококком, гемофільної палички та моракселлой катараліс. Слід також зазначити, що існують і первинні бактеріальні ураження дихальних шляхів. Такі захворювання, як фарингіт, фаринготонзиліт, ангіни, більш ніж в 15% випадків обумовлені ізольованим впливом бактеріального збудника (b-гемолітичний стрептокок групи A (Streptococcus pyogenes)) (Рачинський СВ., Таточенко В.К., 1987 Келіна Т.М ., 1993- Коровіна Н.А., 2001). При рецидивуючих отитах і синуситах збудниками захворювань, крім пневмококів, моракселли катаралліс і гемофільної палички можуть бути золотистий стафілокок і клебсієла. Серед бактеріальних збудників респіраторних інфекцій найбільше значення мають гноєтворні стрептокок, пневмокок, гемофільна паличка і моракселла катараліс.

• Низький рівень санітарному культури населення і, як наслідок цього, відсутність розуміння важливості валеології як одного з повсюдно доступних і ефективних підходів у формуванні здоров`я. Неправильний спосіб життя, дефекти догляду за дітьми, нехтування загартовуванням і заняттями фізичною культурою, нераціональне харчування, порушення режиму дня сприяють зниженню резистентності дитячого організму і призводять до підвищеної захворюваності на ГРЗ.
• Низький рівень матеріального благополуччя і несприятливі соціально-побутові умови.

Таблиця 1. Основні бактеріальні збудники
інфекційно-запальних захворювань респіраторного тракту
і ЛОР-органів у часто і тривало хворіючих дітей (Коровіна Н.А., 2002)

1. Ранній початок відвідування дітьми дошкільних установ. У переважній більшості випадків підвищена сприйнятливість дітей до респіраторних інфекцій індукується початком відвідування організованих колективів.
2. Екологічні порушення навколишнього середовища. Істотне підвищення вмісту різних ксенобіотиків в повітрі, воді, продуктах харчування супроводжується накопиченням їх в організмі, що призводить до змін клітинного метаболізму, порушень гомеостазу та перекручень імунного захисту. Особливо слід відзначити «пасивне куріння» як один з факторів зниження місцевого імунітету слизових респіраторного тракту.
3. Атрогенное вплив на імунну систему при нераціональному використанні різних лікарських засобів (тривале і необгрунтоване застосування антибіотиків, сульфаніламідів, нітрофуранів, саліцилатів, протисудомних і ін. Препаратів).

Патогенетичною основою респіраторних захворювань є зниження імунологічної реактивності організму. Зміни при цьому неспецифічні, різноспрямований і можуть зачіпати всі ланки імунітету. Зрушення в імунній системі залежать від преморбідного фону, фази запального процесу (активний період, фаза стихання або репарації), супутньої патології (хронічні вогнища інфекції в носоглотці, алергія, соматичні захворювання і ін.) І інших фактів. В основі зниження протиінфекційного резистентності дітей лежать транзитні, функціональні зміни імунної системи, а не стабільні порушення тих чи інших її компонентів, що необхідно враховувати при виборі імунокорекції.

Слизова оболонка, що вистилає дихальні шляхи, служить природним бар`єром для патогенів навколишнього середовища. Цей бар`єр забезпечений високоефективними захисними системами - біохімічної, механічної та імунної. Імунний захист порожнин носа також грає істотну роль, будучи частиною асоційованої зі слизовими оболонками лімфойдной тканини. Якщо тканинні захисні механізми стають неефективними, розвиваються інфекція і запалення, проявляючись ринітом чи ринофарингітом, а важка інфекція може ускладнюватися синуситом, отитом, ларингіт і бронхіт. Хоча ЛОР-інфекції зазвичай протікають в м`якій формі і є локальними, іноді вони можуть бути рецидивуючими, хронічними, приводити до непрацездатності та представляти труднощі для терапії-імуностимулюючу лікування є ефективним у зниженні частоти рецидивів респіраторних інфекцій (Альбіцький В.Ю., Баранов А. А., 1986 Нісевіч Н.І., Учайкин В.Ф., 1985).

При використанні статистичного методу діагностичних коефіцієнтів по Кульбаку виділені найбільш значущі анамнестические ознаки, що зустрічаються у хворих з рецидивами бронхіальної обструкції (Peter Boyle et al., 2000).

• Гострі респіраторні захворювання у матерів під час вагітності.
• Раннє надходження дітей в організовані дитячі колективи.
• Пасивне куріння батьків.
• Епізоди бронхіальної обструкції на тлі ГРВІ.

Найбільш важливими з анамнестичних даних є:

1. часте використання антибактеріальної терапії у дітей;
2. часті гострі респіраторні захворювання (більше 5 разів на рік);
3. наявність вогнищ хронічної інфекції в вигляді фарингіту, тонзиліту, аденоидита.

Етіологію гострих респіраторних захворювань, крім респіраторних вірусів, пов`язують з грампозитивними (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) і грамнегативними (Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae) бактеріями.

