Клінічна характеристика елементів електрокардіограми - електрокардіографічна діагностика
Передсердні ЧАСТИНА ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ
Імпульс, регулярно виникає в синусному вузлі, охоплює спочатку праве, а через 0,03 секунди ліве передсердя. У цей момент на нульової лінії з`являється зубець Р як результат асинхронного збудження обох передсердь. За формою зубець Р представляє коливання із закругленою вершиною, яка в відведеннях III, aVF часто буває двогорбий. Як і інші елементи електрокардіограми, зубець Р є проекцією векторної петлі Р на відповідну вісь відведення електрокардіограми. Однак електрична активність передсердь виявляється набагато краще за допомогою електрокардіограми, ніж за допомогою векторкардіограмми. Зазвичай петля Р векторкардіограмми перекрита центральними відрізками петель QRS і Т. Найкраще зубець Р виявляється в відведеннях II, aVR, aVF. У стравохідних і порожнинних відведеннях зубець Р складається з декількох коливань, нагадуючи комплекс QRS (див. Рис. 37, в). Від кінця зубця Р до початку комплексу QRS є короткий ізоелектричної відрізок - сегмент Р (ft). При тахікардії сегмент Р (ft) іноді опускається нижче нульової лінії, і тоді виявляється хвиля, яка відображає фазу відновлення передсердь. Результуючий вектор зубця Р направлений вліво, донизу і наперед. Внаслідок цього зубець Р у відведеннях I, II спрямований догори. У відведеннях, де відображається від`ємний компонент диполя - V4R, V2 - зубець Р сплощений, двофазний або негативний (рис. 41). У відведеннях III, oVf, aVL напрямок Р залежить від положення серця в грудній клітці. Амплітуда зубця Р може коливатися в межах від 0 до ± 0,25 мв. Вона збільшена при гіпертрофії м`яза або дилятації порожнини передсердя, підвищення тиску в малому колі, вплив екстракардіальних нервів (адренергічна реакція).
У літніх людей і в осіб з підвищеним тонусом блукаючого нерва зубець Р уплощен. Тривалість Р становить від 0,07 до 0,11 секунди- в середньому 0,09 секунди. При запізненні збудження в правому передсерді з`являється збільшений, часто загострений, але не уширеннями зубець Р. Такий Р називають по-різному: Р dextrocardiale, Р dextroatriale, Р pulmonale. Ми вважаємо за краще термін «правопредсердний Р». Найкраще такий правопредсердний Р виявляється в відведеннях III, II, aVR, oVf, ViR, V3K, Vt. VE. Поява «правопредсердний» зубця P нерідко служить ознакою перевантаження правого передсердя і часто поєднується з ознаками гіпертрофії правого шлуночка (рис. 42). При вроджених аномаліях серця правопредсердний зубець Р часто в 2-3 рази вище звичайного Р. Такий Р називають «конгеніальним» (Zuckermann).
Мал. 42. Форма зубців Р при дилятації передсердь у відведеннях Vt (по Schmidt) і в II (по Winternitz).
Якщо відбувається запізнювання збудження в лівому передсерді, то зубець Р не тільки збільшений, але одночасно розширені і часто двогорбий. Такий зубець ми називаємо «левопредсердного Р». В якості діагностичного методу, який допомагає виявленню електрокардіографічних ознак дилатації передсердя, Macruz (1958) рекомендує обчислювати відношення між тривалістю зубця Р і тривалістю предсердного сегмента Р (к) Q. У нормі він становить від 1,0 до 1,6. При дилятацииправого передсердя цей показник менше, а при дилятації лівого передсердя показник більше 1,6.
У стравохідних відведеннях потенціали лівого передсердя виявляються найкраще на глибині 30 - Р симулює подовження Р - (Q) R.
33 см від краю передніх зубов- в цьому відведенні нормальний зубець Р виявляє розмах догори і кінзу від нульової лінії (див. Рис. 37, в). Зі звичайних відведень «левопредсердного Р» найкраще виявляється в відведеннях 1,2, аVL, V5_6. «Левопредсердного Р» - ознака розтягування лівого передсердя і нерідко провісник мерехтіння передсердь. розширення зубця
Хвиля Тр (раніше позначалася Та) відображає процеси відновлення передсердь. На противагу шлуночків хвиля відновлення передсердь як і в ізольованій м`язової смужці (див. Рис. 31А) починається там же, де і хвиля збудження передсердь, але зі зворотним полярністю. У зв`язку з цим хвиля Тр спрямована в бік, протилежний зубця Р. Як ми вже відзначали, відновлення міокарда передсердь відбувається під час збудження желудочков- завдяки цьому хвиля Тр зазвичай не виявляється.
Так як хвиля Тр зазвичай прихована, то зміщення донизу дистальної частини предсердного сегмента Р {к) - Q, особливо у відведеннях III і aVp, тягне за собою також опущення сегмента 5 - Т. Таке порушення фази реполяризації передсердь і шлуночків, що спостерігається при тахікардії, іноді помилково приймається за ознака гіпоксії міокарда. Якщо ж хвиля Тр спрямована в ту ж сторону, що і зубець Р, і піднята над нульовою лінією, то при клінічній картині інфаркту міокарда можна думати про залучення в процес правого передсердя (інфаркт або перикардит). Патологія передсердя добре виявляється в пищеводном відведенні (В. І. Маслюк, 1957- А. П. Матусова, 1958).
