Електрокардіографічні відведення - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку

ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФИЧНІ ВІДВЕДЕННЯ
Програма звичайного електрокардіографічного дослідження об`єднує запис електрокардіограм в 12-13 відведеннях: трьох стандартних (классіческіх- у більш старших дітей III відведення реєструється і на глибині вдиху) - трьох однополюсних від кінцівок і шести однополюсних прекардіальний.
Відведення від кінцівок. Три стандартних відведення від кінцівок були запропоновані Ейнтховеном. Вони позначаються римськими цифрами. I відведення, як і інші стандартні, є двополюсним і записується електрокардіографом при відповідному положенні ручки комутатора. При цьому провід з червоною маркуванням з`єднується з електродом, накладеним на праве передпліччя (негативний електрод), а з жовтої маркуванням - з електродом, накладеним на ліве передпліччя (позитивний електрод). II відведення передбачає таке ж становище дроти з червоною маркуванням, а в якості позитивного використовується провід з зеленим маркуванням, приєднаний до електрода, накладеного на гомілку лівої ноги. У III відведенні позитивним залишається провід, прикріплений до електрода лівої гомілки, а негативний дріт з жовтою маркуванням, з`єднаний з електродом, накладеним на ліве передпліччя. На рис. 27 схематично представлені під`єднання електродів проводами до електрокардіограф для отримання різниці потенціалів в кожному стандартному відведенні. Розташування електродів в стандартних відведеннях, як це видно з наведеного рисунка, без суттєвої похибки можуть бути прирівняні до кутів Ейнтховенского трикутника. Електрод на правої гомілки з`єднується з клемою «заземлення» на панелі електрокардіографа.
Однополюсні відведення від кінцівок. Існують дві методики реєстрації однополюсних відведень від кінцівок: по Wilson і Goldberger. Створюючи ці методики, автори припустили, що діфферентная електрод відображає справжню величину потенціалу ділянки тіла, над яким він розташовується, так як другий провід апарату з`єднаний з «об`єднаним» електродом всіх трьох кінцівок, що є індиферентним, чи електродом з нульовим значенням потенціалу. Вільсоновском «однополюсні» відведення від кінцівок позначаються: VR- VL- VF. Вони в даний час практично не застосовуються, так як записують низьковольтну ЕКГ, яку важко аналізувати. Запропоновані в 1942 р Е. Goldberger «однополюсні» посилені відведення від кінцівок міцно увійшли в програму електрокардіографічного дослідження. У лапки дане назва нами взято тому, що ці відведення, так само як і Вільсоновском «однополюсні» відведення, не є однополюсними. По-перше, тому, що індиферентний електрод не нульовий, як це показав і сам Wilson, і Д. Ф. Пресняков. По-друге, однополюсні відведення є двополюсними, так як «індиферентний» електрод з`єднаний з негативним полюсом апарата, а «діфферентная» з позитивним і визначається різниця між їх потенціалами. Зубці ЕКГ, записані в однополюсних відведеннях по Гольдбергер, приблизно на 50% мають велику амплітуду, ніж в однополюсних по Вільсону при однаковій формі і співвідношенні амплітуд.
Однополюсні відведення від кінцівок по Гольдбергер позначаються: aVR, aVL, aVF, де «а» - перша буква англійського слова «augmented» (збільшений), «V» - початкова буква вираження «value leads» (значення відведення - потенціал), a « R »,« Ь »і« F »відповідно« right »правий (права рука),« left »- лівий (ліва рука)», «foot» - нога (ліва нога). На рис. 28 схематично представлено стан електродів при реєстрації однополюсних відведень від кінцівок по Гольдбергер. Як видно з рис. 28, при реєстрації відведення aVR діфферентная (активний) електрод приєднується до правої руки, а неактивний (індиферентний) з`єднує дроти, призначені для лівої руки і лівої ноги. При реєстрації відведення aVL діфферентная електрод накладається на ліву руку, а індиферентний об`єднує дроти, призначені для правої руки і лівої ноги.