В останні роки зросла питома вага внутрішньоклітинних збудників (хламідій, мікоплазм, вірусів), а також грамнегативнихбактерій. Зв`язок інфекцій простежується з перинатального періоду і може бути віднесена до персистирующим перинатальним інфекцій (ПІ) - зокрема, хламідійна, герпес-вірусна, цитомегаловірусна інфекція та ін. (Лозівська Л. Г., 1998 Самсигіна Г.Л., 1997 і ін.).

Таблиця 2. Частота виявлення збудників інфекцій у вагітних та новонароджених (%) (Захарова Л. І., 2002)

У інтра- та постнатальному періоді збільшується роль умовно-патогенної бактеріальної флори грамнегативною групи (кишкова неентеропатогснная паличка, клебсієла, протей), а також стрептококів групи В і стафілококів.

Персистентная, тривалий перебіг, висока ймовірність поєднаної (інфекційної і неінфекційної) патології, мала специфічність клінічної картини, можливість пізнього прояви органного тератогенеза роблять діагностику і лікування ПІ дуже складною проблемою (Чебуркін А. В., 1994).

Перинатальні інфекції сприяють розвитку, формуючи статус часто хворіє дитини, мозкових дисфункцій, стану мальдигестії.
До гіпотезам порушень імунної системи в ранньому онтогенезі у формуванні статусу часто хворіючих дітей слід віднести:

1. внутрішньоутробну сенсибілізацію в системі матьплод з клінікою гестозів вагітності, порушенням стану плода та постнатальної адаптації новонароджених. При гестозах наростає титр AT зі збільшенням терміну гестації;
2. другий новий напрямок - «внесок» персистирующих внутрішньоутробних інфекцій у формування статусу часто хворіючих дітей;
3. збудники ПІ фіксують в тканинах організму, викликаючи різноманітні реакції - поліморфні ознаки незрілості, гіпотрофію, нейровегетативні і психічні порушення;
4. нездатність елімінувати мікроорганізм-збудник - наслідок імунологічної толерантності після контакту АГ збудника з незрілими клітинами імунної системи в період раннього онтогенезу.

У здорових новонароджених відзначається фізіологічно обумовлений пізній імунологічний старт (в пуповинної крові - рівень IgMlt; 0,2 г / л, сліди IgA при нормальному рівні IgG (материнських, з високою авідності)).

У постнатальному іммуноонтогенезе в перші дні життя різко зростає АГ-стимуляція - внаслідок заселення мікроорганізмами зовнішніх покривів і внутрішніх органів, які сполучені із зовнішнім средой- в зв`язку з початком ентерального харчування і в зв`язку з введенням лікарських засобів.

Пом`якшують цей потік АГ-подразнень:

1. явища гормонального родового стресу, забезпечуючи своєрідний антііммунологіческій стрес, що входить в поняття «интранатальной глибокого сну» (в цьому є і небезпека переходу від мікробної контамінації до інфікування);
2. фаза катаболической спрямованості обміну, в якій АГ «не сприймається» організмом.

Тому дуже важливим є режим мінімальної АГ навантаження у веденні новонародженого - як в заходах по догляду, харчування, так і з регулювання мікробіоценозу.

Лімфоїдна тканина дитини, отримуючи після народження потужний стимул до розвитку, «повідомляє» дитині своєрідний лімфатізм, що зберігається в перші 5 років життя, формуючи супрессорную спрямованість клітин імунної системи, біологічний сенс якої полягає в попередженні важкої (фатальною) иммунокомплексной патології при контакті після народження з величезним числом АГ інтенсивний розвиток субпопуляцій лімфоцитів-хелперів, необхідних для початку синтезу власних AT (Стефані Д. В., Вельтищев Ю. Є., 1998).

У наступні періоди постнатальної життя йде становлення і перебудова імунної системи, набувається імунологічна пам`ять.

Спадкові фактори можуть визначити силу або слабкість імунної відповіді на певні АГ, схильність до різних типів імунопатологічних реакцій і так званий конституційний імунітет по відношенню до деяких хвороботворних агентів.

До моменту народження формуються і інші синдроми імунної патології новонароджених: при несприятливому антенатальному періоді, з можливістю АГ роздратування, внутрішньоутробної сенсибилизацией або інфікованому (так зване внутрішньоутробне прімірованіе), розвивається ранній імунологічний старт плода з механізмами первинного імунної відповіді (рівень IgM підвищений вже в навколоплідних водах , а в пуповинної крові перевищує 0,35 г / л), з дисбалансом і різними ознаками функціонального виснаження в клітинному (фагоцитарній) і гуморальній ланці, з формуванням імунологічної пам`яті по ТП2-типу, що привертає до хронічних запальних захворювань або до латентної сенсибілізації без захворювання.

Навіть в разі повної елімінації збудника ПІ вже відбулося шкідливу дію на плід може залишити неомутацію імунної системи з общеваріабельним імунодефіцитом (ВД) і іншими його видами, що буде проявлятися схильністю до вторинного інфікування.
У більш частих випадках відбулася персистенції збудника формується нестерильний імунітет з персистенцією (частіше вірусів), латенцію, реактивацией і індукцією толерантності.