Інтервал Р - (Q) R включає 5 відрізків часу: I) час, необхідний для проходження імпульсу від синусового вузла до предсердій- 2) час, протягом якого відбувається збудження предсердій- 3) час, необхідний для досягнення порогу проводить здатності щодо інертного атріовентрикулярного узла- 4) час, необхідний для проведення імпульсу від вузла Тавара до пучка Гіса- 5) час, необхідний для збудження ніжок пучка Гіса і волокон Пуркіньє. Так як протягом всього інтервалу Р - (Q) R відсутні струми дії шлуночків, то на електрокардіограмі реєструється нульова лінія від кінця Р до початку (Q) R. Дистальна частина сегмента опускається з появою хвилі Та. У нульовій точці Р (к) -
Q (c) (див. Рис. 23 а, 30 а) починається і закінчується обертання векторної петлі QRS. Інтервал Р - (Q) R варіює залежно від віку і особливо від частоти ритму. Чим частіше ритм серця, тим цей інтервал коротше (див. Табл.). У нормі величина його у дорослих не перевищує 0,20 секунди.
Подовження Р - (Q) R понад 0,21 секунди позначають як уповільнення атріовентрикулярної провідності, що нерідко викликається підвищенням тонусу блукаючого нерва. Для підтвердження функціональної природи подовження сегмента потрібне проведення функціональної проби з атропіном (див. Гл. 21). Особливе значення має подовжений інтервал Р - Q (R) при ревматизмі. При частоті ритму 90 в хвилину у хворих з підозрою на ревматизм ознакою ревмокардіта може вважатися інтервал Р - (Q) R в 0,19- 0,20 секунди. Більш різкі ступеня подовження Р - Q відносяться до порушення провідності (див. Гл. 10).
Скорочення Р - Q (R) до 0,12 секунди може вказувати на: 1) адренергическую реакцію (див. Гл. 21) - 2) гетеротопних осередок збудження в передсердях (передсердні екстрасистоли або передсердна пароксизмальна тахікардія) - 3) синдром укороченою атріовентрикулярної і подовженою внутрішньошлуночковіпровідності, так званий синдром WPW (див. гл. 11).
Шлуночкової ЧАСТИНА ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ
Поширення збудження по атріовентрикулярному вузлу, пучку Гіса, правої та лівої ніжці і волокнам Пуркіньє не відбивається на електрокардіограмі. Тільки тоді, коли збудження охоплює субендокардіальні м`язові зони, виникає комплекс QRS в результаті поширення імпульсу від ендо- до епікарда шлуночків. Комплекс QRS починається від нульової точки Р (к) - Q (c), звідки бере початок і де закінчується обертання векторних петель Р, QRS і Т (див. Рис. 22, 23, 24).
Відео: мікрофілярії в мазку крові.avi
Мал. 43. П`ять прикладів просторового напрямку початкового (септаль- иого) вектора 0,02 секунди, і відображення їх на електрокардіограмі.
1 - вправо і кзаді- 2 - вліво і кзаді- 3 - вліво і кпереді- 4 - вправо і кпереді- 5 - вправо, догори і наперед і їхні відповідні відображення в скалярною електрокардіограмі.
Зубець Q. Першим коливанням комплексу є донизу спрямований невеликий зубець Q, який відображає момент порушення міжшлуночкової перегородки (див. Рис. 22, 23, 26). Цей зубець є факультативним: приблизно в 25% нормальних електрокардіограм він відсутній в I, II і Ш відведенні.
Як ми вже відзначали, поява будь-якого зубця залежить від взаємовпливу потенціалів численних м`язових волокон, що мають в окремих групах різне спрямування. У зв`язку з цим потенціали одних груп волокон підсумовуються, а в інших групах канцелліруют.
Таким образом, в результаті взаємовпливу всіх потенціалів початковий септальний вектор 0,02 секунди комплексу QRS може мати напрямок (рис. 43) або вправо і назад (1), або вліво і назад (2), або вліво і вперед (3), або вправо і вперед (4), або вправо, догори і наперед (5).
Напрямок септального вектора вправо, вперед і злегка догори показано на прикладі електровекторкардіограмми хворого 24 років зі здоровим серцем (рис. 44). Крім напрямки, слід враховувати тривалість і амплітуду септального вектора. Важливе значення має теоретичне положення, що кожне волокно утворює диполь в той відрізок часу.
протягом якого триває його електрична активність. Отже, чим довше триває деполяризация м`язового волокна, тим більше тривалість моментного вектора (Schaefer, 1962). Вище ми показали, що амплітуда зубців залежить від напрямку моментного вектора по відношенню до осі відведення. Якщо положення міжшлуночкової перегородки паралельно осі відведення, то амплітуда зубця Q буде максимальною, якщо ж вісь перегородки перпендикулярна осі відведення, то амплітуда зубця Q дорівнюватиме нулю, іншими словами, зубець Q в даному відведенні не виявляється. Негативний баланс потенціалів, що викликають початкову негативність комплексу QRS, крім фізіологічних причин, залежить від двох чинників: I) запізнювання збудження у відповідному шлуночку в зв`язку з анатомічними змінами робочої мускулатури (гіпертрофія) і анатомічними або функціональними змінами провідникової системи (блокада ніжки) - 2) кількісного зменшення ЕРС серця внаслідок випадання локальних потенціалів на грунті анатомічного пошкодження м`язової тканини (руйнування тканини міокарда при інфаркті, гострому міокардиті, проникаючих пораненнях міокарда, абсцес міокарда, первинної або метастатичної пухлини міокарда).
