Артефакти при холтерівське моніторування - аритмії серця (6)
У попередніх розділах обговорювалося застосування холтерівського моніторингу при обстеженні та лікуванні хворих з серцево-судинним захворюванням. Однак необхідно, щоб і оператор, і лікар усвідомлювали всі ті численні артефакти, які можуть виникнути як в ході 24-годинної реєстрації, так і при відтворенні запису [57, 58]. Для хворого дуже важливо, щоб неадекватна інтерпретація перекручених даних не надала небажаного впливу на його лікування. Хоча застосування холтерівського моніторингу при виборі клінічного підходу до лікування багатьох хворих має виняткову цінність, помилки в інтерпретації його даних можуть коштувати не менше дорого. У цьому розділі буде описаний ряд технічних проблем, своєчасне розпізнавання яких необхідно для корекції процесу вибору адекватного клінічного лікування.
Технічні проблеми з реєструючими пристроями, що відтворює пристроєм або самописцем можуть проявлятися найрізноманітнішим чином, що зумовить невірну інтерпретацію електрокардіографічних подій. Надмірна фільтрація сигналу, неправильна калібрування, насичення підсилювача і погано відрегульований самописець - це лише деякі з безлічі потенційних проблем, що можуть зробити безглуздою інтерпретацію остаточних результатів (рис. 1.37 і 1.38).
Морфологічні зміни комплексу QRS або зубця Т часто відзначаються в зв`язку зі зміною дихання або положення тіла. Розпізнавання цих часто спостерігаються варіацій дуже важливо для правильної інтерпретації мониторной записи, особливо у хворих з підозрою на ішемічну хворобу серця (рис. 1.39).
Невідповідний висновок зображення або неправильна установка стрічки при відтворенні, якщо їх вчасно не розпізнати, можуть привести до помилкового діагнозу і неправильного призначення терапії. На рис. 1.40 показано запис, під час якої ЕКГ-сигнал при відтворенні був инвертирован, що зумовило отримання електрокардіограми з інверсією зубця Р, збільшенням зубця Q і інверсією зубця Т. Зважаючи на таку інверсії легко поставити неправильний діагноз ектопічного передсердного або вузлового ритму з аномаліями реполяризації.
Перше враження від запису на рис. 1.41 таке: зареєстрована АВ-блокада I ступеня з укороченим інтервалом QT (Див. Рис. 1.41), підвищенням сегмента ST і появою передчасного шлуночкового комплексу при тахікардії, ймовірно, наджелудочкового походження. Більш ретельний аналіз кривої показав, що запис відтворювалася в зворотному напрямку, в результаті чого на ЕКГ спостерігаються зазначені зміни T, QRS і Р- «Підвищення» сегмента ST в дійсності є пригніченням. Необхідність мати змогу використовувати двоканальний реєстрації вже наголошувалося раніше (див. Рис. 1.22) у зв`язку з визначенням можливого походження передчасних комплексів. Така реєстрація не менш важлива для виявлення артефактів, які в разі доступності тільки одноканальної реєстрації здатні призвести до помилкових клінічним рішенням. На рис. 1.42 у відведенні V5 визначається раптова пауза, тривалість якої кратна тривалості синусового циклу, що дозволяє припустити синоатріальну блокаду у відношенні 2: 1. Однак у відведенні V1 «відсутній» синусовий комплекс чітко регістріруется- це означає, що синоатріальна блокада насправді є артефактом відведення.
Мал. 1.37. Запис, що показує вплив часткового виснаження батарей на якість холтерівського моніторування. Зверніть увагу на переважне зниження вольтажу зубців [57].
Мал. 1.38. Приклад псевдорітма АВ-з`єднання, який може спостерігатися при холтерівське моніторування, якщо нижня межа частоти пропускання підсилювача встановлений неправильно, внаслідок чого активність передсердь і процес реполяризації не реєструються [57].