Мал. 27. Схематичне уявлення про розташування електродів в стандартних відведеннях.
Мал. 28. Схематичне уявлення про розташування електродів при реєстрації однополюсних відведень від кінцівок по Гольдбергер.
І, нарешті, під час запису відведення aVF діфферентная електрод розташовується на лівій нозі, а індиферентний об`єднує дроти, призначені для правої і лівої рук.
Однополюсні відведення від кінцівок по Гольдбергер знаходяться в певному співвідношенні зі стандартними по Ейнтховеном. Так, I стандартне має схожість з відведенням aVL і перевернутим aVR- II - з aVF, а III - з aVF і перевернутим aVL. Реєстрація однополюсних відведень від кінцівок здійснюється при положенні електродів і проводів кабелю, як при записі електрокардіограм в стандартних відведеннях і повороті ручки комутатора до відповідної мітці: aVR- aVL- aVF.
Все відведення від кінцівок дають уявлення про моментном векторі ЕРС серця у фронтальній площині.
Однополюсні прекардіального відведення. F. Wilson в 1933 - 1936 рр. були введені однополюсні прекардіального відведення. Як індиферентного електрода використовується об`єднаний електрод central «terminal» Wilson, що представляє собою з`єднання проводів, що йдуть від електродів на кінцівках і забезпечених (кожен) опором в 5000 Ом. Потенціал такого об`єднаного електроду практично наближається до нулі ?. Він приєднаний до негативного полюса апарату. Діфферентная, або активний, електрод накладається в певні точки грудної клітини (позиція) і приєднується до позитивного полюса електрокардіографа. Однополюсні прекардіального відведення позначаються літерою V, внизу якої арабськими цифрами вказується позиція електрода (Vx _2-з і т. Д -) - Позиція активного електрода в прекардіальний відведеннях визначені в такий спосіб: відведення Vj - четверте міжребер`ї біля правого краю грудини, відведення У2 ~ четверте міжребер`ї біля лівого краю грудини, відведення V3 - середина лінії, що з`єднує точки накладення електродів в II і IV відведеннях, відведення V4 - точка перетину п`ятого міжребер`я і лівої серединно-ключичній лінії, відведення V5 - точка перетину горизонтальної лінії, що відповідає активному електроду відведення V4 і лівої передньої пахвовій лінії, відведення V6 - точка перетину горизонтальної лінії на рівні позиції електрода відведення V4 і лівої середньої пахвовій лінії.
Реєстрація грудних відведень здійснюється при положенні ручки комутатора в позиції «V».

Мал. 29. Схематичне уявлення про розташування діфферентная електрода при реєстрації однополюсних прекардіальний відведень по F. Wilson і додаткових крайніх правих і лівих прекардіальний відведень:

а - на поперечному зрізі грудної клітини-б - на торсі. V - діфферентная (позитивний полюс відведення), електрод на грудях і індиферентний (об`єднаний) електрод па кінцівках.
Мал. 30. Розташування електродів при реєстрації електрокардіограми але Неба.

Двополюсні грудні відведення (CR груди - права рука- CL - груди - ліва рука- CF - груди - ліва нога і позначення відповідно позиціями CRj_2-3-4-5_б і т. Д.) В даний час в клініці не використовуються і практичного значення не мають. Грудні відведення дають уявлення про вектори серця, що лежать в сагітальній і горизонтальній площинах.
Спеціальні або додаткові відведення. Інформація, що отримується в програмі загальноприйнятих відведень (12-13), не завжди буває достатньо для обґрунтування клінічних висновків і тому іноді вдаються до реєстрації електрокардіограм в додаткових відведеннях.
Найбільш частими з них є «крайні праві прекардіального». Активний електрод при цьому розташовується в симетричних правих прекардіальний позиціях і позначається з додаванням літери «R» (right - правий). Наприклад, V3R- V4R- V6R і т. Д.
