Електрокардіографічна номенклатура - електрокардіографічна діагностика

 Спроби електронного аналізу електрокардіограм наштовхуються на труднощі, зумовлені різнобоєм термінології, методик розрахунку, оцінки клінічного значення електрокардіографічних ознак. Основною умовою подальшого розвитку електрокардіографії є єдність понять, що дозволить кодувати електрокардіографичну інформацію і виробляти машинну обробку отриманих даних (див. Додаток 2).
Ми дотримуємося тих рекомендацій, які прийняті у вітчизняній і зарубіжній кардіологічної літературі (Wilson, 1954). Вважаємо, однак, за доцільне вказати на деякі неточні позначення, які застосовуються в клінічній електрокардіографії. Так, наприклад, елементи електрокардіограми: Р- (Q) R, Q-Т, Т-Р, R-R позначають то відрізками, то інтерваламі- коливання Q, R, S, Т, U називають або зубцями, або волнамі- такі елементи кривої, як RS-Тили 5-Т, називають або сегментом, або інтервалом, або відрізком. Ми вважаємо, що при позначенні елементів електрокардіограми слід виходити з їх електрофізіологічного значення. Так як ми вивчаємо величину вектора і його тривалість в формі скаляра, то ми маємо, отже, справа з кривою, яка вимірюється по вертикалі в мілівольтах, а по горизонталі - в сотих частках секунди. Тому доцільно позначати інтервалами все ті відрізки нульової лінії, тривалість яких ми вивчаємо по горизонталі, а саме: Р - (Q) R, QRS, Q-Т, Т-Р, R-R. Ті ж коливання кривої, які ми визначаємо по вертикалі в мілівольтах, слід позначати зубцями, крім коливання U, яке позначається як хвиля U. Необхідно відрізняти комплекс QRS, що виражає ЕРС шлуночків в мілівольтах, від інтервалу QRS, який характеризує тривалість процесу шлуночків в секундах.
Відлік амплітуди коливань і тривалості інтервалів проводиться від основної лінії, яку називають також ізоелектричної, або нульовою лінією (рис. 30, 32). Якщо по обидва боки її, т. Е. Догори і донизу, виявлені коливання (фази) однаковоюамплітуди (ізоелектричної), то таке еквіфазное коливання взаємно погашається і дає в результаті різниця потенціалів, що дорівнює нулю. Якщо на нульової лінії не виявляється зубець, обов`язковий в нормальних умовах, то це вказує на відсутність різниці потенціалів. У таких випадках відсутній зубець позначається як згладжений зубець (Р, Т). На нульовій лінії слід відрізняти два сегменти. Один сегмент відокремлює фазу деполяризації передсердя (Р) від фази реполяризації передсердь (7 ^) і становить відрізок від кінця (к) зубця Р до початку шлуночкового комплексу. Цей передсердний сегмент ми позначаємо Р (к) - Q. Другий сегмент відокремлює фазу деполяризації шлуночків (QRS) від фази їх реполяризації (Т) і позначається сегмент RS - Т, або 5 - Т.

Замість опису амплітуди, форми та напрями зубців, рівня і форми сегмента 5 - Т ми користуємося літерними виразами (див. Рис. 8Б).