Мал. 1.39. Запис (А, Б), що показує вплив зміни положення тіла на форму сегмента ST-Т і комплексу QRS, яке часто відзначається при холтерівське моніторування у хворих без серйозного захворювання серця [57].
Мал. 1.40. Запис, при отриманні якої допущена помилка в полярності сигналу з інверсією Р, QRS і Т внаслідок неправильного підключення електродів [57].
Відео: Сучасні методи лікування серця
Мал. 1.41. Фрагменти записи, яка б показала збільшення інтервалу PR, зменшення інтервалу QT і підвищення сегмента ST. Насправді ж ця запис являє собою дзеркальне відображення реальної послідовності, так як при відтворенні стрічка була пущена в зворотну сторону [57].
Мал. 1.42. Запис, отримана одночасно з реєстрацією в відведеннях V1 і V5, наочно показує перевагу двоканальної системи реєстрації. У відведенні V5 ділянку, що передбачає наявність синоатриального блоку 2: 1, в дійсності пов`язаний з втратою сигналу від лектрода V5 в момент нормального синусового ритму.
Мал. 1.43. Більш складний випадок, аналогічний показаному на рис. 1.42. На двоканальної запису визначається багаторазове зникнення сигналу на верхньому фрагменті і одноразове - на нижньому фрагменті. Ці дані, які передбачають виражене порушення функції синусового вузла, в дійсності є лише артефактом, обумовленим втратою сигналу [58].
Більш тонкі технічні артефакти можуть зумовити клінічне рішення про термінову імплантації водія ритму навіть при відсутності у хворого симптоматичних проявів. Мал. 1.43 ілюструє подібний випадок, коли, незважаючи на використання двоканального монітора, короткочасне пошкодження системи реєстрації призвело до появи спочатку короткою, а потім довгою паузи (MV1). Ключем до розуміння артефактной природи цієї реєстрації служить відсутність паузи в першій частині записи у відведенні MV5, а також невизначена тривалість другої паузи і велика тривалість паузи в MV1 верб MV5.
На рис. 1.42 і 1.43 такі раптові паузи за своєю тривалістю явно кратні тривалості синусового циклу. Ці технічні артефакти пов`язані або з пошкодженням проводів, що відходять від електродів, або з неполадками в електроніці. Однак існують і інші артефакти, що призводять до різких змін ритму, які можуть бути помилково інтерпретовані як зупинка синусового вузла, в результаті чого буде прийнято рішення про негайну імплантації пейсмекера. Такий артефакт добре показаний на рис. 1.44. На цьому записі відзначаються виражене уповільнення синусового ритму і зупинка синусового вузла. Більш ретельне вивчення записи показало, що перед паузами, під час пауз і після них може визначатися вариабельное збільшення тривалості PR, QRS і QT. Цей запис слід правильно інтерпретувати як артефакт, обумовлений перерастяжением стрічки з результуючим спотворенням форми сигналу і відповідною зміною інтервалу PP.
Внаслідок технічних артефактів можуть спостерігатися і аритмії. При одноразовому виникненні таких порушень ритму їх неправильна інтерпретація не приведе до помилок в терапії, проте рекуррентная «аритмія» може зумовити серйозні клінічні помилки. На рис. 1.45, А показаний приклад псевдопредсердного передчасного комплексу. Подібні комплекси з`являються внаслідок раптового короткочасного зміни швидкості протягання стрічки. На рис. 1.45, Б показаний «вузловий» ритм з надшлуночкові передчасними комплексамі- це теж артефакт, який виник в результаті комбінації неполадок в підсилювачі (див. Рис. 1.38) і коливань швидкості протягання стрічки.
Мал. 1.44. Поява епізодів псевдоостановкі синусового вузла насправді обумовлено істотними коливаннями швидкості стрічки і (або) її перерастяжением. У хворого не було будь-яких аномалій функції синусового вузла. Зверніть увагу на значне збільшення інтервалу PR і тривалості комплексу QRS, особливо виражене на фрагментах Б і Г [58].