Нормальним, або фізіологічним, вважається такою зубець Q, амплітуда якого не більше 0,3 мв (або не більше 1/3 наступного за ним зубця R і тривалість не більше 0,03 секунди. У відведенні aV комплекс Qr (QS) вважається нормальним. комплекс QS у відведенні aVL є нормою при вертикальному положенні і патологічним ознакою при горизонтальному положенні серця, так як ои не може бути викликаний поворотом серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки (вліво). у таких випадках можна припустити високорозташований інфаркт бічної стінки лівого шлуночка. Це підтверджується поєднанням QS з негативним зубцем Т і позитивним зубцем Р у відведеннях від вищого міжребер`я.
Фізіологічний Q (QS) в aVp з`являється при повороті верхівки серця кпереді- при цьому атриовентрикулярная борозна звернена до електрода ноги. У таких випадках опущення діафрагми при глибокому вдиху зменшує амплітуду зубця Q. Такий «позиційний» Q (QS) в aVF, що спостерігається у ожіревшіх, вагітних, хворих з асцитом, зникає після схуднення, пологів, розсмоктування асциту. Ми спостерігали QS у відведенні aVp у хворих з грижею диафрагмально-стравохідного отвору.
Поворот верхівки серця наперед викликає іноді поява зубців Oi-11-iii малої амплітуди (див. Рис. 44). При вертикальному, а частіше проміжному положенні серця початковий септальний вектор надає однаковий вплив на електроди правої і лівої руки, тому можуть спостерігатися ідентичні комплекси QS (Qr) в aVn і aVL.
У правих грудних відведеннях (1Л, 2, з.) Зубець Q в нормі завжди отсутствует- він може бути в відведеннях V4.5.6 паралельно 1 відведення. У відведеннях Vg.9 зубець Q не більше 0,2 мв і не ширше 0,03 секунди- тут він являє собою дзеркальне відображення зубця Гу1gt; 2 (див. Рис. 40, 41).
Запізнення збудження внаслідок гіпертрофії, д і л я- т а ц і і чи зміни положення серця також викликає поява поглибленого Q, але нормальної тривалості. Переважання лівого шлуночка (гіпертрофія, дилатація), який поєднується з поворотом серця проти годинникової стрілки, призводить до найбільшого прилягання лівого шлуночка наперед (Г. Я. Дехтяр і І. А. Перцов). Завдяки цьому з`являється поглиблений Q у відведенні l, aVL, (див. Рис. 28. в). Якщо є поворот серця за годинниковою стрілкою і правий шлуночок займає велику площу прилягання наперед, то з`являється поглиблений Q2-3 (див. Рис. 28, б). Такий же поглиблений, але не ушіреннийвстречается як нормальний варіант у дітей.
Комплекс QS в I відведенні може бути ознакою вродженої декстрокардіі, якщо зубці Р і Т також спрямовані донизу, а у відведенні aVR все елементи електрокардіограми представляють дзеркальне відображення нормальних. Комплекс QS відноситься до нормального варіації, якщо амплітуда зубця R зростає справа наліво. При відсутності цієї ознаки комплекс QS може вказувати на наявність вогнищевих змін в переднесептальной області, якщо є одночасно підйом Т з негативними Т в V1_2.
Зубець R. сходить коліно зубця R, або відцентровий відрізок петлі QRS, наступний за септальний вектором, реєструється в момент охоплення збудженням субендокардіальному області верхівки серця і в момент поширення збудження у напрямку до епікарда. Цей моментний вектор має напрямок вліво, донизу і злегка наперед (див. Рис. 22, 28).
Спадний коліно зубця R, або доцентрові середній відрізок петлі QRS, відповідає моменту поширення збудження від ендокарда крізь товщу правого до епікарда лівого шлуночка. Цей вектор направлений вправо, злегка догори і вкінці (див. Рис. 22). Кордоном між обома колінами зубця R є «верхня точка перегину R» (Intrinsicoid), клінічне значення якої ми розберемо нижче.
Зубець R відображає потенціал активної м`язової тканини шлуночка (Nahum, 1941). Амплітуда R залежить від величини м`язової маси відповідного шлуночка, повороту серця навколо поздовжньої і передньозадній осі, відстані від електрода до джерела струмів дії серця і від електропровідності тканин.
Зубець R має високий вольтаж верб I, 2и III відведенні у худих людей високого зросту, у людей зі запалими грудною кліткою, у дітей. Амплітуда зубця R варіює від 0,1 до 2,65 мв, поступово дещо зменшується внаслідок віддалення від джерела потенціалів. У відведенні зубець R менше 1/4 зубця S- у відведенні Vs відношення R / S одно майже 1 у відведенні 5 зубець R більше 5 в 4 рази. Максимальна тривалість інтервалу QRS від початку Q або (при відсутності Q) від початку підйому R до його вершини - так зване «внутрішнє коливання», або «Intrinsicoid» (див. Нижче), у відведенні Ул (Jv2) не більше 0,03 секунди , а в у € (/ У6) не більше 0,045 секунди. Дрібні щербини, потовщення, т. Е. Затримка на шляху руху імпульсу (не слід плутати з наводяться струмами), можуть і не мати клінічного значення, особливо якщо вони короткочасні. Зазубренность у вершини і у найбільш глибокої точки зубця у відведенні ненормальний ознака.