На рис. 29 вказані точки розташування електродів при реєстрації електрокардіограми в крайніх правих прекардіальний відведеннях. Слід зазначити, що електрокардіограми в цих відведеннях допомагають в розпізнаванні правожелудоч- ковой гіпертрофії, особливо у дітей раннього віку.
На тому ж малюнку схематично показано розташування діфферентная електрода в відповідних прекардіальний відведеннях.
При необхідності електрокардіограма може бути записана і в відведеннях V7_g-9. Тоді положення діфферентная електрода відповідно пересувається по тій же горизонтальній лінії позиції електрода перикардиального відведення V4 до перетину з лівими заднійпахвовій, середньої лопатки і паравертеб- ральной лініями.
Н. Watson (1968) вважає, що в програму реєстрації прекардіальний електрокардіограм необхідно включати відведення V4R- V3R, а також У7 і У8.
У деяких випадках місце, положення електродів пересувається у відповідних позиціях на одне-два міжребер`я вгору і тоді таке відведення позначається індексом V5 або відповідно до рівня третього або другого міжребер`я.
У педіатричній практиці іноді використовуються двополюсні відведення по Небу (рис. 30). За цією методикою при з`єднанні електродів осями відведень утворюється нерівносторонні «серцевий трикутник». Сторони цього трикутника - осі відведень: A (anterior), D (dorsalis), I (inferior). Використовуються дроти з маркуванням як при запису стандартних відведень (червоний, жовтий і зелений). Електрод з приєднаним червоним проводом розташовується в другому міжребер`ї по правому краю грудини, жовтий - відповідає позиції електрода у відведенні V7, а зелений - позиції електрода у відведенні V4. При цьому в положенні перемикача на I стандартному відведенні реєструється відведення D- в положенні II реєструється відведення Айв положенні III - 1. Інформація, що отримується за допомогою відведень за Небом, відповідає топографічним зонам серця, відображаючи різницю потенціалів нижньої, передньої і задньої поверхонь серця. Відведення по Небу допомагають встановити локальні зміни коронарного кровотоку, гіпертрофію шлуночків і передсердь і т. Д.
Стравохідні відведення також не знайшли широкого поширення в клінічній педіатрії. Стравохідні відведення можна застосовувати тільки у дітей старшого віку. Розроблений в нашій клініці В. Е. Черв`яковим біполярний стравохідний електрод можна легко використовувати у дітей перших місяців життя. Електрод вводиться через ніс. Отримана при цьому інформація важлива при диференціації деяких видів порушення ритму, для діагностики наявності та поширеності склеротичних змін при хронічних кардитах, гіпертрофії передсердь. Для реєстрації стравохідних відведень потрібен досвід. Активний електрод вводиться в стравохід на різну відстань (від 25 до 45 см) в залежності від завдань дослідження (задня поверхня шлуночка, ліве передсердя і т. Д.), Зростання дитини чи підлітка. Індиферентний електрод розміщують на лівій або правій руці або лівої йоги, може бути використаний Вільсоновском об`єднаний електрод. Відповідно в цих випадках реєструється посилене або неусиленном однополюсное стравоходу відведення. Позначаються стравоходу відведення буквами ПЩ, внизу арабськими цифрами вказується відстань (в см) від різців до висоти стояння активного електрода в стравоході (наприклад, ПЩ35).
В останні роки у дітей достатнього поширення отримують ортогональні відведення. Наші учні канд. мед. наук Н. Е. Бурба і JI. А. Чучеліна розробили нормативи ЕКГ в коригувати ортогональних відведеннях системи Франка і встановили зміни ортогональних ЕКГ при вадах серця. Вони показали високу діагностичну цінність ортогональних відведень, не тільки не поступається діагностичної інформації, одержуваної при реєстрації загальноприйнятих відведень, а й в деяких випадках перевищує її. Три осі ортогональних відведень знаходяться у взаємно перпендикулярних просторових площинах. Тому отримані при такій реєстрації електрокардіограми відповідають вимогам просторового аналізу. Векторне числення ЕРС серця в системі ортогональних відведень видається більш точним, доступним і зрозумілим.
