Устаткування - аритмії серця (2)
Повний набір обладнання для катетеризації є необхідною умовою проведення ЕФД. Лабораторія катетеризації повинна бути пристосована для електрофізіологічного тестування і обладнана всім необхідним - спеціальними катетерами, підсилювачами, реєструючими пристроями і стимуляторами. Внутрішньо електричну активність найкраще реєструвати за допомогою платинових кільцевих електродів, вставлених в плетені дакроновий катетери. Така конструкція забезпечує хороше управління катетером при його продвіженіі- разом з тим вона володіє достатньою гнучкістю, що дозволяє згинати і згортати в кільце кінцеву частину катетера всередині судин з метою точного позиціонування. Вибір розміру катетера визначається головним чином калібром судини. У дорослих зазвичай використовуються катетери типу F-6. Катетери менших розмірів мають більшу гнучкість, але меншою можливістю управління і маніпулювання. Великі катетери зазвичай містять більше електродів або мають внутрішній канал, легше справляються при просуванні, але вони менш гнучкі, що підвищує ризик перфорації судини. Внутрішньосерцева електрична активність зазвичай реєструється в біполярному відведення для оцінки локальних подій. Для цього в катетері має бути як мінімум два кільцевих електрода. Промислово виготовлені катетери мають 2 (двополюсний), 3 (триполюсні), 4 (чотирьохполюсні) або 6 (шестіполюсние) електродів, розташованих на відстані 0,5- 1 або 2,5 см один від одного. Близько розташовані електроди дозволяють реєструвати електричну активність на невеликих ділянках ендокарда. Для проведення точного картування відстані між електродами не повинні перевищувати 1 см.
Вибір катетера визначається конкретним завданням. Для внутриполостной реєстрації використовуються біполярні катетери з межелектродним відстанню 1 см. Для одночасної стимуляції (два електроди) і реєстрації (два електроди) необхідний четирехполюсний катетер. Для реєстрації потенціалів пучка Гіса зазвичай використовується біполярний катетер. Однак тривала реєстрація Гіс-потенціалів іноді не вдається у зв`язку з нестабільністю положення катетера. У таких випадках трьох- або четирехполюсний катетер здатний забезпечити більш стабільне положення-для реєстрації Гіс-потенціалу використовується одна з можливих комбінацій електродів. У деяких клінічних ситуаціях застосовуються катетери особливої конструкції. У нашій клініці при дослідженні коронарного синуса використовується гнучкий шестіполюсний порожнинної катетер типу F-7. Змінність форми катетера полегшує його введення в коронарний синус (рис. 5.1 і 5.2).
Після установки катетера його електроди приєднуються до відповідних підсилювачів і реєструючим пристроїв. Сполучні кабелі повинні бути екрановані для мінімізації сторонніх електричних шумів. Джерелами мережного наведення можуть стати флюороскопіческіе прилади, безтіньові хірургічні лампи і самі пристрої, що реєструють. Кабельні з`єднання повинні бути якомога коротше, щоб зменшити викривлення реєстрованих сигналів-струми витоку мінімізуються для попередження небажаної аритмії. Перед початком тривалої реєстрації внутрішньосерцеві електричні сигнали підсилюють і фільтрують. Передсердні і шлуночкові електрограми мають амплітуду більше 1 мВ. Потенціали пучка Гіса мають меншу амплітуду, тому для їх адекватної візуалізації потрібно чутливість 0,1-0,2 мВ. Ендокардіальні електрограми отримують насамперед з метою визначення часу локальних подій. Це вимагає відтворення локального фронту деполяризующих хвиль. Аналіз морфології хвиль має менше значення. При звичайній поверхневої електрокардіографії, навпаки, потрібно точне відтворення морфології зубців. сегменти ST і такий феномен реполяризації, як зубець Т, відображають «повільні події», тому при отриманні діагностичної електрокардіограми використовуються підсилювачі з смугою пропускання 0,5-100 Гц. Для усунення феномена реполяризації та інших явищ, пов`язаних з низькою частотою (перешкоди при дихальних рухах, зміні положення тіла, тремор і електричні перешкоди), в підсилювачах для запису внутрішньосерцевих електрограм і Гіс-потенціалів передбачені спеціальні фільтри. Виключаються і вкрай високі частоти. Більшість промислових зразків підсилювачів мають смугу пропускання частот від 40 до 500 Гц.