Збільшення електрорушійної сили серця супроводжується збільшенням амплітуди зубця R. Schaefer (1951) встановив, що збільшення діаметра волокна з 15 до 23 р. подвоює різниця потенціалів. При гіпертрофії міокарда лівого шлуночка збільшена також ЕРС міжшлуночкової перегородки. Тому в 1,2 і лівих грудних відведеннях поряд з високим R збільшена також амплітуда зубця Q. Навпаки, зменшення ЕРС серця призводить до різкого зниження зубця R. Патологічним ознакою ураження міокарда є зменшення амплітуди зубця R нижче 0,6 мв в стандартних і грудних відведеннях . ЕРС серця може зменшитися, якщо м`язовий ділянку втрачає здатність до утворення потенціалу, наприклад при інфаркті серця. В ділянці міокарда, все м`язові елементи якого некротизованих, реєструється комплекс QS `збереження в ураженій ділянці частини м`язових елементів зубець R різко зменшений.
Порушення нормальної провідності скорочувального міокарда (фіброз, міокардит, бура атрофія, жирова інфільтрація) призводить до зниження вольтажу зубців. Остання ознака з`являється і при наявності погано провідного середовища між серцем і електродом (емфізематозная легке, пневмоторакс, рідина в порожнині плеври нлн перикарда, товста жирова клітковина, суха шкіра, набряки, анасарка).
Вплив ЕРС протилежної шлуночка призводить нерідко до зміни вольтажу зубця R. Амплітуда його зазвичай знижується при гіпертонічній хворобі в період вторинної гіпертрофії і дилатації правого шлуночка. Навпаки, зменшення ЕРС протилежної шлуночка може призвести до збільшення вольтажу зубця. Це спостерігається при інфаркті задньої стінки (базального відділу) лівого шлуночка: звільнена від впливу задньої стінки передня стінка отримує переважне відображення. Тому при інфаркті заднебазальний стінки в правих грудних відведеннях нерідко з`являються високі зубці R і Т при опущеному сегменті Т. Іншим прикладом служить вроджена атрезія тристулкового клапана. У цих випадках внаслідок майже нульовий ЕРС правого шлуночка виявляється висока амплітуда R у відведеннях від епікарда лівого шлуночка.
При випаданні вектора R в зв`язку з інфарктом або травмою серця комплекс QRS формується переважно електричними силами, що мають напрямок, протилежний вектору R, а саме вектором Q. Це відображається різким зменшенням зубця R або його зникненням з появою комплексу QS. Якщо замість нормального збільшення R справа наліво в грудних відведеннях відзначається зниження амплітуди jR, то це підозріло на інфаркт передньо стінки лівого шлуночка.
Якщо в відведеннях V2 або V3 менше, то це має таке ж діагностичне значення, як і патологічний зубець Q. Зникнення R у відведеннях V зустрічається, крім повної блокади лівої ніжки і переднесептального інфаркту, також і у хворих з великими розмірами серця при комбінованому мітрально- аортальному пороці.
Зубець S. Моментний вектор зубця 5 виникає не завжди. Як показано на рис. 44, кінцевий відрізок комплексу QRS з`являється в тих випадках, коли доцентрові відрізок петлі QRS при своєму обертанні проходить через нульову лінію (див. Рис. 44) і повертається в нульову точку, займаючи відповідні квадранти площині координатної системи. Від величини кінцевого вектора QRS залежить поява зубця 5 і його амплітуда. У свою чергу поява зубця 5 обумовлено положенням серця в грудній клітці. Як показано иа рис. 28, а, в проміжному положенні серця на електрокардіограмі з`являється невеликий зубець 5 в III відведенні. Чим більше серце повернуто вправо, тим глибше 5 в I отведеніі- навпаки, чим більше УІО повернуто вліво, тим глибше зубець 5 в III відведенні. Характер зубця 5 в відведеннях aVL і aVF аналогічний зубця в III відведенні (відповідно). У грудних відведеннях зубець на противагу зубця R зменшується у відведеннях справа наліво. У відведенні V зубець часто отсутствует- його поява у відведенні V вказує на поворот серця навколо передньо задній осі за годинниковою стрілкою. Глибокий зубець в лівих грудних відведеннях часто в поєднанні з комплексом QS або QR в правих грудних відведеннях вказує на різку гіпертрофію правого шлуночка.
Синдром враховується при відсутності зубця в I відведенні, вказує на те, що результуючий вектор QRS спрямований догори майже перпендикулярно I відведення (звідси малий г і глибокий S). Ось QRS розміщена під кутом від -30 ° до -90 °. Поява такого синдрому дає підставу вважати, що поворот осі QRS виник внаслідок втрати потенціалів верхівки і передньо стінки за рахунок переважання потенціалів.
Синдром позначається, коли 5 дорівнює або більше R на 25% в], II і III відведенні і є знижений вольтаж зубців. При цьому нерідко збільшений R VR і є в відведеннях, що вказує на поворот горизонтального вектор a проти годинникової стрілки (як і в нормі), а кінцевого центростремительного відрізка вектора QRS наперед (R1V1) і вправо (Я5у6). Якщо ж кінцевий доцентрові відрізок звернений назад, то у відведенні V з`являється зубець 5. Вісь QRS розташована між -90 ° і -140 °. Цей синдром іноді зустрічається в нормі у фізично слабо розвинених молодих людей з крапельним серцем і викликається фізіологічної затримкою деполяризації правого шлуночка або підстави лівого шлуночка (Shaeffer). Такий синдром знаходили при деформації грудної клітини або після торакопластікі, при бронхіальній астмі і туберкульозі легенів, хронічному легеневому серці, вроджені аномалії серця з гіпертрофією обох шлуночків. Він спостерігається також при інфарктах передньо стінки, ускладнених блокадою правої ніжки.