Розрізняють системи некоррігірованних і коригувати ортогональних відведень.
У першому випадку мова йде про геометричній перпендикулярності осей. Наприклад, можна використовувати загальноприйняті відведення: як вертикальної осі відведення aVF- горизонтальній - I стандартне і сагітальній - V2. Однак осі цих відведень мають не строго вертикальне, горизонтальне або сагітальній розташування через різного положення серця в грудній клітці і опору навколишніх тканин.

Мал. 31. Розташування електродів, відведення і їх комутація в системі Франка.
Найбільше визнання отримала система коригувати ортогональних відведень по Франку. Перевага і особливість системи коригувати відведень полягають в тому, що завдяки введенню додаткових опорів вирівнюється геометрія людського тіла. Таким чином, амплітуда зубців електрокардіограми в кожному відведенні залежить практично тільки від двох величин: істинного значення моментного вектора ЕРС серця і просторового співвідношення його з проектованої віссю відведень. Величина опорів між електродами і підсилювачем електрокардіографа визначена Франком в експерименті. Сама система була запропонована в 1956 р В системі Франка (рис. 31) використовуються сім електродів. Грудні електроди розташовують на рівні п`ятого міжребер`я при положенні пацієнта сидячи і на рівні четвертого - в положенні лежачи [Zangner R. et al., 1958]. Місця накладення електродів наступні: точка Е розташована по середньо- грудинной лінії- точка М - на хребті, симетрично точці Е точка А - цо лівої середньої пахвовій лінії-точка С - між електродами Е і А-точка I - по правій середній пахвовій лінії - точка Н - на задній поверхні шиї або на голові і точка F - на лівій нозі. Полярність, запропонована Франком, наступна: відведення X (горизонтальна просторова компонента) виходить в результаті комутації електродів Е, С і А (позитивний полюс) і I (негативний полюс) - відведення Z (сагиттальная просторова компонента) - електроди А і М (позитивний полюс ) і 1, Е, С (негативний) і відведення V (вертикальна просторова компонента) - електроди F і М (позитивний полюс), а електрод Н - (негативний).
При такій полярності у відведенні Z у здорових осіб реєструються глибокий зубець Q, високий зубець R і негативний зубець Т. Щоб уникнути помилкового (незвичного для лікаря) візуального сприйняття, Е. А. Озол в 1967 році запропонував записувати відведення Z в зворотній полярності ( плюс спереду). Ми в своїх дослідженнях також користувалися зворотною полярністю при реєстрації ортогонального відведення Z.
Як величини основного опору приймається 100000 Ом. Ступінь збільшення основного опору в елементах, що складають ту чи іншу відведення, різна. Наводимо величини опорів в комутуючі пристрої відведень Франка (в Омасі).

Всі ці опору є основою перехідного комутатора. Останній можна підключити до будь-якого, але краще до трьохканальний електрокардіограф. Тоді здійснюється одночасна реєстрація трьох відведень.
правила і техніка реєстрації електрокардіограм у дітей
При проведенні електрокардіографічного дослідження у дітей слід дотримуватися наступних правил:
Кабінет, в якому проводиться дослідження, повинен бути теплим (t = + 20 ° - + 22 ° С) і затишним. Апарат і все металеві частини в ньому повинні бути ретельно заземлені або кабінет необхідно екранувати з дотриманням технічних правил.
Чи не приступати до запису ЕКГ, що не познайомившись попередньо з історією хвороби або історією розвитку хворого або здорового дитини, а також завданнями дослідження.
