Загальні правила реєстрації та оформлення електрокардіограми - електрокардіографічна діагностика

В даний час електрокардіографами забезпечені всі без винятку лікарні, медичні пункти підприємств і велика частина сільських лікувальних установ. Внаслідок простоти, швидкості і доступності дослідження метод електрокардіографії набув широкого поширення. Інтерес до електрокардіографії виявляють не тільки інтерністи, а й лікарі інших спеціальностей. Поряд з цим доводиться констатувати, що більшість лікарів, добре інтерпретує електрокардіограму, не володіє технікою її реєстрації і тому допускає помилки, пов`язані з методикою. Необхідно, щоб методикою реєстрації хоча б трьох стандартних відведень оволоділи все лікарі, особливо дежурантов в лікарнях і пунктах швидкої допомоги.
Для правильної реєстрації електрокардіограми необхідно дотримуватися таких правил:
1. Лікар при направленні хворого в електрокардіографічних кабінет зобов`язаний повідомити радий даних. Крім статі, віку і статури, в напрямку повинні бути вказані: а) клінічний діагноз б) артеріальний тиск-в) характер лікарської терапії (особливо важливо при цьому вказати, чи отримує хворий наперстянки, хінідин, інсулін, гіпотіазид) - електрокардіограму слід по можливості реєструвати натщесерце або не раніше ніж через 2 години після прийому їжі-в тому випадку, коли необхідно досліджувати вплив прийому їжі на кровопостачання міокарда, слід зробити відповідну позначку на ленте- г) мета електрокардіографічного дослідження.
Лікуючий лікар визначає також програму електрокардіографічного дослідження, зокрема число відведень, необхідність функціональної проби під контролем електрокардіограми і який саме проби.

1. Хворого укладають на спину в положенні з розслабленими м`язами. Якщо необхідно дослідити електрокардіограму в якомусь іншому положенні тіла хворого, то на стрічці роблять відповідну позначку. При наявності різкої задишки доводиться реєструвати електрокардіограму в напівсидячому положенні хворого.
2. Визначають верхівковий поштовх і намічають позиції грудних електродів.
3. Знежирюють шкіру в ділянках накладення електродів, волосисті місця рясно зволожують мильним розчином і на прокладки, змочені фізіологічним розчином, накладають електроди. Для того щоб контакти з шкірою були міцними, слід спостерігати за вологістю прокладок під електродами. При користуванні пастою нею рясно покривають електроди і втирають її в шкіру.
4. При наявності ампутаційних кукс кінцівок електрод поміщають на куксу, плече або пахову область.
5. Приєднавши кабелі до електродів, слід ще раз перевірити правильність їх приєднання.
6. Після цього вимикають всі електричні прилади, які можуть бути джерелом перешкод, і приступають до реєстрації електрокардіограми.
7. Так як деякі хворі відчувають почуття страху перед процедурою накладення електродів, необхідно первинним хворим роз`яснити сутність і значення електрокардіографічного дослідження.

оформлення електрокардіограми. При оформленні електрокардіограми для правильної її інтерпретації має значення число зареєстрованих серцевих циклів. Як мінімум реєструють по 4 циклу в кожному відведенні. При аритмії одне відведення роблять досить довгим. Для зручності аналізу електрокардіограми відведення наклеюють в певному порядку на окремому листку цупкого паперу (краще без надрукованого тексту) або в історії хвороби. З технічних погрішностей найбільш частими є наступні:

1. Наклеювання відведень «догори ногами» - внаслідок такої похибки інвертовані зубці іноді розцінюються як ознаки інфаркту серця. Таку помилку попереджають тим, що в кінці кожного відведення дають сигнал міллівольта- якщо мілівольт спрямований догори, то проведена правильна наклейка кривої.
2. Реєстрації відведень при різній чутливості гальванометра також вдається уникнути за умови обов`язкового подання сигналу милливольта.
3. Однією з частих помилок є плутанина в накладенні електродів. Іноді неправильно накладають електроди на кінцівки (рис. 7, а, б, в).

