Методика застосування відведень в клінічних умовах - електрокардіографічна діагностика

Відведенням в електро- або вектор кардиографии називається метод виявлення різниці потенціалів між двома ділянками тіла. Якщо помістити електроди на дві ділянки тіла, що мають різні потенціали, і з`єднати їх з електрокардіографом, то в результаті коливань різниці потенціалів можна записати криву - електрокардіограму. Віссю відведення позначають пряму, яку подумки можна провести між двома електродами. За величиною і напрямком коливання в той чи інший момент серцевого циклу можна судити про величину різниці потенціалів між двома ділянками відведення, а також про те, куди направлена хвиля збудження або відновлення в даний момент. В останні роки надають великого значення кількісного методу аналізу електро- або векторкардіограмми, який можливий тільки в тому випадку, якщо осі відведень розташовані в певній системі координат. Від правильності її побудови залежить точність методу реєстрації електрокардіограми.
З метою уніфікації слід дотримуватися рекомендацій, розроблених в різних країнах спеціальними комісіями, виділеними кардіологічними товариствами, в тому числі і Москви.
Стандартні відведення. Для вивчення векторних сил у фронтальній площині користуються координатної системою в формі рівностороннього трикутника Ейітговена. Як зазначено вище, Einthoven розглядав кінцівки як вершини рівностороннього трикутника, кожна сторона якого утворює одне відведення. При приміщенні електродів на кінцівки утворюється координатна система в формі рівностороннього трикутника Ейітговена. Ось підстави трикутника утворюють електроди на правій і лівій руці (I відведення), праву сторону трикутника - вісь II відведення - утворюють електроди на правій руці і лівій нозі, вісь III відведення - ліва сторона трикутника - складають електроди на лівій руці і лівій нозі (рис . 34, а).
Електрокардіографи будь-якої моделі (вітчизняні чи зарубіжні) змонтовані так, що при переважанні потенціалу лівої руки над правою рукою виникла підозра, спрямоване догори (+). Такий же зубець виникає у 2 відведенні, якщо потенціал лівої ноги (+) переважає над потенціалом правої руки (-). У III відведенні позитивне коливання виникає, якщо потенціал лівої ноги більше (+), ніж потенціал лівої руки (-). Навпаки, при меншому потенціал лівої руки в I відведенні або лівої ноги під п відведенні, або ж лівої ноги в III відведенні перший коливання завжди звернено донизу (-).

Мал. 34А. Схеми відведення від кінцівок і грудної клітки.
а - стандартні відведення від кінцівок по Ейнтговеном, Показана методика I відведення: права рука приєднана до катода, ліва рука - до сітці підсилювальної системи (Л,): Rat Rct - сопротівленія- С, - конденсатор- на грудній клітці показана утворена накладанням електродів координатна система- б - однополюсні відведення від кінцівок по Вільсону. Показана методика реєстрація відведення V.Сверху дана координатна система отведеній- збоку показаний спосіб з`єднання електродів з проводами від апарату-в - однополюсні відведення від кінцівок по Гольдбергер. Показана методика відведення від лівої руки, Зверху дана координатна система, збоку - спосіб з`єднання з проводамі- г - однополюсні грудні відведення по Вільсону. Показано відведення VV

Утворена при цьому способі відведень координатна система дозволяє застосовувати тригонометричні функції кутів і сторін трикутника для обчислення потенціалу відповідної точки відведення. На рис. 13Б видно, що проекція серцевого вектора утворює катет, прилеглий до кута а, гипотенузой ж є серцевий вектор .

Мал. 34Б. Позиція електрода в множинних грудних відведеннях.


На підставі закону Кирхгофа, за яким сума потенціалів, укладених в рівносторонній трикутник, дорівнює нулю, обчислено правило Ейітговена, згідно з яким II відведення дорівнює сумі I і III відведень, зареєстрованих в той же момент. Правила Ейітговена підпорядковується кожен елемент електрокардіограми. При сумніві в правильності відображення того чи іншого зубця електрокардіограми в будь-якому зі стандартних відведень, що може бути наслідком технічних дефектів при реєстрації або результатом неправильного оформлення електрокардіограми, досить застосувати візуально правило Ейітговена, щоб виявити помилку.
Правило Ейітговена має велике значення для визначення результуючого вектора, напрям яке го змінюється в залежності від положення серця в грудній клітці. Вище ми показали (див. Рис. 13Б), що про становище серця у грудній клітці можна судити на підставі кута а. Так, наприклад, якщо кут а дорівнює 30 °, то всі три проекції серцевого вектора у фронтальній плоскосгі мають позитивне значення, причому проекція ец має максимальну амплітуду, так як вона паралельна напрямку серцевого вектора- якщо кут а прямий або наближається до прямого, то мінімальна проекція результуючого вектора виявляється в I відведенні, а в інших двох відведеннях проекції рівні.
Незважаючи на те що стандартні відведення від кінцівок з`явилися результатом теоретичних спрощень, вони продовжують залишатися основним методом вивчення коливання потенціалів у фронтальній площині і дозволяють вирішити ряд практичних завдань клінічної електрокардіографії.
Однополюсні (уніполярні) відведення від кінцівок по Вільсону. Як уже зазначено, в стандартних відведеннях реєструється різниця потенціалів між двома кінцівками, причому потенціал кожної кінцівки невідомий. Wilson запропонував один з електродів зробити «нульовим», вважаючи, що в цьому випадку під іншим «активним» електродом отримає своє вираження «істинний» потенціал серця, т. Е. Можна реєструвати «локальний» потенціал. Підставою для створення електрода з «нульовим» потенціалом служив уже згаданий другий закон Кірхгофа, за яким сума потенціалів в замкнутому ланцюзі рівностороннього трикутника дорівнює нулю.