Такий тип електрокардіограми, званий сагиттально, утворюється при повороті верхівки вкінці від фронтальної площини. Завдяки цьому найбільша проекція вектора QRS утворюється у відведенні тоді як в відведеннях від фронтальної площини з`являються невеликі комплекси.
Якщо при такому синдромі інтервал QRS більше 0,12 секунди, то клінічно визначається гіпертрофія лівого шлуночка, часто поєднується з внутрижелудочковой блокадою (Grant). Даний синдром не завжди можна відрізняти від блокади правої ніжки, так як термінальний вектор в обох випадках відхиляється вправо, догори і наперед. При цьому синдромі є невеликий вектор QRS, так як коливання потенціалів відбувається переважно в сагітальній площині. У дорослого цей синдром може вказувати на об`ємне перевантаження правого шлуночка (дефект міжпередсердної перегородки). Раптова поява синдрому в поєднанні з негативними Т в правих грудних відведеннях з опущеними Т в тих же відведеннях підозріло на гостру легеневу емболію.
Перехідна, або проміжна, зона (RS). Перехідною зоною називається та позиція грудного електрода, при якій електрод відчуває рівний вплив ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ і лівошлуночкова потенціалів (див. Рис. 34.В). Перехідна зона розпізнається на підставі появи еквіфазного комплексу QRS (RS) в відповідному грудному відведенні. У тій позиції, де з`явився еквіфазний QRS, різниця потенціалів дорівнює нулю, тому перехідну зону називають також ізопотенціальної, або нульовий. Зазвичай перехідна зона виявляється в області проекції міжшлуночкової перегородки на передню грудну стінку. По перехідній зоні судять про ступінь повороту серця навколо поздовжньої осі. Зазвичай перехідна зона знаходиться між V2 і У4, якщо серце займає проміжне положення в грудній клітці (рис. 45, о). 
Мал. 45. Локалізація перехідної зони (RS) в залежності від положення серця в грудній клітці (знак +) - а - в V, при проміжному положенні-6 - в Vt при вертикальному положенні (з поворотом QRS за годинниковою стрілкою) - е - в V3 при горизонтальному положенні (з поворотом осі QRS проти годинникової стрілки)
При повороті серця за годинниковою стрілкою (вправо) або при гіпертрофії правого шлуночка перехідна зона зміщується вліво, т. Е. Еквіфазний RS видно V (рис. 45, б). При повороті серця проти годинникової стрілки або при гіпертрофії лівого шлуночка еквіфазний.
RS зміщений вправо, т. Е. З`являється в V2 (рис 45, в). Формування перехідної зони від ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ до лівошлуночкової відведенням відбувається або поступово (рис. 46), або раптово (рис. 47), або за допомогою низьковольтного або розщепленого QRS, поява якого в таких випадках не має клінічного значення. Деякі автори вважають, однак, що поява незвичайної форми QRS у відведенні від перехідної зони вказує на ураження міокарда. Наші спостереження не підтверджують цього мненія- ізольовані зміни електрокардіограми у відведенні від перехідної зони мають мале або зовсім не мають клінічного значення. Це стосується також зубця Q від перехідної зони, який не можна приймати за ознака інфаркту міокарда. Однак якщо зміни QRS в перехідній зоні поєднуються з іншими змінами, то вони підкріплюють діагностичне значення основних ознак.
Сегмент 5-Т. З поверненням векторної петлі QRS в вихідну нульову точку закінчується фаза поширення збудження в шлуночках. На електрокардіограмі цього моменту відповідає точка з`єднання зубця S з нульовою лінією, що позначається RS-Т (с) (див. Рис. 30, 32). Якщо RS-Т (с) знаходиться на рівні Р (к) -Q (c) або на 0,5 мв над або під нульовою точкою, то петля QRS «замкнута» (див. Рис. 22) - за більшої різниці рівнів петля залишається «відкритою» (див. рис. 236). Через обидві нульові точки, в момент реєстрації яких різниця потенціалів дорівнює нулю, проходить а ізоелектричної, або нульова, лінія, від якої починається відлік амплітуди зубця або рівня сегментів. Іноді нульова лінія виявляє коливання: при форсованому диханні, задишку, патологічному типі дихання.
Мал. 48. Електрокардіограми після фізичного навантаження у хворого П.,
43 років, зі здоровою серцево-судинною системою, але з детренірованних серцем.