МЕТОДИКА РОЗРАХУНКУ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ

Однією з причин неправильного тлумачення електрокардіограми є помилкова методика розрахунків амплітуди і тривалості зубців, інтервалів і сегментів кривої. За нашими даними, в 15% випадків причиною розбіжностей клінічного або анатомічного і електрокардіографічного укладення є помилки в розрахунках.
Щоб попередити можливість різноманітних екстракардіальних впливів на електрокардіограму, рекомендується проводити її реєстрацію якомога ближче до умов основного обміну або хоча б через 3 години після їжі. Це дає більшу впевненість в тому, що амплітуда, форма і тривалість елементів електрокардіограми обумовлені виключно станом міокарда, а не сторонніми впливами (М. В. Ігнатьєв, 1959- В. А. Морозова, 1961). Вимірюючи або оцінюючи на око амплітуду і напрямок зубців, тим самим визначають характер просторового руху хвилі збудження і відновлення міокарда передсердь і шлуночків. Так, наприклад, наявність максимальної амплітуди зубця R з попереднім малим зубцомq в відведеннях I, avL вказують на те, що поворот петлі QRS відбувається проти годинникової стрілки як у фронтальній, так і в горизонтальній площинах.
Автоматичний підрахунок параметрів електрокардіограми за допомогою спеціальних лінійок (А. Г. Смирнов, Г. В. Сухарєв) або счетнорешающей машини (Pipberger, 1961- М. А. Куликов і І. К. Следзовская, 1962) в практичній роботі зазвичай не пріменяется- для цієї мети досить використовувати вимірювальний циркуль і векторометри (див. нижче).
Визначаючи тривалість окремих елементів електрокардіограми, отримують уявлення про тривалість моментного вектора, наявності або відсутності перешкод на шляху руху імпульсу. Вимірювання амплітуди слід проводити в мілівольтах, оскільки визначаються не лінійні, а електричні величини. У багатьох електрокардіографічних кабінетах розрахунки електрокардіограм виробляє за певним стандартом технічний лаборант (І. Г. Нікулін, 1956). На жаль, в ряді випадків лікар не завжди перевіряє правильність розрахунків або взагалі з ними не рахується, що призводить до помилкових висновків. Тому ми вважаємо, що тільки лікар може виробляти за певною методикою розрахунки амплітудизубців і інтервалів електрокардіограми (рис. ЗЗА).
3 у б е ц Р. У 2 відведенні амплітуда зубця Р коливається від 0 до 0,25 мв, деякі автори (Wolff) вважають амплітуду його нормальної до 0,3 мв_ У відведенні Vs максимальна амплітуда зубця Р досягає 0,25 мв. Ширнемось зубця Р не перевищує 0,11 секунди.
Зубець Q (рис. ЗЗА, а). Амплітуда зубця Q вимірюється від вершини утвореного зубцем трикутника (надира) до верхнього рівня нулеюн лінії. У нормі амплітуда його не перевищує Vi наступного за ним зубця R `, при 1 мв &ldquo- 10 мм найбільша його амплітуда не повинна перевищувати у

1. відведення 0,3 мв. У відведенні I, 2 зубець Q може бути відсутнім, в лівих грудних відведеннях, особливо у відведеннях 1 ^, 6, амплітуда його досягає
2. 3 мв. Ширина зубця Q в нормі не повинна перевищувати 1/3 тривалості комплексу QRS, т. Е. Не більше 0,03 секунди.

Зубець R (рис. ЗЗА, б). Амплітуда зубця R вимірюється від його вершини до верхнього рівня лінії, що з`єднує обидві сполучні точки Р (к) - Q (c) і RS - Т (с).

Мал. ЗЗА. Методика розрахунків амплітуди і тривалості зубців, інтервалів і орієнтири рівня сегментів.
людей зі здоровим серцем * але навіть у одного і того ж особи в різний час доби і в різних відведеннях. Тривалість інтервалу залежить від віку, статури і від частоти пульсу. Зазвичай визначають найдовший інтервал в периферичних відведеннях і порівнюють з верхньою межею нормального інтервалу Р - (Q)? (Табл. 2). Сегмент P (tc) - Q становить різницю між Р- (Q) R і Рі має діагностичне значення при кількісному визначенні гіпертрофії правого або лівого передсердя [показник Макрюза (Macruz, 1958), див. Нижче].
Інтервал QRS вимірюється у відведенні, де чітко видно межі інтервалу (рис. 33А, а, в). Коливання, що відносяться до «затоплений» струмів,