Мал. 34В. Морфологія уніполярних грудних відведень (поперечний розпил грудної клітини на рівні XI грудного хребця), с - у відведеннях від правої половини грудної клітини (У о. Vtб - в відведеннях від сагітальній площині (V ,, Ve, l / J- в - в відведеннях від так званої перехідної зони (Vs-4) - г - в відведеннях від ділянок, що відповідають різним рівням епікарду лівого шлуночка (Ve. V «, V&bdquo- Vg, V9).

Такий «нульовий» електрод і був створений Вільсоном при з`єднанні трьох проводів від кінцівок воєдино через рівні опору в 5000 му (так звана центральна терміналь Вільсона).

Мал. 34Г. Реципрокні напрямки зубців електрокардіограми у відведеннях від протилежних ділянок електричного поля. Периферичні відведення шестіосевой координатної системи-зубці змінюються в залежності від напрямку вектора: а - під кутом 0 ° - б - під кутом 4"75 ° - в - під кутом + 120 ° (модифікація по Fattorusso і Ritter, 1960).
Об`єднаний електрод, що володіє нульовим потенціалом, називають індиферентним і накладають на будь-яку кінцівку. До індиферентному електроду підключають провід від правої руки (на 1-му контакті електрокардіографа). Другий електрод, який підключений до позитивного полюса електрокардіографа, називають активним і накладають на ту кінцівку, потенціал якої вимірюють (рис. 34А, б).
Екеу і Frolic h (1938) довели, що об`єднаний електрод Вільсона не є нульовим - його залишковий потенціал становить 0,3 мв. Однак з огляду на його сталість і відсутність впливу на електрокардіограму при його переміщенні на будь-яку ділянку тіла, такий електрод можна вважати «індиферентним». Таким чином, в прямому сенсі цього слова однополюсні відведення не існують.
Якщо активним електродом послідовно відводити біопотенціали від правої руки, лівої руки і лівої ноги, отримують «уніполярні» відведення від кінцівок, за допомогою яких імовірно реєструється «істинний» локальний потенціал кінцівки. Ці відведення позначають: Vr, Vl, Vp (V - value leads- значення потенціалу відведення, R - right - права рука, L-left-лева я рука, F-foot-нога). При цьому методі відведень сума потенціалів всіх трьох кінцівок {VVl + Vf) також дорівнює нулю.
У практичній електрокардіографії відведення від кінцівок по Вільсону майже не застосовуються, так як вони дають зубці низького вольтажу.
Посилені відведення від кінцівок по Гольдбергер є найбільш часто застосовується модифікацією «уніполярних» відведень від кінцівок. Goldberger (1942) запропонував через об`єднаний електрод закорачивать дві кінцівки, третій провід залишається вільним. Активний електрод накладають на вільну кінцівку (рис. 34А, в). При цьому методі реєстрації в порівнянні з уніполярними відведеннями Вільсона амплітуда зубців збільшується в 1,5 рази, тому відведення від кінцівок по Гольдбергер називають посиленими і позначають їх aV aV l, gV г (a - augmented - збільшений, посилений). Збільшення потенціалів в відведеннях по Гольдбергер в порівнянні з потенціалами по Вільсону ми покажемо на прикладі відведення аVДля цього відведення потенціал термінали составіт-
Vl + Vf / 2

Різниця потенціалів між «істинним» потенціалом правої руки і терміналом складе:

шинам, тоді як при методі Гольцбергера осі йдуть від проекцій нульового центру кожного боку до вершин трикутника.
У клінічній електрокардіографії основними є стандартні відведення від кінцівок по Ейнтговеном. Відведення по Гольдбергер і Вільсона - похідні стандартних відведень.
Зазвичай після стандартних відведень від кінцівок реєструють посилені відведення по Гольдбергер. Застосовуючи 6 периферичних відведень, що відбивають коливання потенціалів у фронтальній площині, відтворюють координатну систему з 6 осей (3 стандартних і 3 посилених відведення від кінцівок), що дозволяє переглядати фронтальну площину, розділену на 12 секторів по 30 °.
Грудні відведення. Периферичні відведення від кінцівок, як ми показали, реєструють потенціали у фронтальній площині. Зміни потенціалів в площині, перпендикулярній грудній клітці, в периферичних відведеннях не знаходять відображення. Необхідність вивчення потенціалів також в горизонтальній і сагітальній площинах привела до появи грудних відведень, спочатку двополюсних, а згодом «уніполярних», по Вільсону, які охоплюють V. При раніше (1932) застосовувався двополюсному методі грудної електрод, з`єднаний з позитивним полюсом електрокардіографа, послідовно переміщається по грудній клітці в відповідні позиції. Інший (індиферентний) електрод поміщається на праву руку. Такий метод відведень позначають CR (С - chest - груди). Якщо ж індиферентний електрод накладають на ліву ногу, то таке відведення називають CF. Поруч з позначенням методу проставляють цифру, яка вказує позицію грудного електрода, наприклад, відведення CF4 означає що грудної електрод розташований в четвертій позиції.
При «уніполярних» грудних відведеннях по Вільсону електроди на трьох кінцівках, об`єднані через опору (central terminal), утворюють індиферентний електрод, а активний електрод поміщають на грудну клітку. Відведення по Вільсону позначають буквою V- позиції грудного електрода ті ж, що і при двополюсних відведеннях, їх позначають арабськими цифрами. Загальноприйняті позиції грудного електрода як для грудних двополюсних відведень, так і для грудних «однополюсний» відведень по Вільсону і напрямок осей відведень показані в табл. 4 і рис. 34Б, 35А.
Таблиця 4
Позиції електродів в грудних двополюсних і однополюсний відведеннях по Вільсону (У)