Мал. 7. Порівняння електрокардіограми при правильному і неправильному накладення електродів на кінцівки.
а - при правильному накладення електродів на верхні конечності- 6 - при переплутаних кабелях відведень на руках-е-прі переплутаних кабелях відведень на правій руці і лівій нозі (див. помилково отриманий QS при коливанні догори милливольта) - г - при переплутаних кабелях відведень на лівій руці і лівій нозі
Якщо переплутані кабелі відведень на верхніх кінцівках, то отримане I відведення є дзеркальним відображенням істинного I відведення,

1. відведення - істинним III відведенням, а III відведення - істинним II відведенням (рис. 7, б). Якщо переплутані кабелі правої руки і лівої ноги, то 2 відведення є дзеркальним відображенням істинного II, відведення 3 дзеркальним відображенням істинного I відведення, а отримане I відведення - дзеркальної картиною справжнього III відведення (рис. 7, в). Нарешті, при плутанини між лівою рукою і лівою йогою отримане I відведення є II, а 11 - істинним I відведенням, відведення III являє собою інвертовану справжнє 111 відведення (рис. 7, г). Щоб дізнатися, чи правильно накладені електроди на верхніх кінцівках, досить звернути увагу на відведення aVR. Якщо в цьому відведенні все зубці спрямовані донизу, то електроди на верхніх кінцівках накладені правильно.

Мал. 8 А. Орієнтовна схема оформлення електрокардіограми в різних відведеннях, підкреслені обов`язкові відведення (пояснення в тексті).

Мал. 8 Б. Літерні вирази, що характеризують зубці та інтервали електрокардіограми.

1. Електрокардіограму, в якій вершини комплексів QRS не виявляються, точно інтерпретувати неможливо. Найчастіше це відбувається внаслідок того, що пуск стрічки відбувається при положенні світлового зайчика у верхнього краю стрічки. Уникнути цієї помилки завжди вдається, якщо перед пуском стрічки центрировать положення зайчика (пісчік).

Ми застосовуємо такий порядок наклейки відведень, який допомагає правильної інтерпретації. Його особливо важливо дотримуватися малодосвідчених фахівців. Якщо розклеювати відведення по рекомендованому нами зразком (рис. 8 А), то комплекси QRS I-го горизонтального ряду, що відображають коливання потенціалів епікарду лівого шлуночка, мають майже ідентичну конфігурацію. Комплекси 3-го горизонтального ряду, що відображають коливання потенціалів правого шлуночка і діафрагмальної поверхні лівого шлуночка, також ідентичні за формою і напрямком. Комплекси 2-го ряду (крім II відведення) відображають потенціали міжшлуночкової перегородки (RS) і ендокарда шлуночків (rS). При подібному оформленні відведень легко виявити помилку лаборанта, допущену при реєстрації електрокардіограми. Перші дві вертикальні колонки відображають коливання потенціалів у фронтальній площині (периферичні відведення), інші вертикальні колонки - коливання потенціалів в сагітальній і горизонтальній площинах. Кожен горизонтальний ряд закінчується контрольними мілівольтах.
При занадто великих амплітудах коливань потрібно зменшити чутливість реєструє системи до 0,5 см = 1 мв, при малій амплітуді, навпаки, чутливість доводиться посилювати до 1 см = 1 мв.

1. Частою технічною помилкою є реєстрація ЕКГ, в яких низький вольтаж зубців викликаний технічними причинами (порушення електроживлення апарату, пуск механізму протягування стрічки при низькій чутливості потенціометра і ін.). Попередити такі помилки можна при дотриманні правил реєстрації (перевірка контрольного милливольта перед і під час пуску стрічки).
2. Іноді в двох послідовних грудних відведеннях спостерігаються ідентичні комплекси QRS. Найчастіше це пояснюється тим, що при реєстрації подальшого відведення грудної електрод ні переміщений на відповідну позицію. Якщо перед тим, як увійти електрокардіограм намічають позиції грудних електродів і правильно їх позначають на стрічці, то подібні помилки не зустрічаються.

При описі електрокардіограми для наочності ми рекомендуємо користуватися літерними виразами, причому зубці великої амплітуди позначають великими, а малої амплітуди - малими літерами. Позитивне, двофазним або негативне коливання зубця або інтервалу позначають відповідно (+), (±) або (-) - збільшений зубець ми позначаємо знаком gt ;, зменшений зубець-знаком lt ;.
Надалі описі ми наводимо подібні характерні формули, які дуже легко запам`ятовуються, вельми наочні та економлять час лікаря.