Процедура дослідження (час, положення хворого, додаткові відведення, прийом лікарських препаратів, проведення фармакологічних або навантажувальних функціональних проб та ін.) Повинна знайти відображення в заключному протоколі.
Дослідження повинно проводитися на абсолютно справної апаратури, досить компетентною особою, з дотриманням правил, викладених в інструкції до користування апаратом. Навіть незначні несправності апаратури неприпустимі і дослідження повинно бути припинено.
Дослідження слід проводити в одному положенні хворого, краще лежачи на спині, мінімум після 15-хвилинного відпочинку, якщо завдання дослідження не передбачає особливого положення тіла або фізичного навантаження. Необхідно запис електрокардіограм здійснювати натщесерце або не раніше ніж через 2 години після прийому їжі.
Не можна проводити дослідження (якщо така мета не передбачена) після прийому хворими сильнодіючих і седативних медикаментозних засобів, а також після фізіотерапевтичних і водних процедур.
Слід пам`ятати, що правильно проведене дослідження дає цінну інформацію, в той час як помилкові «об`єктивні» знахідки можуть відвести від правильного діагнозу.
Важливо також вказати на необхідність швидкої реєстрації електрокардіограм у дітей. Останні, особливо в ранньому віковому періоді, не можуть довго перебувати в фіксованому положенні. Вони починають вередувати, вивертаються, деякі лякаються нової обстановки, і все це позначається на якості запису електрокардіограм. Тому дітей раннього віку потрібно привчити до процедури реєстрації. Грудних дітей бажано запрошувати в кабінет з мамою, відволікати іграшками, користуватися сосками-пустушками і т. Д., Для чого в кабінеті повинні бути іграшки та інші предмети, що нагадують дитині звичайну для нього обстановку. У більш старших дітей можна використовувати приклад інших, для чого в кабінет одночасно запрошуються двоє або троє дітей, серед яких один більш розуміючий або з досвідом проведення даної процедури.
Швидка реєстрація електрокардіограм багато в чому залежить від досвіду і старанності особи, яка проводить дослідження. До моменту запису все повинно бути підготовлено: електроди і їх кріплення, прогрітий апарат, відрегульовано посилення тощо. Фіксацію електродів необхідно проводити безболісно (не затягувати ремені), в окремих випадках можна користуватися звичайними марлевими бинтами або смужками липкого пластиру. Контактна електродний насту або сольовий розчин в зимовий час повинні бути підігрітими. Для збільшення електропровідності до електродів шкіру обробляють спиртом (за 15 хв до дослідження) або спеціальною пастою, запропонованої ВНИИМ. В се складу входить: тринатрийфосфат - 30,0 г-поліетилен-гліколь - 4,0 г [Кельман І. М., 1974]. Достатній контакт між електродом і шкірою досягається за допомогою прокладок (4 шари марлі або байкові), змочених теплим 5-10% розчином натрію хлориду (кухонної солі) або натріюгідрокарбонату (питної соди). Замість прокладок можна користуватися також спеціальної електродної настій різних рецептів. Ми застосовували пасту власного виготовлення: 100 мл дистильованої води, 10 г пшеничного або картопляного борошна, 10 г кухонної солі, 10 г гліцерину і чайна ложка будь-якого одеколону. Борошно розмішують у воді і кип`ятять в емальованому посуді до отримання киселеподібної маси, а потім додають решту інгредієнтів. Зберігати таку пасту необхідно в скляному посуді в прохолодному місці.
Перед реєстрацією електрокардіограм важливо перевірити правильність накладення електродів. Слід особливо звернути увагу на положення грудних. Необхідно також упевнитися в надійності приєднання до електродів проводів. Це, як і недостатнє заземлення або наявність в кабінеті невимкнені електронагрівальних приладів, може бути джерелом істотних перешкод.