Відведення Е (Е - ensiformis) на рівні мечоподібного відростка (рис. 34Б) ідентично відведення V2, є позитивний компонент осі z. Відповідні позиції від правої половини грудної клітини мають ті ж позначення, але з додаванням R (right - праворуч).
При зазначеному розташуванні електродів серце як центральний диполь представляється як би оточеним електродами, діаметрально протилежними один до одного, завдяки чому можна уточнити напрям серцевого вектора. Так як морфологія «уніполярних» грудних відведенні від правого шлуночка, від лівого шлуночка і від проміжної зони відрізняються між собою, то, як показали експерименти Levine, Schmitt, Simonson (1963), від протилежних кінців осей відведень виходять потенціали, які один одного погашають ( канцелліруют). Така канцелляція відбувалася у 90% здорових осіб і у 80% осіб з патологічною електрокардіограмою. Це підтверджується нашими клінічними спостереженнями (рис. 34В).
Реципрокний характер коливань зубців комплексу QRS в лівих і правих грудних відведеннях служить відмінністю ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ від лівошлуночкової отведеній- перехідною або проміжної зоною між ними є відведення V3, що відчуває однаковий вплив з боку обох шлуночків (див. Рис. 34Б). Як ми вже згадували, реципрокний характер коливань особливо добре проявляється в периферичних відведеннях (рис. 34Г).
Якщо поєднати координатну систему, утворену грудними уніполярними відведеннями з координатної системою периферичних відведень (рис. 35А), то побачимо, що фронтальна площину відбивається осями відведень сагиттальную площину утворюють відведення V2 і aVF, горизонтальна площина відбивається відведеннями V2 і V6. Нульовий центр розташовується в точці перетину взаємно перпендикулярних осей відведень I (або Vg), aVF і V2, що представляють три просторових координати х, у, z (відповідно). Ці три координати є осями площин: горизонтальної (І), сагітальній (S) і фронтальною (F). Таким чином, до «уніполярним» відведенням, на нашу думку, може бути застосована концепція серцевого диполя.
Як ми вже відзначали вище, Gardberg відкидає думку про те, що грудні відведення можна розглядати з точки зору дипольної концепції, однак інші автори вважають, що дипольний ефект в однополюсних грудних відведеннях проявляється в 85%, а лише в 15% відбивається «локальний ефект» (Pipberger, 1964).
Simonson (1961), навпаки, вважає неспроможною гіпотезу «близького ефекту», на якій базується метод «уніполярних» грудних відведень. Цей метод має, на його думку, емпіричну цінність.
Багатий клінічний досвід, накопичений за останні 20 років, показує, що «уніполярні» грудні відведення мають велике діагностичне значення, особливо в тих випадках, коли потрібно вивчити вплив локальних потенціалів (гіпертрофія шлуночка, блокада ніжки, інфаркт міокарда). У цих випадках «уніполярні» відведення мають перевагу перед іншими методами відведень і навіть перед Векторкардіографія (М. С. Тартаковський). Наш досвід зіставлення «уніполярних» відведень з вектор- кардіограмою в сагітальній і горизонтальній площинах показав, що на підставі «уніполярних» відведень можна отримати уявлення про характер векторної петлі QRS в сагітальній і горизонтальній площинах.
За допомогою загальноприйнятих в даний час 12 відведень можна визначити просторове положення вектора у фронтальній, сагітальній і горизонтальній площинах. Як приклад спробуємо з`ясувати, якою буде електрокардіограма, якщо відомо, що результуючий вектор Ег проходить в сагітальній площині (S) і звернений злегка донизу і наперед (див. Рис. 35А). У цьому випадку вектор Ег не отримує відображення у фронтальній площині (F), т. Е. В периферичних відведеннях, але вплив вектора на електрод dVL таке ж, як і на електрод в aVp- проекція вектора на вісь II відведення має позитивне значення, оскільки вона спрямована до електрода ноги.

Мал. 35А. Поєднання трьох площин, що перетинаються своїми осями в нульовій точці центрального диполя, доводить можливість виявлення результуючого серцевого вектора за допомогою загальноприйнятих відведень.
Трикутник Ейнтговена відображає координатну систему з шістьма осями відведень. Прямокутник відображає сагиттальную площину, в якій коливаються потенціали в передньо-задньому напрямку, V ,, Vs, У3. Vg Ve, (Vj) і стравоходу відведення (ПЩ). Еліпсоїд, січний горизонтально (по екватору) куля, є площиною, в якій коливаються потенціали, які виявляються в ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ відведеннях У V ft, Vsft і в Лівошлуночкова відведеннях V4. Vt, Ve, V7, 1 / в (I`g) і V9- Навколо площин описана окружність, градуси якої показують місце розташування осей відведень. Аналіз можливих змін електрокардіограм при відповідних положеннях просторових серцевих векторів Е ,, Es, Е3 см в тексті
переважно відіб`ється в відведеннях від сагітальній площині (Vly V2, Vg), де з`являються високі догори спрямовані зубці R, в той час як в відведеннях V *. 5.6 зубці спрямовані донизу так як електрод в цих відведеннях зазнає впливу негативного компонента диполя.
Вектор Е2 проходить в горизонтальній площині (//), звернений вліво, вгору і вкінці. Його проекція на вісь I відведення має позитивне значення і тому першим коливанням в цьому відведенні буде спрямований догори зубець R- проекція вектора на вісь aVp (і III), до якої звернений негативний компонент диполя, має від`ємне значення і тому перше відхилення у відведеннях III і aVF звернуто донизу (Q, QS). Точно так ж перше коливання в відведенні направлено донизу (Q, QS), так як вектор E звернений до нього негативним полюсом. Вектор Е2 спрямований назад, тому перше коливання в відведенні V направлено донизу (Q, QS). У відведеннях V6 вектор Е2 відбивається позитивним коливанням, так як напряму вектора і осі відведення утворюють гострий кут.
Вектор Е3 проходить у фронтальній і горизонтальній площинах, спрямований вліво, злегка донизу і наперед.