про - вихідна електрокардіограма (до навантаження) без ізмененій- R-Ц ~ - 1 секунде- 6 - після підйому на 2 маршу лестніци- R-Д = 0,8 секунди, збільшення
При цьому нерідко відбуваються коливання рівня сегмента Р -Q або S-Т, проте становище нульових точок залишається строго фіксованим, якщо відсутнє первинне або вторинне порушення фази реполяризації. Зазвичай коливання нульової лінії встановлюються по диастолическому інтервалу Т-Р, а коливання нульової точки RS-Т (с) - за ступенем відхилення від нульового потенціалу, т. Е. Від точки. У нормі обидві нульові точки і інтервал Т-Р лежать в одній горизонтальній площині. Так як фаза відновлення міокарда триває значно довше, ніж фаза збудження, то вона легко піддається різним порушень внаслідок впливу гемодинамічних, біохімічних і фізичних факторів. Тому зміни сегмента S-Т спостерігаються не тільки при анатомічних змінах в міокарді або при порушеннях обміну, але і при впливі різних екстракардіальних факторів [вегетативні порушення, психічні афекти, прийом їжі, багатої вуглеводами, питті крижаної води (Wilson, Finch), порушення балансу електролітів, дефіцит гормонів, вітамінів і ін.]. У здорових людей спостерігаються добові коливання S-Т і Т (фізіологічний варіант норми). Конфігурація сегмента S-Т грає найважливішу роль в клінічній інтерпретації електрокардіограми. Нерідко варіанти нормального сегмента S-Т приймають за патологічний ознака і завдяки цьому роблять помилкові висновки (рис. 48). На рис. 49 наведені нормальні (рис. 49А) і патологічні варіанти (рис. 49Б-верхній ряд-підйом, нижній ряд-опущення сегмента S-Т). При оцінці клінічного значення сегмента S-Т доводиться враховувати наступні ознаки: а) у р о в е і ь S-Т по відношенню до нульової лінії Т Р або точці Р (к) -Q (с): ізоелектричної (=), піднятий (+) або опущений інтервал S-Т (-) - б) форма S-Т: косо піднімають або опускається, або ж горізонтальная- піднесена і висхідна до зубця Т увігнутою дугою, або спадна до зубця Т опуклою дугой- в) зв`язок з зубцем Т: непомітна або під тупим кутом. У нормі сегмент S-Т розташовується на нульової лінії або зміщений в межах до 0,1 мв донизу і до 0,2 мв догори, переходить непомітно в зубець Т. Форма S-Т залежить від напрямку зубця Т: при позитивному Т сегмент S- T направляється до вершини Т увігнутою дугою, а при негативному Т-опуклою дугою.
Мал. 49А. Методика оцінки зсуву сегмента S - Т (нормальні варіанти). а - опущення S - Г під нульову лінію, викликане опущеними Р (к) - Q (c) у зв`язку з появою хвилі Тр (-) - 6 - S-Т сегмент на рівні Р (к) - Q (c), нульова точка RS - Т {с) злегка піднята (нормальний варіант S - г) - в ~ S - Т і RS - Т {с) підняті (не більше 2 мм) в правих грудних відведеннях (нормальний варіант) - г - S - Т і RS - Т (с) на рівні нульової лінії-д - злегка опущений сегмент RS - Т (с), що переходить в позитивний зубець Т без сегмента RS - Т, причому кут, складений низхідним коліном зубця R і восходяшім коліном зубця Т менш 90 ° - е - закруглений сегмент S - Т на рів;
Мал. 49Б. Методика оцінки зсуву сегмента S - Т (патологічні ознаки).
Верхній ряд - підйом .сегмента S - Т: а - злегка піднятий, горизонтальний S `- Т, що переходить в двофазний зубець (Т (±) - б - піднятий і злегка увігнутий сегмент S - Т. В - опуклий сегмент S - Т , який відходить від RS - Т {с) на високому рівні-г - то ж, але з переходом в негативний зубець Т д - злегка піднятий, закруглений S - Т. переходить в високий, несиметричний зубець Т. Нижній ряд - зміщення донизу сегмента S - Т: е - опущений S - Т ка рівні надира спадного коліна високого зубця Р (хвиля Тр) непомітно переходить в знижений зубець Т (кут між низхідним коліном, R і зубцем Т менше 90): ж - опущений S - Т горизонтальною лінією переходить в двофазні (+ -) Т, кут більше 90 ° - з - серповидний характер увігнутого і опущеного інтервалу S - Т (кут більше 90 °), що переходить в загострений зубець Т і - опущений і увігнутий S - Т, що переходить в - Під тупим углом- до - нагадує дитячу каталку опущений S - Т, косо переходить в сідлоподібний злегка опущений короткий S - Т.
Сегмент S-T помірно піднятий (до 0,2 мв) в правих грудних відведеннях і в aVR і злегка (до 0,1 мв) опущений в лівих грудних відведеннях. У нормі він майже не буває опущеним. Більш різке відхилення від нульової лінії свідчить про появу різниці потенціалів в фазі реполяризації шлуночків. Різниця потенціалів виявляється: а) при підйомі S-Т над нульовою лінією понад 0,2 МВ- б) при опущенні S- Т нижче 0,1 мв в порівнянні з нульовою точкою RS - Т (рис. 49). Високий підйом RS-Т нагадує монофазний потенціал дії (див. Рис. 10), що виникає в момент ушкодження клітини голчастим мікроелектродами (Weidmann) або при дотику до епікарда шлуночка чужорідної тканини (М. Г. Питомий). Такий потенціал відомий під назвою «потенціалу (або струму) пошкодження» і позначає наявність різниці потенціалів під час діастоли шлуночків (рис. 50).
Мал. 50. Порівняння фази реполяризації в нормі (с) і при гострому пошкодженні міокарда шлуночків (б).
Підйом сегмента S-Т у здорових людей означає, чго фаза реполяризації шлуночків почалася раніше звичайного.
а - нормальна фаза реполяризації: нульова точка RS - Т {с), сегмент S-Т і фаза поляризації Т - Q на одному рівні-6 - при локальному гострому пошкодженні лівого шлуночка відбувається неповна поляризація в діастолі, т. е. утворюється різниця потенціалів між поляризованої зоною і ділянкою, що не звільнилися від деполяризації. Оскільки під час запису RS - Т {с) мембрана заряджена електронегативно, то електрод, звернений до зони ушкодження, відобразить негативний потенціал, т. Е. Під час діастоли інтервал Т - Про буде опущений донизу по відношенню до сегменту S - Т. Під електродом , лежачим ка протилежному боці, виходить зворотне зображення (з Rush тег).
У нормі реполяризация починається негайно або через кілька сотих часток секунди після фази деполяризації.