При реєстрації електрокардіограм має бути документовано мінімум 4 - 5 серцевих циклів в кожному відведенні, а в II стандартному бажано їх кількість подвоїти. Якщо програма дослідження передбачає певні завдання (наприклад, проба з атропіном або ін.), То тривалість запису в одному або декількох відведеннях збільшується. Це в рівній мірі відноситься і до хворих, що страждають порушеннями ритму і провідності.
Зсув в положенні грудних електродів може призвести до суттєвих змін морфології комплексів, що ускладнює оцінку останньої в динаміці. Щоб уникнути подібного, бажано користуватися мітками, залишеними на шкірі в місцях накладення електродів при першому дослідженні, що може бути досягнуто, наприклад, за допомогою діамантового зеленого. Зсув положення Конечностно електродів практично не змінює морфологію електрокардіограми. Електрокардіографічна стрічка після запису розрізається відповідно до зареєстрованих відведеннями і розклеюється в їх послідовності на спеціальних бланках. Якщо в медустановах немає архіву для зберігання електрокардіограм, останні повинні бути підшиті до історій розвитку або історіям хвороби дітей.
ПОМИЛКИ І ПЕРЕШКОДИ ПРИ ЗАПИСИ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМ У ДІТЕЙ
Серед помилок при записі електрокардіограм найбільш часто зустрічаються неправильно приєднані до електродів дроти. При цьому, якщо переплутані дроти в I стандартному відведенні (т. Е. Жовтий провід приєднаний до правої руки, а червоний - до лівої), то морфологія кривої цього відведення нагадує запис у відведенні aVR, а в двох інших стандартних відведеннях має місце їх перестановка (т. е. в II записується III відведення, а в III -II).

Мал. 32. Спотворення електрокардіограми, пов`язані з мимовільним рухом дитини (а) і впливом ( «шум», «наводка») змінного струму (б).
Якщо ж переплутані червоний і зелений дроти, то в II стандартному відведенні вийде дзеркальне відображення його (всі основні зубці негативні), а в двох інших також буде мати місце їх дзеркальне відображення з перестановкою (I отведенце буде відповідати дзеркальному зображенню III і навпаки). При переплутаних проводах від лівих кінцівок картина наступна: I відведення є І, а II - I, III відведення представлено у вигляді свого дзеркального відображення. Неправильне положення електрода у відведенні Vi вище звичайного або далеко вправо може викликати зміну форми QRS на rsr `, rSr` замість нормальної rS і ін.
Помилкове уявлення від кривої можна отримати при зміні режиму роботи апарату. Так, якщо посилення не відповідає (знижено) стандартному (1 мВ = 10 мм), то записується «низьковольтна» крива. Тому ми рекомендуємо не тільки на початку запису реєструвати контрольний мілівольт, а й в середині або кінці повторити його. В окремих випадках при занадто великих амплітудних коливаннях чутливість апарату можна зменшити, що має бути відповідним чином відзначено: 1 мВ = 5 мм або х / 2 мВ. У випадках істинної низьковольтної кривої ступінь посилення може бути збільшеною. Наприклад, 1} ЛВ = 20 мм.
Важливо знати, що нерівномірність роботи механізму протягування стрічки може привести до помилкового уявлення про наявність аритмії. У таких випадках змінюється співвідношення інтервалів R - R.
Деформація зубців і ізоелектричної лінії електрокардіограми може мати місце внаслідок реєстрації струмів дії скелетних м`язів хворого при їх мимовільних рухах і скорочення (тремтіння, судоми та ін.) (Рис. 32, а).
Іноді спотворення комплексів кривої пов`язано з впливом змінного струму (рис. 32, б). Відмінними рисами його є правильна і постійна частота, деформація всього комплексу і ізоелектричної лінії і своєрідний характер осциляцій (пилковидні). Частота таких осциляцій дорівнює 50 Гц.
У деяких випадках (при самозбудженні апарату, особливо в автономно харчуються) реєструються «електрасістоли» шлуночкового типу. Відмінною їх особливістю слід вважати відсутність зубця Т.