Мал. 35Б. Відображення иа електрокардіограмі трьох основних етапів активності шлуночків серця (з Scher, 1962) (пояснення в тексті).
У I відведенні першим зубцем буде R, в aVF (III) виникає малий (еквіфазний) QRS, так як вектор Е3 перпендикулярний відведенням III (АКР) -
Мал. 35В. Три ортогональні проекції нормальної просторової петлі QjRS.
F - фронтальна петля QRS формується за допомогою осей відведень Ув і aVp (або Vjt) - S- сагиттальная петля QRS утворюється за допомогою осей відведень aVp (V`g) і Уг (двополюсним відведенням): + в позиції - в позиції У8 (Vgy і горизонтальна петля QRS утворюється за допомогою осей відведень ks і I1, В правому передньому кутку куба показані 3 ортогональних осі з їх полярними компонентами.
Так як вектор Е3 звернений вперед, то у всіх грудних відведеннях виникає перше позитивне коливання, зростаюче справа наліво.
Визначаючи напрямок, форму і амплітуду зубця як моментного вектора, ми тим самим вивчаємо шлях і характер активності шлуночків. Scher експериментально показав, що етапи збудження шлуночків характеризуються трьома середніми напрямками (рис. 35Б): початкова активність має напрямок вправо (стрілка Q), завдяки чому виникають негативні потенціали в Vl, Vf, V6 і позитивні в l / R і Основна активність утворюється при русі хвилі збудження зсередини - назовні в стінці лівого шлуночка (стрілка R), при цьому виникають негативні потенціали в Vr, V і позитивні в V V6, Vx. Кінцева фаза активності спрямована базально (стрілка S) .визивая позитивні потенціали в VR, Vi. і негативні в Vf) Vlf V6.

Мал. 35 Г. Схема двополюсних грудних відведень (по Nehb, 1938).
1 - анод (друге межреберье праворуч) - 2 - позитивний електрод по задній пахвовій лінії на рівні проекції верхівкового толчка- 3 - позитивний електрод - на місці верхівкового поштовху. А - Anterior, / - Interior- D - Dorsalis (див. Рис. 255).
Векторний аналіз електрокардіограми легше проводити, якщо застосовується векторна електрокардіографія (ортогональні відведення - рис. 35 В - підрахунок шлуночкового градієнта).
Нерідко в якості додаткового методу, який допомагає уточнити діагноз інфаркту міокарда, застосовують, метод двополюсних грудних відведень по Небу (Nehb ,.
Методика цих відведень (рис. 35Г) полягає в тому, що електроди розташовані на грудній клітці так, що утворюють «маленький серцевий трикутник». Електрод 1 розташовується в другому міжребер`ї справа біля краю грудини, електрод 2 - в місці проекції верхівкового поштовху на задню пахвову лінію, електрод 3-на місці верхівкового поштовху. При реєстрації різниці потенціалів між кожною парою точок записуються три наступних відведення: D (dorsalis), A (anterior) і / (inferior). Відведення D утворюється при підключенні до електрода 1 дроти правої руки, а до електрода 2 - проводи лівої руки-перемикач відведень встановлюється на контакті /. Відведення А виходить, якщо до електрода 1 підключити провід правої руки, а до електрода 3 - провід лівої ноги-перемикач відведень перекладається на контакт II. Відведення / реєструється при приєднанні проводу лівої руки до електрода 2, а дроти лівої ноги - до електрода 3 перемикач відведень встановлюється на контакті III.
Цим способом відведень досягається не площинне, а топографічне відображення потенціалів трьох поверхонь Сержа: передній - А, задній - D і нижньої - I.
Грудні відведення від більш високих межреберий. Ці відведення застосовують іноді з метою виявлення місцевих потенціалів, що відображають зміни міокарда під відповідною позицією активного електрода. У таких випадках відзначають зверху міжребер`ї, а знизу - позицію грудного електрода, наприклад V. Однак, як ми вже згадували, близькість електродів в цих випадках до нульового центру служить причиною варіацій форми електрокардіограми навіть при нормальному серце (рис. 36).
Стравохідні відведення. Ці відведення застосовують в тих випадках, де потрібно виявити потенціал ділянок, недоступних для грудних електродів, як, наприклад, ліве передсердя і заднебазальний стінка лівого шлуночка. Методика їх застосування наступна (рис. 37). У стравохід через ніздрю вводять дуоденальний зонд довжиною 100 см з оливою, яка є активним електродом. До оливі припаяний проходить всередині зонда м`який дріт, вільний кінець якого забезпечений гніздом, куди підключають провід, пов`язаний з позитивним полюсом електрокардіографа.

