Клінічна картина гострого мезентериального лімфаденіту - діагностика "гострого живота"
Клінічна картина гострого мезентериального лімфаденіту визначається рядом місцевих і загальних симптомів. Місцеві симптоми, т. Е. Явища з боку черевної порожнини, цілком уклaдиваются в картину «гострого живота».
Біль в животі з`являється раптово і може бути різноманітною сили і тривалості (до 2-3 днів). Вона може бути щось більш постійною, то посилюватися і зменшуватися в інтенсивності, що надає їй «перемежовується» або «стріляючий характер.
Біль зазвичай починається в нижній половині живота і спочатку носить розлитої характер, а в подальшому локалізується в правому нижньому квадранті живота і, як правило, нікуди не іррадіює. Верхня частина живота залишається вільною від болю.
Напруга черевної стінки при гострому мезентеріальні лімфаденіті оцінюється по-різному. Одні автори вважають його вираженим і постійним симптомом, що поширюється іноді по всьому животу, інші говорять про нього більш стримано, визначаючи його як «не дуже виражене» і навіть «сумнівне». Нарешті, треті вважають характерним симптомом для гострого мезентериального лімфаденіту відсутність напруги м`язів черевної стінки. У диханні черевна стінка бере участь вільно.
Мал. 39. Зона максимальної хворобливості при гострому мезентеріальні лімфаденіті.
1 - пупок- 2 - лінія максимальної болезненності- 3 - точка Мек-Берні- 4 - spina ilei anterior SUре lor.
Хворобливість при пальпації живота розташовується в правому нижньому його квадраті і, звичайно, дуже нагадує хворобливість при гострому апендициті. Труднощі диференціальної діагностики між цими двома захворюваннями пояснює спроби різних авторів знайти місцеві пальпаторне симптоми, характерні саме для гострого мезентериального лімфаденіту.
Анатомічні обгрунтування для виявлення симптомів такої локальної хворобливості зрозумілі і полягають у безпосередньому натисканні на запалені лімфатичні вузли і симпатичні нервові волокна, які містяться в різних відділах брижі, головним чином по ходу її судин.
У літературі відзначені наступні три симптоми.
- Зона максимальної хворобливості. За Мек-ФЕД е н у, при мезентеріальних лімфаденітах можна відзначити зону максимальної хворобливості, яка локалізується трохи вище і досередини від точки Мек-Берні, т. Е. В області правого прямого м`яза, і йде у напрямку до області воротаря. Її кордону досить мінливі. Іноді ця зона широка і простягається в межах, обмежених на рис. 39 штрихом, іноді ж вона більш вузька (позначена на малюнку чорним кольором).
- Лінія максимальної хворобливості. Окенер і Марі вважають, що максимальну хворобливість при гострому мезентеріальні лімфаденіті можна виявити при пальпації вздовж кореня брижі, т. Е. По лінії, що йде від рівня точки Мек-Берні вгору і вліво і проходить майже біля пупка (рис. 40).
По суті, цей симптом, запропонований Окснером і Марі в 1938 р для розпізнавання гострих мезентеріальних лімфаденітів, був виявлений ще в 1927 р А. Я. Штернберг про м при туберкульозі лімфатичних вузлів брижі і названий ним «мезентеріальний симптом».
Мал. 40. Лінія максимальної хворобливості при гострому мезентеріальні лімфаденіті - «мезентеріальний симптом».
А. Я. Штернберг вказав при цьому захворюванні «лінію болючих точок», верхня з яких розташована на рівні II поперекового хребця, латерально від середньої лінії, а нижня кілька досередини від точки Мек-Берні. М. М. Бок (1928) підтвердив клінічну цінність цього симптому і, дослідивши гістологічно 15 змінених лімфатичних вузлів брижі, прийшов до висновку, що їх пальпаторно болючість залежить від запальних змін в капсулі і навколишній клітковині лімфатичного вузла і прилеглої очеревини, так як сам по собі лімфатичний вузол
- Симптом переміщення больової точки (К л і й н). Автор так описує цей симптом: «У положенні пацієнта на спині шляхом обережної пальпації виявляють помірну ригідність і хворобливу точку, яка розташовується на 4 см вправо і трохи нижче пупка, т. Е. Значно вище і медіальніше точки Мек-Берні (рис. 41, а). Ліва половина живота в цей час до пальпації абсолютно не чутлива. Після цього пацієнтові пропонують повернутися на лівий бік і лежати так з хвилину і більше. При пальпації в цьому положенні виявиться чутлива зона, раніше відзначена на правій стороні, тепер змістилася вліво від пупка і відсутня в правій половині живота (рис. 41, б).