Мал. 5.1. Положення катетерів при електрофізіологічних дослідженнях. Два катетера (для передсердної стимуляції і для коронарного синуса) показані в тому положенні, яке вони займають при введенні через вену верхньої кінцівки або через внутрішню яремну або підключичну вену. Вони також можуть бути введені через стегнову вену. Катетер для коронарного синуса повинен мати кілька полюсів (див. Рис. 5.2). При катетеризації нижнього передсердя може використовуватися катетер для картування (див. Рис. 5.3). Катетер для передсердної стимуляції, введений через стегнову вену, зазвичай встановлюється в вушку правого передсердя. Для дослідження пучка Гіса може застосовуватися четирехполюсний катетер, що дозволяє реєструвати активність ніжнепредсердной області або вхідного тракту правого шлуночка (ПШ).
Після посилення і фільтрації електричний сигнал візуалізується на екрані осцилографа і реєструється самописцем на перфоленте. Така перманентна реєстрація може проводитися безпосередньо під час дослідження або пізніше, якщо дані зберігаються на магнітній стрічці чи магнітному диску. Для отримання перманентної записи в різних реєструючих пристроїв використовується струменевий, ультрафіолетова, теплова або фотографічна реєстрація. Хоча існуючі прилади значно розрізняються по вартості і складності маніпулювання, обов`язковою характеристикою для будь-якого з них повинна бути частота відтворення більш 500 Гц при швидкості запису на папері 100-200 мм / с. Настільки висока швидкість необхідна для точного визначення короткочасних електричних подій при вирішенні 5-10 мс. Реєструє система повинна бути багатоканальної для забезпечення одночасної візуалізації поверхневих і порожнинних електричних сигналів. В ідеалі для детального аналізу морфології зубця Р і комплексу QRS слід використовувати поверхневу ЕКГ в трьох відведеннях - I, aVF і V1. Для більшості електрофізіологічних досліджень потрібно 2 або 3 внутрішньосерцевих відведення, проте в деяких клінічних ситуаціях необхідно більше число каналів. Крім того-1 або 2 канали слід залишити для визначення гемодинамічних параметрів. Необхідно виділити канал і для тимчасової оцінки, якщо в використовуваної системі він не передбачений. У комплексних дослідженнях доцільно також мати канал для реєстрації електричних стимулів. Восьмиканальний осцилограф з самописцем зазвичай здатний задовольнити всі ці вимоги.
Мал. 5.2. Ангіографічнийознака знімок, виконаний при введенні контрастної речовини через катетер коронарного синуса. Катетер типу F-7 містить три пари електродів для реєстрації електрограм в дистальному, середньому і проксимальному відділах коронарного синуса. Коронарний синус (КС) і його гирлі легко ідентифікуються. Катетер був введений через надріз в медіальній частині лівої переднекубітальной вени. Додаткові катетери, введені через стегнову вену, встановлені в верхньому відділі правого передсердя (ВОПП), близько пучка Гіса (Гіс) і в області верхівки правого шлуночка (ВПЖ).
Описане вище обладнання дозволяє оцінити електрофізіологічні параметри, що реєструються при спонтанному ритмі. Впровадження методів програмованої стимуляції розширило сферу застосування даної системи реєстрації. Стандартні стимулятори (зовнішня стимуляція) дозволяють проводити просту інкрементного (зі зростаючою частотою) стимуляцію `, достатню для визначення часу відновлення функції синусового вузла, а також порогового рівня АВ-періодики Венкебаха. Сучасні методи електрофізіологічного тестування, що включають викликання і припинення аритмії, вимагають більш досконалих стимуляторів. В даний час налагоджено промисловий випуск декількох моделей стимуляторів. Їх найважливіші характеристики включають таке: 1) можливість инкрементной стимуляції з мінімальною частотою менше 60 уд / хв і граничної - більше 500 уд / хв-2) наявність декількох каналів для двухкамерной стимуляції-3) наявність регульованого джерела постійного струму для зміни обсягу струму при різних порогах стимуляції-4) генерування не менше трьох екстрастімулов- 5) здатність детектування певних подій на внутрішньосерцевих електрограми і можливість синхронізації відповідної стимуляції. Крім екранування з`єднувального кабелю, всі прилади повинні бути добре заземлені та перевірені щодо струмів витоку. Останні не повинні перевищувати 10 мкА, що дозволить мінімізувати випадкове виникнення потенційно летальною аритмії. Необхідний також дефібрилятор, здатний синхронізуватися з ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ або поверхневими ЕКГ-відведеннями.