Мал. 36. Порівняння нормальної електрокардіограми при звичайному положенні грудних електродів (а) і при розташуванні електродів в другому міжребер`ї (б).
На ескізі вказані місця приміщення грудного електрода в загальноприйнятих відведеннях і від більш високого міжребер`я. Вгорі - стандартні відведення.
Індиферентним електродом служить об`єднаний електрод Вільсона. Стравохідні відведення реєструють три типи електрокардіограм в залежності від положення оливи в стравоході: 1) електрокардіограми, що відображають коливання потенціалів лівого передсердя - на глибині зонда 30-33 см від краю передніх зубов- 2) електрокардіограми, що відображають коливання потенціалів від ділянки між нижнім краєм лівого передсердя і підставою задньої стінки лівого шлуночка - на глибині зонда між 35 і 45 см від передніх зубов- 3) на глибині зонда 45-50 см електрод відділений від заднебазальний стінки лівого шлуночка невеликий прокладкою жиру і тканин середостіння. Глибина стравохідного електрода вказується в сантиметрах, наприклад, Пщ 33.
Слід мати на увазі, що прагнення полегшити проштовхування стравохідного зонда за допомогою ковтка води призводить до короткого замикання, що перешкоджає реєстрації потенціалів. Стравохідні відведення є негативним компонентом передньозадній осі сагітальній площині, так само як і відведення VS (VB), позитивним компонентом цієї осі є відведення V2 або V е-Іншу вісь сагітальній площині (вертикальну) утворює відведення aVF (порівняти рис. 35А).
Стравохідні відведення допомагають виявленню активності лівого передсердя, особливо при повній атріовентрикулярній блокаді. Застосування стравохідних відведень у хворих з підозрою на гострий інфаркт міокарда протипоказано - описані летальні випадки, викликані рефлексом при ковтанні зонда.
інтракардіальний електрокардіографія. Інтракардіальний електрокардіографія вивчає потенціали порожнин серця і великих судин. Застосовується під час катетеризації серця за допомогою закладеного в просвіті серцевого катетера срібного дроту, до кінця якого припаяно срібний перстень (MacLead, Kohn, 1941 Luisada, 1957). Методика така ж, як і при реєстрації стравохідного відведення. Інтракардіальний електрокардіографія в поєднанні з катетеризацією серця виявилася корисною для уточнення діагнозу дефекту міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки, а також під час виборчої ангіокардіографії.
Спостереження ряду авторів над змінами електрокардіограми під час зондування правого серця і системи легеневої артерії (Г. М. Соловйов і JI. А. Майорова, 1958- М. В. Муравйов, І. М. Злочевський, Г. В. Громова, 1959- Г. І. Астраханцева, 1961) показали, що більш ніж у половини досліджених хворих з`являлися минущі порушення ритму і провідності внаслідок механічного подразнення ендокарда- рідше виявлялися ознаки локального пошкодження субендокардіальному м`язової зони.
Морфологія зубців і інтервалів інтракардіальнойелектрокардіограм- ми при положенні серцевого катетера в різних ділянках порожнини передсердь і шлуночків в нормі з відповідними позначками локалізації показана на рис. 38, а, б.
Застосування ортогональних відведень в електрокардіографії. Найпростішим методом виявлення компонентів просторового серцевого вектора є ортогональні відведення, т. Е. Відведення, осі яких спрямовані в трьох взаємно перпендикулярних площинах, що утворюють координатну систему в формі куба (див. Рис. 35В, 39А).
З комбінації двох взаємно перпендикулярних відведень складаються відповідні площині, як це показано на діаграмі.

При цьому створюються ідеальні умови для векторного аналізу: рівновіддаленість кожного електрода від геометричного центру серця і між собою. Горизонтальна вісь (х) представлена двома електродами: позитивним, який поміщається в позиції V6, і негативним - у позиції на рівні п`ятого міжребер`я *. Вертикальна (фронтальна) вісь у утворюється при приміщенні позитивного електрода на область мечоподібного відростка (Vp), а негативного - зліва у грудини у другому міжребер`ї. Переднезадняя вісь (z) з`єднує позитивний електрод в позиції V2 з негативним електродом під кутом правої лопатки (V8jr).

* У новітніх конструкціях електрокардіографів вводяться опору в кожному з трьох відгалужень порядку до 100 000 ом і вище.