Після цього пацієнтові пропонують лягти на правий бік, і тоді через деякий час хворобливу ділянку зліва зникає і з`являється справа. У цьому положенні біль набагато більш сильна, ніж тоді, коли пацієнт лежав на спині ».
Анатомічні обгрунтування цього симптому, по автору, полягають в можливості зміщення при зміні положення пацієнта рухомих тонких кишок і їх брижі в розташовані нижче відділи черевної порожнини внаслідок сили тяжіння.
Coecum і appendix, за його словами, мають малу рухливість і не можуть зміщуватися, слідуючи зміні положення хворого.
Ми намагалися перевірити ці три пальпаторно симптому на невеликій кількості наших хворих з гострим мезентеріальним лимфаденитом. 
Склалося враження, що найбільшу цінність має симптом «мезентериальной хворобливості» А. Я. Штернберга.
Безсумнівно, однак, і те, що при постановці діагнозу гострого мезентериального лімфаденіту базуватися тільки на цих пальпаторно симптомах, звичайно, зовсім недостатньо. Необхідно враховувати всю клінічну картину захворювання, його перебіг і його загальні симптоми, діагностичне значення яких саме при даному захворюванні набуває особливої значущості.
Мал. 41. Переміщення болючою точки (-J-) при гострому мезентеріальні лімфаденіті в залежності від положення хворого (по Клііну). а - на спіне- б - на боці.
Залишається ще додати, що в початкових стадіях цього захворювання промацати що-небудь через черевну напружену стінку, як правило, не вдається, тому що масивні інфільтративні освіти, доступні
пальпації, виникають рідко і значно пізніше, вказуючи на перехід в нагноєння.
При цьому захворюванні завжди є шкірна гіперестезія, однак без будь-якої характерною її зональності, що не дає можливості використовувати її хоча б в якості допоміжного симптому.
Дослідження прямої кишки, як правило, безболісно і нічого патологічного не виявляється. Лише в окремих випадках при цьому відзначається хворобливість, яку можна вважати частностью в картині хворобливості очеревини при цьому захворюванні взагалі.
Серед загальних симптомів повинні бути вказані, перш за все, явища рефлекторного подразнення очеревини внаслідок запального процесу в черевній порожнині - гикавка, нудота і блювота. Частота їх різна (40-70% випадків) і будь-якого специфічного значення для діагностики цього захворювання вони не мають, зустрічаючись і при багатьох інших гострих захворюваннях черевної порожнини.
Мало характерного представляє і функція кишечника: відзначаються то проноси, то запори, то їх поєднання.
Оскільки гострий мезентеріальний лімфаденіт має характер загальноінфекційного процесу, як правило, при ньому спостерігається підвищена температура, що досягає іноді 39-40 ° і лише в більш легких випадках захворювання буває трохи нижче. Від цього ж залежить і частота пульсу, який лише при рідкісних септичних формах дає почастішання, прогностично є вкрай несприятливим. Для звичайних же форм гострого мезентериального лімфаденіту характерно саме відповідність між температурою і пульсом. Цьому обставині Люзю і надає особливого значення при диференціальної діагностики між гострим мезентеріальним лимфаденитом і гострим апендицитом, підкреслюючи, що при мезентеріальні лімфаденіті пульс рідко має повільний ритм, що спостерігається в перші години при гострому апендициті.
З симптомів загального характеру слід зазначити також поява на 2-4-й день захворювання у 5 з наших хворих herpes labialis, що ніким досі ще не було відзначено.