Мал. ЗЗБ. Електрокардіограма з подовженням Q - Т (к) у хворого з раковою кахексією (ги попротеінемія) (час 0,05 сек.). Q - Тц = 0,52 сек.-КЦ = 0,70 сек.- Q-Т (к) = 0,36 сек. (Подовження на 0,16 сек.) - Дистальний відрізок сегмента Р (к) - Q опущений (хвиля Ур), завдяки чому відзначається вторинне опущення сегмента S - Т.
слід відрізняти від початкових поліфазних коливань, якими іноді починається комплекс QRS. Тривалість інтервалу QRS не залежить від статури, але варіює з віком в прямій і з частотою пульсу в зворотній залежності. У нормі тривалість інтервалу QRS коливається від 0,07 до 0,10 секунди, але у людей зі здоровим серцем можна зустріти QRS = 0,06 і 0,11 секунди- в грудних відведеннях інтервал QRSболее тривалий, ніж у периферичних (на 0,01 -0.02 секунди).
Частота ритму передсердь і шлуночків в 1 хвилину визначається за інтервалами Р - Р або R - R. Зазвичай підраховують число зубців Р і комплексів QRS в трисекундній відрізку стрічки і ці дані множать на 20. Простіше, але менш точно отримують частоту ритму шлуночків при розподілі 1 хвилини (60 секунд) на тривалість 1 періоду R - R (в сотих частках секунди). Ще простіше визначати частоту ритму по табл. 3.
Інтервал QRST (QT) (рис. ЗЗА.з) представляє електричну систолу серця, що продовжується від початку першого зубця комплексу QRS до кінця зубця Т (вірніше, до початку хвилі U). Так як між механічною і електричною систолой існує взаємозв`язок, то зіставляють випробуваний інтервал Q - Тс тієї тривалістю Q - Т, яка відповідає даному пульсу, або з коригувати Q - ^ [(Q-Т (/ с)]. Коригувати Q - Т встановлюють по таблиці (див. стор. 66).
Найчастіше користуються таблицями, складеними із застосуванням формули Базетта. Відповідно до цієї формули, величина належного Q - Т дорівнює константі К, помноженої на корінь квадратний з тривалості періоду R - R. За Bazett ця константа дорівнює для чоловіків 0,37, для жінок - 0,40, для дітей - 0,38. За формулою Hegglin і Holzmann (1937), константа становить 0,39 ± 0,04 секунди незалежно від віку і статі. При зіставленні Q - Т і Q - Т (к) визначають різницю між цими величинами. Якщо вона більше 0,04 секунди, то такий випробуваний Q-Т не можна вважати нормальним.
Наведемо приклад обчислення Q - Т (к). Припустимо, що у восьмілетіе- го дитини інтервал R - R становить 0,64 секунда. Інтервал Q - Т дорівнює 0,32 секунди. Чому ж дорівнює корегований Q - Т в даному випадку? За формулою Базетта коригувати Q - Т становить: К - f 0,64 = = 0,38 - f0,64 = 0,38 • 0,8 = 0,30 секунда. Таким чином, випробуваний Q - Т вище середньої величини коригувати Q-Т на 0,02 секунди і на 0,03 секунди нижче верхньої межі норми.
Відсоткове співвідношення тривалості Q - Т до тривалості R - R - так званий систолічний показник (Л. І. Фогельсон і І. А. Чорно- горов) - також характеризує інтервал Q - Т в порівнянні з нормою Q - Т (к).
Master рекомендує користуватися показником відносної електричної систоли, яка представляє відношення Q - Т до Q - Т (к). Якщо цей показник дорівнює або менше 1,07, то його приймають за норму. Показники в 1,08 і понад відносяться до патологічних.
Підрахунок електричної систоли (Q - Т) не проводиться при мерехтінні передсердь, порушення внутрішньошлуночкової провідності і в Екстрасистолічна комплексі.
При вимірах не слід включати в цей інтервал хвилю, яка відноситься до диастоле шлуночків.
При оцінці електричної систоли (Q - Т) необхідно з`ясувати, чи не залежить її подовження від розширення інтервалу QRS, подовження сегмента 5 - Т або від розширення зубця Т.
