Методи діагностики - порушення ритму і провідності серця
4. МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ
4.1. Електрокардіографічні відведення і способи реєстрації електрокардіограм
Поверхнева ЕКГ є основним методом діагностики порушень серцевого ритму і провідності. При цьому велике значення має чітка реєстрація зубця Р. Тому при порушеннях серцевого ритму найчастіше реєструються перший грудний (V1), третє грудне справа (V3R), енігастральное (Ve) та інші відведення.
Крім того, реєструються більш посилене або п`ятикратно посилене відведення ЕКГ [Янушкевічус 3. І. та ін., 1982], диференційно посилена ЕКГ
[Ругенюс Ю. Ю. та ін., 1975].
Найчіткіше зубець Р реєструється на пищеводном або внутрішньопередсердної відведенні, а також на епікардіального відведенні ЕКГ.
Стравоходу відведення електрокардіограми. Стравохідний електрод різної конструкції (для цих цілей можна застосовувати і тонкий однополюсний або двополюсний електрод для ендокардіальний стимуляції серця) вводиться через ніс або через рот натщесерце на глибину 50 см від ніздрів або передніх різців та з`єднується з кабелем електрокардіографа для правої руки, а кабель лівої руки з`єднується з електродом правої руки. Реєстрація проводиться при положенні селектора відведення ЕКГ в I стандартному відведенні. При такій методиці реєстрації стравохідного відведення (Б) всі зубці ЕКГ мають звичайний напрямок. Для реєстрації стравохідного відведення ЕКГ можна з`єднувати стравохідний електрод з будь-яким кабелем для реєстрації грудних відведень ЕКГ. При положенні селектора відведення ЕКГ в позиції Vi-e реєструється стравоходу відведення VE. При зазначених методиках реєструється однополюсное стравоходу відведення. При поступовому витягуванні електрода визначається місце, де реєструється зубець Р максимальної амплітуди. Щоб уникнути нестабільності даного відведення реєстрацію доцільно проводити при затримці дихання на полувидохе.
Як видно з рис. 6, в однополюсних (VE) стравохідних відведеннях реєструються три види зубців Р: 1) низькоамплітудні негативні (при високому положенні стравохідного електрода - менше 33 см від передніх зубів) - 2) високоамплітудні біфазної з початкової позитивної частиною (при середньому положенні стравохідного електрода - 33 -40 см від передніх зубів) - 3) низькоамплітудні позитивні (при низькому положенні стравохідного електрода - більше 40 см від передніх зубів).
При реєстрації однополюсного стравохідного відведення (VE) ЕКГ на «Мінгографе-81» у 50 здорових осіб найбільша амплітуда позитивної частини зубця Р (6,48 ± 1,10-7,04 ± 0,50 мм) відзначалася нами при розташуванні електрода на відстані 35-40 см від передніх зубів. Негативна частина зубця Р в різних станах не мала суттєвих відмінностей і коливалася в межах 1,70 ± 0,18-3,24 ± 0,78 ім. Найбільша сумарна амплітуда зубця Р виявлена при розташуванні електрода на відстані 35-40 см від передніх зубів [Лукошявічюте А. І. та ін., 1971].
Мал. 6. Однополюсні стравоходу відведення на різній відстані від передніх зубів.
Інтервал Р-Q в пищеводном відведенні коротше, ніж у поверхневих. Комплекс QRS при високому положенні електрода реєструється у вигляді QrS, при середньому - у вигляді Qr, а при нижньому - у вигляді qR. Хвиля Т завжди негативна.
У зв`язку з тим що стравохід знаходиться в безпосередній близькості до лівого передсердя, за допомогою стравохідного електрода можна визначити момент початку деполяризації лівого передсердя як в антеградном, так і в ретроградному напрямках. Стосовно до зубців Р з середньої частини правого передсердя зубці Р в пищеводном відведенні реєструються пізніше, але не більше ніж на 40 мс.
Для реєстрації біполярного стравохідного відведення (BE) ЕКГ до стравохідного електрода приєднують кабель від правої і лівої руки, а кабель від правої і лівої ноги з`єднують за призначенням. Реєстрацію проводять при положенні селектора відведення ЕКГ в позиції I. Амплітуду зубців даного відведення визначає різницю потенціалів дистального (d) і проксимального (р) монополярного (VE) стравохідного відведення: BE = VEd-VEP. Внаслідок цього в даному відведенні різко зменшується амплітуда комплексу QRS і реєструються високоамплітудні зубці Р. Співвідношення амплітуд зубців Р і QRS 5: 1. Внаслідок цього зубці Р, якщо вони збігаються з комплексами QRS, виділяються легше. У біополярной пищеводном відведенні антеградний зубці Р реєструються позитивними, а ретроградні - негативними (рис. 7).
Останнім часом стали застосовувати біполярні посилені і «Фільтровані» стравоходу відведення, які дозволяють усунути коливання кривої, пов`язані з диханням.
Внутрішньопередсердної відведення. За допомогою даного відведення вдається зареєструвати чіткі високоамплітудні зубці Р. Спеціальний тонкий, гнучкий ізольований електрод вводять через товсту пункційну голку в великі вени, а потім просувають в праве передсердя. Найчастіше для цього застосовують монополярний або біполярний електрод, призначений для тимчасової ендокардвальной стимуляція серця, який вводять за допомогою пункції лівої підключичної вени.
Мал. 7. Біполярний стравоходу (BE) і II стандартне відведення при синусовому ритмі (25 мм / с).