Мал. 37. Рис. 38.
Мал. 37. а - схема стравохідних відведень при положенні зонда иа глибині 30-33,35-45 і 45-50 см. У центрі серця показана нульова точка серцевого диполя, з якої проведено позитивні компоненти переднезадніх осей V2 і Vе і вертикальної осі aV F. негативним компонентом передньозадній осі сагітальній площині є стравоходу отведеніе- б- нормальна електрокардіограма в Пщ 30, 35, 45, мв зменшений до 1 мв = 5 мм-в-патологічні електрокардіограми на глибині прикордонної борозни між лівим передсердям і лівим шлуночком (Пщ 35-45 ): верхня - у жінки 70 років з гіпертонічною хворобою і блокадою лівої ніжки пучка Гіса- нижня - у жінки 19 років з гіпертонією на грунті гострого гломерулонефриту.
Мал. 38. а-схема положення серцевого катетера при відведенні від 7 ділянок порожнин серця і судин і позначення відповідних електрограм при нормальному серце. Спосіб позначення зубців передсердній та шлуночковій внутриполостной електрограми по Люнсада (Luisada) - 6 - внутрішньосерцеві електрокардіограми у хворого з вродженою аномалією серця. Електрограми зареєстровані чернільнопішущім апаратом в моменти послідовного відтягування катетера з порожнини правого шлуночка (1 мв = 0,1 мм) - 1-3-електрограми в порожнині правого шлуночка: 1 - монофазні потенціал дії в момент дотику катетера до стінки желудочка- 2 - в момент відтягування катетера виникла група шлуночкових екстрасистол (без зубця R при позитивному зубці 7 `) - 3 - два нормальних комплексу (RS з негативним Т), за якими слід група з чотирьох автоматичних ударів, супроводжуваних трьома нормальними комплексамі- 4 - катетер, що знаходиться в порожнині правого передсердя, реєструє електрограму, в якій амплітуда предсердного комплексу більше, ніж желудочкового- 5 при локалізації катетера в гирлі верхньої порожнистої вени реєструється низьковольтна електрограма (no Luisada).
Відведення х і у, що реєструються за допомогою Vb і aVF (Ve), утворюють фронтальну площину (F, порівняти рис. 35В) - відведення z і у які реєструвалися за допомогою V2 і Ve (oVF), утворюють правосагіттальную площину (S). Горизонтальну площину (І) утворюють осі відведень z їх, які реєструються за допомогою відведень V2 і Ve. Таким чином, просторове положення серцевого вектора відображається за допомогою ортогональних відведень х (горизонтальне), у (фронтальне) і z (сагітальній). Такий метод відведень, який дозволяє відображати за допомогою скалярів величину і напрямок результуючого серцевого вектора у фронтальній, сагітальній і горизонтальній площині, називається векторною електрокардіографією (рис. 39 А). Щоб отримати можливість кількісного визначення вектора, потрібно максимально точна чутливість реєструє системи: 1 мв = 10 мм.
Ось горизонтального відведення (х) відповідає звичайним відведенням, які реєструє електрод на лівій руці (I, aVL, V6), вісь фронтального відведення у реєструється електродом від лівої ноги (aVF) або коротшою віссю Ve, вісь сагиттального відведення z реєструється двополюсним методом: позитивним електродом в позиції V2 і негативним електродом в позиції Vb (Vb). Відведення х і z реєструються на I контакті, а відведення у-на III контакті апарату.
При зіставленні скалярною електрокардіограми, зареєстрованої в двополюсних відведеннях х, у, г 1ілі ABC, як нх позначають, якщо ці відведення зареєстровані однополюсним методом (Trethewie, 1958) 1, з кривими в відведеннях I, III, V2 деякі автори відзначають перевагу ортогональних відведень в сенсі більш точного виявлення різниці потенціалів (Trethewie), хоча інші вважають ці відведення менш цінними, ніж звичайні 12 відведень (Lankaster, 1960).
Порівнюючи векторні електрокардіограми, зареєстровані описаної методикою, з електрокардіограми у відведеннях I, III, V ми встановили, що в нормі між відповідними відведеннями майже іет розбіжностей, за винятком відведень III і у, оскільки вісь відведення III зрушена вліво на 30 ° по відношенню до осі відведення aVF, відповідної вертикальної осі тулуба. У нормі у відведенні х вольтаж зубців вище, ніж у відведенні I. Тому в ортогональних відведеннях краще визначаються повороти осі QRS. Більш суттєві відмінності між 1 і х ми спостерігали в патологічних електрокардіограма (рис. 39Б). Гіпертрофія або поразка одного з шлуночків більш чітко визначається у відведенні х, ніж в I відведенні. У нормі відведення z ідентично відведення V2. Різниця між відведенням г і V2 відсутня, але іноді у відведенні г амплітуда зубців трохи вище, ніж в V2, оскільки відведення V2 однополюсное, в відведення г - двухполюсное.
Так як за допомогою відведень х, у і z виходять скалярні електрокардіограми в горизонтальній, фронтальній і сагітальній площинах (відповідно), то можна на підставі проекцій в двох площинах сконструювати вектор кардіограму. У практичній роботі візуально вдається розрахувати напрямок початкового, середнього та кінцевого компонентів вектора QRS і напрямок вектора Т таким чином, метод ортогональних відведень дозволяє умоглядно уявити просторову векторну петлю, не вдаючись до Векторкардіографія (Abildskov, 1962).
Іншою перевагою є можливість уникнути помилок, пов`язаних з нейтралізацією взаємно протилежних впливів в стандартних відведеннях. Метод ортогональних відведень ми рекомендуємо застосовувати в якості доповнення до стандартних відведень в тих випадках, коли необхідно вдаватися до векторного аналізу при відсутності Векторкардіографія.

Мал. 39А. Схема скалярних ортогональних відведень, зареєстрованих послідовно в відведеннях х, у, z (порівняй рис. 35 В).

Відео: ТМС в реабілітації після інсульту

Мал. 39.Б. Зіставлення електрокардіограм в звичайних і скалярних ортогональних відведеннях: а - здоровий чоловік 37 років. При зіставленні відведень I, III, V2 зі спрощеними ортогональними відведеннями х, у, г виявлено поява зубця S у відведенні х і еквіфазность зубців S у відведенні - електрокардіограма хворого Б., 48 років, з клінічним діагнозом: постгріппознин міокардит: зверху відведення I, aV, Vz2 знизу ортогональні х, у, z. У відведенні х зубець Т негативний, тоді як він тільки сплощений у відведенні I (контрольний мілівольт в ортогональних відведеннях в 3 рази нижче, ніж в звичайних відведеннях).