Зміни інтервалу Q - Т мають місце при різних функціональних порушеннях. Так, наприклад, в положенні стоячи Q - Т коротшає в зв`язку з почастішанням ритму, а в положенні лежачи - повертається до вихідного. При вдиху Q - Т злегка укорачівается- при досвіді Валь- Сальвіо (глибокий видих) Q - Т спочатку коротшає через тахікардії, але незабаром з настанням брадикардії подовжується. Після фізичного навантаження (проба Майстра) Q - Т зазвичай коротшає. Тиск на очні яблука викликає подовження Q - Т.
Визначення інтервалу Q - Т при гострому ревматизмі, на думку деяких авторів, хороший критерій для оцінки ефективності кортикоидов. Подовження інтервалу Q - Т після припинення лікування вказує на рецидив ревматизму, а нормалізація Q - Т - на хороший ефект лікування.
Подовження Q - Т відзначається при гіперкальціємії (тетанія, спазмофілія), спру, печінковій комі, уремії, гіпопротеїнемії (рис. ЗЗБ), гіпопаратиреоїдизмі, гострому панкреатиті і після лікування хінідином, інсуліном, при авітамінозі і В2, мікседемі, ревмокардиті. Подовження Q - Т при гіпокальціємії відбувається за рахунок розширення ізоелектричного 5 - Т при нормальній тривалості Т, що говорить про погіршення провідності в шлуночкової м`язах. При гіпокаліємії подовження Q - Т відбувається за рахунок розширення зубця Т і зазвичай поєднується з подовженням інтервалу Р - Q (R), зміщенням сегмента Т вниз і широкої двухфазной хвилею Т - U.
За рахунок розширення зубця Т відбувається подовження Q - Т при захворюваннях, що супроводжуються анатомічними змінами міокарда, як, наприклад, інфаркт міокарда, різні дифузні ураження міокарда інфекційної, гормональної та токсичної природи. Вивчення функціонального стану міокарда стає більш точним при зіставленні електричної і механічної систол (В. І. Бріккер, Hegglin).
Вторинне подовження Q - Т в зв`язку з розширенням інтервалу QRS спостерігається при гіпертрофії лівого шлуночка, блокади лівої ніжки, шлуночкової екстрасистол.
Скорочення інтервалу Q - Т в поєднанні з коритоподібних зміщенням сегмента 5 - Т донизу з`являється при лікуванні наперстянкою і є його найважливішим діагностичним ознакою. Скорочення інтервалу Q - Т спостерігається також при гіперкальціємія перикардиті, гіперкаліємії, ураженні лівого шлуночка, після лікування саліцилатами (Donus, 1962) і внутрішньовенного введення кальцію. Вторинне вкорочення Q - Т спостерігається при тахікардії.

Таблиця 2
Співвідношення частоти пульсу і тривалості інтервалу Р - (Q) i? у здорових людей різних вікових груп (по Ashman і Hull)

Відношення між частотою пульсу і тривалістю інтервалів R і Q-Т (к)

Зміна тривалості електричної діастоли шлуночків Т-Q і особливо відносини їх електричної систоли (Q-Т) до електричної діастолі Т- Q, що не перевищує в нормі 1,0 (при пульсі нижче 100 ударів в хвилину), може мати діагностичне значення (Gross) головним чином у хворих з порушенням коронарного кровообігу, у яких цей показник збільшено.
Інтервал Т (U) - Р характеризує стан «спокою» як електричного, так і механіческого- при цьому гальванометр реєструє нульову лінію. Цей інтервал служить орієнтиром для визначення рівня сегмента S - Т (рис. ЗЗА, і). Тривалість інтервалу Т - Р знаходиться в зворотній залежності від числа серцевих скорочень на хвилину.
Інтервал Р - Р або R - R утворює серцевий цикл або період, що включає фазу збудження і відновлення передсердь і шлуночків, а також паузу серця (U - Р) (див. Рис. ЗЗА та).