Теорія диференціальної кривої - електрокардіографічна діагностика
Відео: УПЕЛ. ЕЕГ-відео моніторинг і затримки мовного розвитку у дітей
З теорій, що пояснюють біологічні основи формування електрограми, слід зупинитися на так званій теорії диференціальної кривої. Подання про електрокардіограмі як результаті алгебраїчного додавання двох монофазних кривих, зареєстрованих від двох ділянок серця при їх порушенні, отримало свій розвиток в класичних роботах А. Ф. Самойлова (1908, 1910, 1914). А. Ф. Самойлов показав, що монофазная електрокардіограма (наприклад, при гострому інфаркті міокарда) характеризує не деформацію струму дії, викликану пошкодженням, а біоелектричну активність интактного міокарда. У нормі асинхронність процесів деполяризації в різних областях серця служить причиною виникнення комплексу QRS, а асинхронність процесів реполяризації призводить до появи зубця Т. Залежно від ступеня запізнювання деполяризації змінюються форма, напрямок і амплітуда комплексу QRS, а запізнення або випередження процесу реполяризації змінює напрямок зубця Т . А. Ф. Самойлов, Bayliss, Starling, de Воег і ін. в дослідах з ізольованим серцем жаби показали, що звичайна двухфазная електрограма виникає в результаті інтерференції двох монофазних кривих - від верхівки і підстави (рис. 17).
Мал. 16Б. Графічне пояснення механізму виникнення зубців початкової частини шлуночків комплексу у відведенні V1 і V5 концепцією «тілесного кута».
На початку процесу шлуночків ліва частина перегородки ЕЛЕКТРОНЕГАТИВНІСТЬ, а права електропозитивний. Тому в точках спостереження V, і V, стрілки гальванометров Г і Г `дають протилежно спрямовані, але однаковоюамплітуди початкові коливання. Справа «тілесний кут» (V,) має позитивне значення (до електрода спрямовані позитивні заряди) і тому в нормі у відведенні V, перший зубець шлуночкового комплексу положітельний- зліва «тілесний кут» має негативне значення і тому той же зубець в V, спрямований донизу.
Мал. 17. Графічне пояснення механізму виникнення зубців електрокардіограми за допомогою теорії диференціальної кривої (/ - монофазні крива підстави- 2 - монофазні крива верхівки-0,02 - час запізнювання збудження верхівки). а - схема досвіду А. Ф. Самойлова - відведення біострумів двома гальванометра (Г, і / 2), одномоментно від заснування і верхівки ізольованого серця лягушкі- б - в залежності від запізнювання моно- фазной кривої верхівки виникає зубець J ?. а в залежності від більш тривалого періоду деполяризації підстави з`являється позитивний зубець Т.
В. Ф. Зеленін, Hoffman, Nicolai розглядають електрограму як алгебраїчну суму потенціалів, що виходять з правого і лівого серця. До такого ж висновку прийшли Lewis (1910), Schiitz (1936) та ін.
Нові докази на користь цієї теорії наведені М. Г. Удельновим (1955). Прикладаючи до верхівки интактного серця жаби шматочок некротичної тканини, він отримував монофазні крива, характерну для вогнища гострого пошкодження. При видаленні цієї тканини виникала звичайна електрограма. З цих дослідів (Е. Л. Кянджунцева і М. Г. Питома) зроблені висновки, що монофазні крива, що утворюється при інфаркті міокарда, відображає основну форму біоелектричної активності зони збудження.
А. П. Федорова (1963), повторюючи досвід М. Г. Удельнова на трабекуле передсердя жаби, вважає, що вплив некротизованої тканини на здорову м`яз викликається дією іонів калію.
Проти теорії диференціальної кривої були зроблені заперечення. Schaefer, Trautwein (1949), Lepeschkin (1947) вказували, що хоча електрокардіограма, відведена від ділянок, досить віддалених від серця, і відображає підсумовану різниця потенціалів від двох точок електричного поля, проте не доведено, що зміна потенціалів кожної точки електричного поля в окремо має монофазного форму. Слабкою стороною теорії диференціальної кривої є, на думку Jouve з співавторами (1953), та обставина, що коливання потенціалів розглядаються як явища електростатичні, завдяки чому виключається векторний аналіз кривої.
Нарешті, найбільш істотним запереченням проти теорії диференціальної кривої є, на думку Meyer і Herr (1938), той факт, що у людини від інтактного міокарда ще жодного разу не вдалося отримати моно- фазний тип кривої при безпосередньому, периферичному і навіть при відведенні від порожнини шлуночка. Незважаючи на ці заперечення, в останні роки все більше наводиться доказів на користь того, що монофазні крива ие є виразом потенціалу тільки пошкодженої тканини.
Як ми покажемо далі, ряд клінічних феноменів свідчить на користь положення М. Г. Удельнова.
Висновки з теоретичних даних про походження елементів електрокардіограми мають велике значення для клінічної електрокардіографії. Сутність їх в кінцевому рахунку зводиться до того, що на підставі електрокардіограми можна судити про те, як здійснюються в просторі і часі процеси електричної активності в міокарді передсердь і шлуночків. Ми знаємо, що електрична активність м`язової клітини в основному залежить від трансмембранного дифузійного потенціалу калію і натрію і що між електрофізіологічними, біохімічними і механічними процесами в міокарді існує тісний зв`язок. Нерідко вдається встановити залежність порушень процесу деполяризації або реполяризації від змін електролітичного балансу. Таким чином, теоретичні дані електрокардіографії часто призводять не тільки до розпізнавання причини порушень процесів активності міокарда, але і до патогенетичної терапії цих порушень. Прикладами можуть служити лікування інтоксикації наперстянкою введенням розчину калію, терапія гіперкаліємії при нирковій уремії введенням антагоністів калію (фізіологічний розчин, хлористий кальцій) і т. П. Разом з тим слід підкреслити, що теоретичні дані, в більшості випадків засновані на експериментах на тваринах і на моделях тулуба з гомогенної середовищем, в центрі якої розташований заздалегідь відомий диполь, не можуть бути повністю застосовні до клінічних умов. З цієї причини не можна ідентифікувати електрограму з електрокардіограмою, електрокардіограму гострого інфаркту у людини з електрокардіограмою, отриманої при перев`язці коронарної артерії у тварини і т. П. Так само не завжди доцільно застосування в клінічній електрокардіографії термінів, взятих з арсеналу електрофізіології. Біоелектрична характеристика ізольованої ділянки м`язи, від якого відведені біоструми мікроелектродами, не відображає повністю ті біоелектричні процеси, які спонтанно відбуваються в интактном організмі. Незважаючи на недостатнє знання просторової фізико-хімічної структури клітини, її мембрани, цитоплазми, ядра, ті дані, які отримані за допомогою мікроелектрода, приймаються як основа для тлумачення електрокардіограми.
Хоча багато раніше незрозумілі електрокардіографічні синдроми отримали вже своє пояснення, все ж за багатьма теоретичним питанням електрокардіографії поки не досягнуто єдиної думки, і чимало проблем чекає свого вирішення. В даний час найбільш загальноприйнятою теоретичною основою електрокардіографії є векторна концепція, сутність якої ми розглянемо в наступному розділі.