Можливі причини імунологічної толерантності - або генетично детермінована нездатність до такої відповіді (наприклад, супрессия моноцитів при цитомегаловірусної інфекції (ЦМВІ)), або специфічна толерантність на індукцію АГ, коли лимфоидная система сприймає його «як свій» щодо можливого механізму клональной елімінації (на самому ранньому етапі онтогенезу) тих Т- і в-лімфоцитів в тимусі і кістковому мозку, які здатні викликати відповідь на АГ. При цьому в зароджуються Т-лімфоцити потрапляють «як свої» чужі АГ. Якщо цей процес в ембріональному періоді анулюється, Т-клітини починають специфічно реагувати на даний АГ, але це відбувається:

1. з елімінацією власних АГ (звідси - аутоімунна патологія),
2. з елімінацією Т-клітин по відношенню до вірусів (звідси - зростання захворюваності на вірусні інфекції),
3. з елімінацією Т-клітин відносно бактерій (звідси - зростання захворюваності бактеріальними інфекціями).

Щоб «скасувати» природну толерантність, необхідні активація специфічного відповіді, перенесення неблокірованние (N) лімфоцитів, видалення АГ, індуковані толерантність, активація функції фагоцитозу (неспецифічна).

Найважливішими вхідними воротами для проникнення патогенних мікроорганізмів у організм людини є верхні дихальні шляхи, які оснащені комплексної ефективною системою захисту, що не колонізації слизової оболонки мікроорганізмами, їх розмноженню, порушення цілісності епітеліального шару і потрапляння патогенів в підлеглі тканини і кров.

Навіть в тому випадку, якщо цей захисний механізм ефективно перешкоджає проникненню збудника, все одно залишається відносно велика небезпека виникнення в області слизової оболонки обмежених місцевих інфекцій дихальних шляхів. Якщо простежити шлях збудника від моменту його попадання в організм до виникнення інфекції, можна виділити наступні фази *:

* Профілактика і лікування респіраторних ін`єкцій: науковий огляд - Solvay Pharma, 2000 /

Після проникнення збудників спрацьовують дві послідовно включаються форми захисту від інфекцій: мукоциліарна захист, імунний захист.

Слизова оболонка дихальних шляхів покрита секретом, що містить речовини, що володіють антибактеріальною активністю. Коливання війок епітелію лежать в основі процесу мукоциліарного транспорту, який забезпечує видалення з поверхні слизової оболонки секрету, що містить проникли в дихальні шляхи патогени. До складу секрету входять різні речовини, що перешкоджають адгезії бактерій і вірусів до клітин епітелію-цей секрет постійно транспортується назовні. В рамках цього процесу виводяться і потрапили в дихальні шляхи збудники.

Після того як збудників вдасться подолати мукоциліарний захист, закріпитися на поверхні слизової оболонки і почати розмножуватися, мобілізуються захисні сили імунітету (неспецифічні і специфічні).

Неспецифічний захист спрацьовує дуже швидко (протягом декількох годин) і здійснюється головним чином фагоцитуючими нейтрофилами.

Специфічна захист виходить від локально утворюються антитіл класу IgA, що перешкоджають фіксації і розмноженню збудників.

Ефективність муколітарной захисної системи може бути знижена в силу зовнішніх і внутрішніх впливів. До зовнішніх факторів можна насамперед віднести шкідливі речовини в повітрі, низьку вологість повітря, холод, а також патогенні мікроорганізми - бактерії і віруси- відсутність же певних секреторних факторів, що володіють антибактеріальною активністю, слід віднести до внутрішніх впливів.

І все-таки особливе значення мають хронічні ураження слизової оболонки, що виникають в ході рецидивуючих запальних процесів, - в області зарубцювалися епітелію слизової оболонки відбувається застій секрету, що дає поштовх розвитку місцевої інфекції. Секрет зі зміненою в`язкістю гірше транспортується, підвищуючи небезпеку інфекції, тому хронічні захворювання дихальних шляхів завжди пов`язані з високою схильністю до інфекцій.

Значення системи мукоцилиарной захисту, пов`язаної із захистом від інфекції, проявляється не тільки у високій схильності до інфекцій хворих, які страждають хронічними захворюваннями дихальних шляхів, а й у високій частоті захворювань дихальних шляхів у здорових людей в зимовий період.

Порушення імунного захисту
Місцева імунна система, відповідальна за захист слизової оболонки від інфекції, може піддаватися різним порушень.

Поряд з первинними порушеннями імунної системи, вторинні порушення є найчастішою причиною хронічних рецидивуючих інфекцій дихальних шляхів. Ризик інфекції підвищується в силу того, що фактори, відповідальні за порушення мукоцилиарной захисту, послаблюють імунну захист. Це стосується як фізичних зовнішніх чинників, так і патогенних мікроорганізмів, до яких відносяться бактерії і віруси.

При розрегульованості імунітету макроорганізму під дією бактерій може відбутися гноблення імунної системи, обумовлене як продуктами секреції бактерій, так і ендотоксинами, звільняються в процесі бактеріолізу. Поряд з посиленням небезпеки розвитку рецидиву з`являється і загроза переходу захворювання з гострої форми в хронічну.