Ортогональні відведення - найбільш сучасний метод отведеній- їх почали застосовувати лише кілька ліг (близько 10 років) назад. Деякі автори рекомендують застосовувати так звані коригувати ортогональні відведення (Frank, 1956- Schmitt, 1955 McFee, 1961), при яких 4-7 додаткових електродів, з`єднаних за допомогою опорів, забезпечують сталість нульової точки диполя (Pipberger, 1961). Одні автори локалізують нульову точку в п`ятому міжребер`ї трохи вліво від лівого краю грудини, інші - на рівні мечоподібного відростка по середній лінії, треті - в центрі ваги шлуночків. Перевага таких ортогональних відведень перед стандартними полягає в тому, що вдається визначити серцевий вектор і його шлях в просторі з більшою точністю і при тому незалежно від форми тіла, неоднорідною провідності середовища і ексцентричності нульової точки диполя.
Зіставлення векторкардіограмм і стандартних відведень з трьома ортогональними відведеннями показало їх повну відповідність (Duchosal, Grosgurin, 1953- Trethewie, 1958- Abildskov, 1962). Порівняння діагностичних ознак (Pipberger, 1961) між трьома ортогональними і звичайними 12 відведеннями у 261 хворого показало, що електрокардіографічних діагноз співпав в 92,796 випадків-в 4,2% в ортогональних відведеннях не знайшла відображення та клінічна інформація, яка була в стандартних відведеннях.
На думку Johnston (1961), ортогональні відведення завдяки своїй простоті покликані в майбутньому замінити сучасні методи відведень в електрокардіографії. Таку ж думку висловлює і орган ВООЗ (1963).
Раціональний вибір відведень при дослідженні. За допомогою периферичних і грудних відведень можна вивчати електричне поле в трьох площинах (рис. 40,41): а) у фронтальній площині за допомогою 6 периферичних відведень I, II, III, б) горизонтальної - за допомогою ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ і лівошлуночкова, в) сагітальній - за допомогою тих відведень, в яких коливаються потенціали тільки в передньо-задньому напрямку: (позитивний компонент відведень в сагітальній площині), і відведення, в яких виявляється негативний компонент-) і Пщ. При цьому слід пам`ятати, що праві грудні відведення, відмежовує потенціали лівошлуночкові від потенціалів ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ, відображають коливання потенціалів в сагітальній площині. Завдяки близькості електродів в позиціях до центрального диполю ці відведення мають властивість локального ефекту (Schaeffer, 1949), що обумовлює варіації форми і напрямки навіть нормальних зубців в залежності від найменших змін відстані електрода від нульового центру. Ці нормальні варіації нерідко служать одним з джерел помилок в аналізі електрокардіограми.
Відведення D по Небу відображає стан задньої стінки лівого шлуночка і відповідає грудним однополюсним відведенням V. відведення А по Небу відображає стан передньої стінки лівого шлуночка і відповідає відведенням. Відведення 1 відображає стан нижньої стінки «малого серцевого трикутника». З цих трьох відведень переважно відведення D, яке нерідко допомагає визначенню інфаркту задньої стінки лівого шлуночка (В. І. Петровський).
Для діагностики перевантаження правого шлуночка, а також в тих випадках, коли при підозрі на інфаркт міокарда у відведенні V2 видно глибокий зубець Q, рекомендується застосовувати додатково відведення від більш високих міжреберних проміжків при звичайних позиціях грудного електрода, а також відведення V1
Погодившись з клінічними умовами, корисно варіювати комбінації відведень, так як це дозволяє переглядати всі електричне поле, особливо при зіставленні грудних відведень в динаміці (М. Б. Тар таковский, 1952- Halbersleben, 1961- Massuetal., 1961). У дітей і у хворих з гіпертрофією правого серця доцільно, крім звичайних, застосовувати правошлуночкові відведення від правої половини грудної клітини в позиціях: V4jr, Vs.

Мал. 40. Неповна реципрокность комплексів QRS в грудних відведеннях від діаметрально протилежних ділянок серця. Зверху - стандартні відведення від кінцівок.
Праві грудні, вірніше саггитальний, відведення (У1ЛЛ, Від`їзд), а також правошлуночкові відведення (V4 #, 1/3 /?) І відведення aVR найкращим чином відображають стан правого серця (в тому числі і праве передсердя) у хворих з підвищеним тиском в малому колі. Відведення aVL і aVF незамінні для вивчення впливу на електрокардіограму положення серця в грудній клітці. При підозрі на інфаркт міокарда слід як мінімум застосовувати 12 відведень (3 стандартних, 3 посилених і 6 грудних). Септальних інфаркти найкраще реєструються у відведеннях V2, V4 V6, чому деякі автори називають їх «септальними» відведеннями. Має значення і відведення aVR, що відбиває субендокардіальні потенціали. Найбільше значення мають відведення, реєструють коливання субепікардіально потенціалів лівого шлуночка. Для розпізнавання заднебазального інфаркту рекомендуються відведення V8 (Vb), які до певної міри можуть служити заміною стравохідних відведень (див. Рис. 37).

Мал. 41. Відсутність реципрокности в патологічних випадках. Електрокардіограми, зареєстровані в периферичних і дев`яти уніполярних відведеннях від правої і лівої половини грудної клітини у хворої К., 19 років, з ревматичних мітральним пороком (з переважанням стенозу).