Передчасно виникає реполяризация призводить до підйому S-Т в правих {Rots- sler, I960) або в лівих (Goldman, 1953) грудних відведеннях і клінічно являє варіант електрокардіографічної норми. Підйом горизонтального сегмента S-Т може бути викликаний і в патологічних випадках передчасної реполяризації (під впливом перевантаження шлуночка, внутрижелудочковой блокади) або завдяки току ушкодження (інфаркт міокарда).
Відносно локалізації пошкодження слід врахувати, що в однополюсних відведеннях вектор S-Т спрямований до вогнища пошкодження. Отже, якщо він піднятий, т. Е. Позитивний, то вектор направлений до електрода над місцем ушкодження. Якщо S-Т опущений, т. Е. Негативний, то він спрямований в бік, протилежний електроду. Це означає, що осередок ушкодження розташований в субендокардіальному м`язовому шарі лівого шлуночка. Завдяки різному характеру рівня S-Т в залежності від локалізації електрода виходять реципрокні зміщення S-Т при гіпоксії або інфаркті міокарда.
В оцінці опущення RS-Т при коронарної недостатності надають значення тривалості відрізка від початку (Q) R до початку зубця Т головним чином стосовно цього відрізка до випробуваному інтервалу Q-Т. У людей зі здоровим серцем цей показник менше%, а при органічному ураженні серця-більше% (Lepesch- kin, I960). Глибину опущення визначають за методом, вказаним на рис. 51.
Якщо нульова точка RS-Т (с) опущена нижче рівня сегмента S-Т, то опущення S-Т вторинне, викликане збільшеною хвилею Т. В цих випадках корисно перевірити характер зміщення сегмента S-Т у відведеннях V4 або У5, де хвиля Тр мінімальна .
За даними Prinzmetal з співавторами (1959), отриманим в експериментах із застосуванням мікроелектродів, опущення сегмента S-Т пов`язано зі збільшенням концентрації внутрішньоклітинного калію, який в початковій стадії гіпоксії посилено поглинається міокардом разом з глюкозою. Якщо промити ішемізованих ділянку міокарда фізіологічним розчином, то опущення сегмента S-Т зникає. 
Мал. 51. Тривалість опущення сегмента S - Т визначається відношенням відрізка Q - Т (і), т. Е. Від Q до початку Т до електричної систоли Q - Т. У нормі це відношення менше ЛА. Глибина опущення визначається наступним чином. Від нульової точки Р (к) - Q (c) проводять до перпендикуляру лінію, що йде паралельно низхідному коліну зубця Р. Перпендикуляр відновлений до нульової лінії від точки RS - Т (с). Відстань від точки перетину обох ліній до точки RS Т (с) визначає глибину опущення.
При подальшому розвитку ішемії клітина втрачає здатність підтримувати іонний градієнт, і іони калію виходять в позаклітинне середовище, що відбивається на електрокардіограмі підйомом сегмента S-Т. Ступінь зсуву сегмента S-Т визначається величиною градієнта кисню між здоровим і ішемічним ділянкою міокарда.
Зубець Т є скалярним виразом векторної петлі Т (див. Рис. 24). Так як в нормі петля Т проходить всередині петлі QRS, то обидві петлі мають однаковий напрямок свого обертання (конкордантность). Завдяки цьому зубець Т завжди в нормі позитивний у відведеннях. Форма зубця Т асиметрична: коливання висхідного коліна більш швидке, ніж спадного. Амплітуда зубця Т варіює від 0,3 до I мв в стандартних відведеннях.
При оцінці амплітуди зубця Т необхідно враховувати найбільший зубець комплексу QRS. У нормі Т в I відведенні більше, ніж в III відведенні. Ізоелектричної, двофазний або негативний Т тільки в III відведенні при лівому типі електрокардіограми є нормальною варіацією: у відведенні aVR в нормі спостерігається негативний зубець Т в aV негативний Т при вертикальному положенні серця - нормальна варіація, але його слід вважати патологічним, якщо при горизонтальному серце і догори направленому комплексі QRS зубець T негативний. Спостережуваний в відведеннях К1_2-lt; ж) У дорослих негативний Т, але не глибше 0,3 мв може бути нормальною варіацією, а у дітей і підлітків негативний Т може поширитися навіть до V4 включно. Позитивний Т у немовляти - патологічний ознака, а у дорослих - нормальна варіація. Тривалість зубця Т від 0,1 до 0,25 секунди практично не вимірюється.
Зубець Т змінюється від різних причин: локальні зміни температури (питті крижаної води), вплив різних ліків, токсичні агенти, ішемія, зміни pH середовища, порушення балансу електролітів, ендокринні фактори, гормональні порушення, зміна положення тіла, форма статури (ожирелья, худорляві) , сколіози, гіпервентиляція, фізичне навантаження, куріння, вегетативні впливу і багато інших.
Мал. 52. Збільшення амплітуди хвилі U після фізичного навантаження.
Зубець Т розцінюють иа підставі трьох ознак: амплітуди, форми та напрями. За амплітудою розрізняють: 1) високий Т понад 0,6 мв в II відведенні і понад I мв в До, слабо позитивний, знижений або сплощений Т, якщо ні в одному із стандартних відведень Т не перевищує 0,2 мв, і згладжений Т ( ~), якщо його амплітуда дорівнює нулю- 2) за напрямком: (+ Г), (Т), двофазний Т (+ - або Т - +) - 3) за формою: нормальний Т (закруглена вершина, асиметричні коліна), патологічний т [симетричні коліна, двогорбий, шпілевідний або готичний, т. е. вузький (не більше 1/4 довжини інтервалу Q-т), але високий із загостреною вершиною).