Коли куприк електрода проходить в праве передсердя, на ЕКГ (однополюсною, зареєстрованої за допомогою будь-якого грудного дроти кабелю електрокардіографа при положенні селектор відведень в положенні V і відповідно Vi-e) з`являється зубець Р нерідко більшою, ніж комплекси QRS, амплітуди. У верхній частині правого передсердя він негативний, в середній - двофазний, а в нижній - позитивний (рис. 8). Зазвичай внутрішньопередсердної відведення ЕКГ реєструється з середньої частини правого передсердя.
Епікардіального відведення ЕКГ легко отримати у оперованих на серці хворих, якщо на початку або в кінці операції субепікардіально в стінку передсердя імплантувати 1 або 2 (з відстанню не менше 5 мм) тонких дротяних електрода і вивести їх через грудну клітку назовні. Видаляють такі електроди простим витягуванням.
Моніторування ЕКГ проводиться за допомогою різних візуальних і реєструючих пристроїв. Останнім часом все ширше стало застосовуватися цілодобове моніторування ЕКГ на портативний магнітофон з подальшим наступним швидким її переглядом, відтворенням і автоматичним аналізом за допомогою спеціального пристрою (наприклад, фірми «Но1- ter», «Del Mar Avionics» і ін.).
Моніторування застосовують з метою визначення частоти і спектра порушень серцевого ритму і провідності як у практично здорових осіб, так і у хворих, визначення впливу па частоту і характер порушення серцевого ритму і провідності фізичної і психічної навантаження, медикаментозного лікування, електричної стимуляції серця і ін.
Для моніторування ЕКГ застосовують саме різне розташування електродів на грудній клітці хворого. Найчастіше ми застосовуємо розташування електродів, запропоноване Н. JL Marriott, E.Fogg (1970), так як при цьому вдається отримати модифіковані грудні відведення (MCL), що нагадують Vi і Ve, що особливо важливо при визначенні топіки шлуночкових екстрасистол і блокад ніжок пучка Гіса. Крім того, в цих відведеннях зубець Р буває досить чітким.
Мал. 8. Форма внутриполостной монополяріой ЕКГ в залежності від локалізації
еідокардіальіого електрода. 1 - ЕГ стінки правого желудочка- 2 - ЕГ порожнини правого желудочка- 3 - ЕГ пучка Гіса- 4 - Ег нижній частині порожнини правого предсердія- 5 - ЕГ середній частині порожнини правого передсердя: 6 - ЕГ верхній частині порожнини правого предсердія- 7 - чресптцеводная ЕГ лівого передсердя.
Для отримання відведення MCLi позитивний електрод прикріплюють в позиції V |, а негативний - нижче зовнішньої чверті лівої ключиці, а для отримання відведення MCLe - позитивний електрод прикріплюється в позиції Ve, а негативний - в тому ж положенні, що і для отримання відведення MCLi. При такому розташуванні електродів область серцевої тупості залишається вільною для обстеження серця, а в разі потреби - і для електричної дефібриляції.
За даними Н. J. L. Marriott, Б. Fogg (1970), за допомогою зазначених відведень можна розрізнити ЕКГ зміни через аберрантних комплексів QRS від шлуночкових екстрасистол з лівого шлуночка. При наявності аберрантних шлуночкових комплексів у відведенні MCLi реєструється трифазний (rsR) комплекс QRS, а у відведенні MCLe - двофазний (qR). При наявності шлуночкових екстрасистол з лівого шлуночка серця комплекс QRS у відведенні MCLi реєструється у вигляді qR, а у відведенні MCLe - у вигляді rS. Шлуночковіекстрасистоли з правого шлуночка в відведенні MCLi реєструються у вигляді rS, а у відведенні MCL6 - у вигляді qR.
При холтерівське моніторування реєструються наступні відведення.
Модифіковане передсердно і правошлуночкової відведення: один електрод приклеюють у лівого краю рукоятки грудини і з ним з`єднують синій (CMR) негативний дріт, а інший - помаранчевий (Ехр) положітельний- розташовують на 2 см правіше від мечоподібного відростка на нижній частині правої реберної дуги.
Модифіковане п`ятого грудне (V5) відведення: один електрод приклеюють біля правого краю рукоятки грудини і з ним з`єднують білий (CMR) негативний дріт, а інший - червоний (Ехр) позитивний - розташовують на V ребрі по лівій передній пахвовій лінії. Заземлення проводять за допомогою зеленого проводу, який з`єднують з електродом на нижній частині правої реберної дуги.
Застосовують і інші розташування електродів: один негативний електрод приклеюють на рукоятці грудини, інший (позитивний) - по лівій передній пахвовій лінії на рівні VIII або IX ребра або в положенні V4, третій (земля) - по правій пахвовій лінії на рівні-VIII або IX ребра або в положенні V4 справа.
Цілодобове моніторування ЕКГ можна проводити також і за допомогою епікардіальних електродів, прикріплених під час операції на серці, або за допомогою мініатюрного стравохідного електрода. При порушеннях серцевого ритму перевага віддається тому відведення і способу моніторування, за допомогою якого вдається отримати найбільш чіткий зубець Р і найбільш стабільну електрокардіографичну криву.
Рітмографія. Для вивчення особливостей синусового ритму і екстрасистолії з успіхом застосовують рітмографіческій метод [Жемайтії Д. І., 1965]. Рітмограф на
повільно рухається паперовій стрічці реєструє інтервали R-R у вигляді вертикальних штрихів, амплітуда яких прямо пропорційна їх тривалості. Доведено інформативність рітмографіческого методу для кількісного визначення числа екстрасистол, виявлення явної та прихованої Аллоритмия, пароксизмального характеру екстрасистолії, визначення коливань індексу зчеплення і діагностики парасистолии (див. Рис. 24), оцінки стабільності екстрасистолії при функціональних пробах, вивчення впливу вегетативної нервової системи на екстрасистолію, а також для оцінки протиаритмічного дії медикаментів [Забела П. В., 1979].