Для діагностики комбінованої гіпертрофії обох шлуночків рекомендується поряд з відведеннями, в яких відбивається гіпертрофія лівого шлуночка, застосовувати відведення V ^, V4r, в яких можна розпізнати ознаки гіпертрофії правого шлуночка. Для цієї мети рекомендується також застосовувати додатково (РАРР, 1954) відведення від спини праворуч - V3, V6. Якщо є гіпертрофія тільки лівого шлуночка, то в цих відведеннях комплекси QRS спрямовані переважно донизу - типу QS (Qr). При комбінованої гіпертрофії обох шлуночків в дорсальних відведеннях з`являються комплекси QRS типу gR або QR.
Для реєстрації та аналізу порушення ритму найбільш доцільно застосовувати відведення V3 /, V6, V1 і aVF, так як тут найкращим чином виявляється зубець Р. У цих же відведеннях виявляється переважно праве передсердя.
При наявності патологічного Q в III відведенні необхідно реєструвати, крім відведення aVF, також aVF (в) (вдих). Завдяки цій функціональної пробі вдається в більшості випадків диференціювати патологічний Qm від фізіологічного глибокого Qm, викликаного поворотом серця. Відведення Кя і Ve корисні для розпізнання неповної блокади правої ніжки (Pani, 1961).
Відведення відображає субендокардіальний пошкодження і всі форми нетрансмуральних інфарктів передньої стінки і особливо добре верхушечную область.
Стравохідні відведення корисні для діагнозу передсердних аритмій і блокади ніжки, коли передсердне коливання накладається на комплекс QRS. Нерідко діагноз деяких аритмій можна поставити переважно за допомогою стравохідних відведень.
Аналізуючи і зіставляючи різні методики відведень, неважко переконатися в тому, що основне завдання множинних відведень зводиться до найкращого виявлення потеніцала в тривимірному просторі.
Міркування про необхідність виявлення максимальної амплітуди зубця повинні лягти в основу вибору відведень. Так, наприклад, відведення aVF або Ve відображає коливання потенціалів діафрагмальної стінки краще, ніж відведення III, тому що воно є вертикальною віссю фронтальній площині. При підборі поєднання відведень слід врахувати, що для повного вивчення просторового напрямки моментних векторів необхідно застосовувати відведення, що відображають коливання потенціалів у всіх трьох площинах. При цьому перевагу слід віддавати тим відведенням, які відображають коливання потенціалів в двох площинах одночасно. Як видно з рис. 35А, 35В, цим вимогам задовольняють відведення I і особливо V, оскільки вони відображають коливання потенціалів як у фронтальній, так і в горизонтальній плоскостях- відведення a Vf {Ve) відображає коливання потенціалів у фронтальній і сагітальній, нарешті, відведення V2 відображає коливання потенціалів в сагітальній і горизонтальній площинах. Таким чином, три ортогональних відведення, а саме V2 і V6 (або I), слід вважати у дорослих обов`язковим мінімумом відведень у всіх випадках, так як вони інформують про орієнтацію моментних і результуючих векторів QRS і Т в трьох площинах. Цими трьома відведеннями ми користуємося для реєстрації ортогональних скалярів (методику див. Вище) на додаток до загальноприйнятих відведень (див. Рис. 39А).
Для вибору відведень важливо врахувати, що між стандартними відведеннями і посиленими відведеннями від кінцівок існують певні співвідношення, які можна демонструвати шляхом простих математичних Раціональний вибір відведень потрібно також для виявлення максимальної амплітуди зубця електрокардіограми і з інших міркувань. Так як різниця потенціалів під електродом (т. Е. Амплітуда зубців електрокардіограми) змінюється обернено пропорційно квадрату відстані їх від джерела потенціалів, застосування множинних відведень в трьох площинах допомагає отримати переважне відображення коливань потенціалів відповідної області міокарда передсердь або шлуночків. Моменти, коли імпульси послідовно охоплюють збудженням міжшлуночкової перегородки, верхівку або базальні ділянки шлуночків, відображаються зубцями Q, R, S, що утворюють результуючий комплекс QRS. Щоб отримати їх оптимальне відображення на електрокардіограмі, необхідно підібрати таке поєднання відведень, при якій осі відведень виявляться паралельними моментним векторах. Завдяки цьому вдається отримати максимальну амплітуду зубця і виявити напрямок моментного вектора. Наприклад, в разі сумнівної клінічної картини інфаркту заднебазальний стінки лівого шлуночка підбір потрібних відведень проводиться наступним міркувань. При подібній локалізації інфаркту вектори моментів фази збудження формуються силами здорових м`язових елементів передньої стінки. Тому вектор QRS спрямований від задньої стінки вперед, т. Е. Звернений своїм позитивним компонентом до передньої стінки. Напрямок вектора QRS наперед виявляється збільшенням зубця R у відведеннях 1,2,3 як в цьому випадку їх осі паралельні осі серцевого вектора. Однак не можна не погодитися з думкою ряду авторів (Abildskov, Simonson, Katz), що застосування множинних відведень створює великі труднощі і є до певної міри причиною гіпердіагностики.
Незважаючи на те що в електрокардіографії утвердився векторний принцип, згідно з яким будь-який відведення відображає глобальний ефект щирого серця як цілого (Duchosal, 1948), все ж клінічна практика доводить можливість «локального ефекту» (Wilson, 1934), особливо у відведеннях, розташованих поблизу дипольного центру. Вивчення біопотенціалів серця з точки зору «тілесного кута» показало, що при розташуванні електродів на віддалені від серця ділянки отримує відображення глобальний потенціал усього серця як цілого. Досліди Hartmann з співавторами (1955) показали, що якщо електрод поміщений на відстані, що перевищує подвійний діаметрсерця, то його можна вважати «віддаленим». Цією особливістю, а саме рівновіддаленістю від дипольного центру, вигідно відрізняються скалярні ортогональні відведення.