Ідентичність змін Т в сусідніх відведеннях підкріплює діагностичну оцінку.
Клінічне значення і механізм змін зубця Т розглядаються у відповідних розділах.
Більшість дослідників вважає, що хвиля U є хвилею післядії. Вона супроводжує зубець Т, найчастіше без попереднього інтервалу, має форму трикутника із закругленою вершіной- найбільш чітко виявляється в відведеннях II, aVF, V2, особливо в V3, де вона спрямована кверху- донизу хвиля U спрямована в aVR. Максимальна амплітуда хвилі U 0,25 мв, а тривалість - від 0,09 до 0,34 секунди в залежності від пульсу (Lepeschkin). Початок хвилі U збігається з кінцем систоли шлуночків і закриттям півмісяцевих клапанів. Вершина хвилі U з`являється через 0,03 секунди після другого серцевого тону і синхронна з хвилею U пульсу яремної вени. Це говорить про те, що хвиля U відноситься до діастолічної фазі шлуночків. Для детального аналізу воліи U потрібно подвійний мілівольт (т. Е. I мв = 20 мм). Тлумачення хвилі U нерідко представляє великі труднощі внаслідок того, що механізм її появи поки ще недостатньо ясний.
Відсутність хвилі U не має діагностичного значення (Katz). Хвиля U високої амплітуди зустрічається при брадикардії, тиреотоксикозі, гіпертонічної хвороби-іноді виникає після фізичного навантаження (рис. 52, б), ін`єкції адреналіну і після високої амплітуди QRS.
Збільшення хвилі U відзначають при коронарних порушеннях (Е. А. Александрова і Е. Л. Кілінський, 1961).
Мал. 53 А. Методика вимірювання інтервалу «внутрішнього» коливання (Intrin- sicoid).
Стрілка вгору вказує початок збудження підлягає м`язи- про - в Ve- б - в Vi, в - в Vt при блокаді правої ніжки-г - в I `, при блокаді лівої ніжки. Час від верхньої точки повороту (стрілка вниз) до нульової точки - інтервал «зовнішнього» коливання (Ext г In sicoid).
Негативна хвиля U зустрічається при коронарної недостатності, інфаркті міокарда, перевантаження правого або лівого шлуночка і при гіпокаліємії. При нашаруванні хвилі U на зубець Т їх іноді важко розрізняти в грудних відведеннях. Це вдається при синхронній реєстрації електрокардіограми та фоіокардіограмми. При цьому видно, що зубець Т відноситься до систоле і його вершина виникає до другого серцевого тону, а хвиля U відноситься до диастоле (див. Рис. 32) і її вершина видна після другого серцевого тону. При цереброваскулярних інсультах зубець Т часто злитий з хвилею U (Burch, Myers, Abildsow). При гіпертрофії лівого шлуночка хвиля U негативна у відведеннях I, aVL і має найбільш високу амплітуду у відведенні V2- При гіпертрофії правого шлуночка спостерігаються негативні U в відведеннях П1, aVp і Vv Глибоку негативну хвилю U ми спостерігали при ішемії міокарда.
Інтервал «внутрішнього коливання» (так званий Int- rinsicoid) (Wilson, Barker)] є одним з важливих елементів електрокардіографічної діагностики. Lewis (1925), вимірюючи цей інтервал, показав, що він характеризує час поширення імпульсу від ендокарда до епікардіального ділянки під електродом.
Діагностичне значення цього інтервалу, похитнути було в зв`язку з припущенням про неспроможність теорії відображення на електрокардіограмі «локального» потенціалу, за останнім часом отримало нове підтвердження (Dower, 1963).
Мал. 53 Б. Векторний механізм інтервалу внутрішнього коливання (JVe). ОЕ - початкова половина (0,04 секунди) вектора QRS- ЕО - кінцева половина (0,04 секунди) QRS. Переривчаста лінія зі стрілкою - вісь відведення Ve.
Зміна тривалості «внутрішнього коливання» або «місцевої електронегатівності» ( «/) є одним з електрокардіографічних симптомів гіпертрофії шлуночка і вимірюється в відведеннях Vx і Vt. Висхідне коліно зубця RVt відповідає відрізку петлі QRS, спрямованому вперед і вліво. З моменту Е горизонтальна петля вектора QRS відхиляється кзади, що відображається на електрокардіограмі низхідним коліном зубця R, Це дало підставу для позначення вершини зубця R в зазначених відведеннях «верхньою точкою повороту» (Gillman). Ми позначаємо інтервал буквою J (рис. 53А. Рис. 53Б).
Чим товщі м`яз, тим, отже, довше шлях поширення імпульсу від ендокарда до епікарда і тим довше інтервал J. Вимірюючи інтервал JVl, отримують деяке уявлення про товщину м`яза правого шлуночка. Інтервал JVe відображає товщину м`яза лівого шлуночка. Максимальний інтервал в нормі для правого шлуночка JVt = 0,03 секунди, а для лівого шлуночка Jve = 0,045 секунди. Різниця між JVt і Jv, служить показником гіпертрофії шлуночка. Негативна величина цієї різниці вказує на гіпертрофію правого шлуночка, а положітельная- на гіпертрофію лівого. Точніші дані виходять при синхронній реєстрації електрокардіограми від двох грудних відведень (V1 і V6) двоканальним апаратом, як це показали Doll, Klepzig, Reindell (1954).
