Лікування гострого постстрептококовому гломерулонефриту у дітей

Принципи терапії гострого гломерулонефриту

Характер терапії - щадний, так звана «базисна терапія».

режим

1. Строгий постільний режим при екстраренальних симптомах і макрогематурії.
2. Розширення режиму при ліквідації гіпертензії, набряків і зменшенні гематурії.
3. Адекватність перекладу на інший режим оцінюють за відсутності скарг, гіпертензії і погіршення сечового осаду.
4. При напівпостільному і палатному режимах необхідно тепло на поперек (так званий «ватнічек»), вовняні шкарпетки.

дієта

Обмеження рідини при олігурії. Рідина призначають і I розрахунку діурезу попереднього дня і втрат на перспірація (15 мл / (кг на добу) або 400 мл / (м2 • добу)). Зі збільшенням діурезу кількість рідини, що випивається збільшують.
Обмеження натрію хлориду (без солі стіл) призначають МРІ олигурии і гіпертензії. При нормалізації артеріального тиску і збільшенні діурезу дозволено подсаливание пиши (0.5-1.0 г / добу). Нормальна кількість натрію хлориду (50 мг / (кг • добу)) при сприятливому варіанті перебігу захворювання дитина може отримувати з 4-5-го тижня.
Обмеження білка при олігурії і гіпертензії. На період 5-7 днів значно скорочують споживання білка (до 1.0-0.5 г / (кг • добу)). Доцільно також деяке обмеження тваринних білків протягом 2-3 тижнів. Калорійність зберігають за з чет збільшення в дієті вуглеводів і жирів.
Обмеження калію при олігурії. Через небезпеку гіперкаліємії не виключають фруктові або овочеві соки. Протипоказані калій-зберігаючі препарати. При сходженні набряків доцільно збагачення дієти калієм (печена картопля, фрукти та ін.).
У дебюті (олігурія, набряки, гіпертензія, азотемія) призначають підлогу 7а по Певзнером терміном на 3-5 днів. Дієта не фізіологічна, ахлорідний, з виключенням екстрактивних речовин. Кулінарна обробка: суворе механічне і хімічне щадіння (їжа в рідкому або напіврідкому вигляді). Супи виключаються.
М`ясо і риба в виварених вигляді, решту продуктів звичайної кулінарної обробки. При розширенні дієти на 3-5-й день призначають стіл 7б по Певзнером - перехідний стіл. Дієта не фізіологічна, ахлорідний, з виключенням екстрактивних речовин. Збільшується кількість білка і жиру. Кулінарна обробка: виражене механічне і хімічне щадіння (пюре-образні страви-фрукти і ягоди у вигляді пюре і соков- пшеничний хліб у вигляді сухарів). Супи вегетаріанські. М`ясо і риба в виварених вигляді, решту продуктів звичайної кулінарної обробки.
В подальшому хворого переводять на стіл 7в за Певзнером. Дієта гіпохлорідная, наближається до повноцінної фізіологічної, з виключенням екстрактивних речовин. Сіль додають в готові страви. Кулінарна обробка: помірне механічне та хімічне щадіння (рубка, шинкування, разваривание до м`якоті, приготування на пару-хліб тільки пшеничний). Супи вегетаріанські і на другому бульйоні. М`ясо і риба в виварених вигляді. Решту продуктів звичайної кулінарної обробки.

Таблиця 1
Добовий набір продуктів для дієти 7 (по Г. І. Зайцевої, Л. А. Строганова, 1980)

Диференційно-діагностичні ознаки гострого гломерулонефриту і спадкового нефриту (по М. С. Ігнатової і співавт., 1975- В. В. Фокеева, 1989- з ізм.)

Таблиця 3

Зразкове меню при гострому гломерулонефриті (по Г. І. Зайцевої, Л. А. Строганова, 1980)

антибактеріальна терапія

Доцільно призначення антибактеріальних препаратів з малою нефротоксичністю (напівсинтетичні пеніциліни типу ампіциліну в добовій дозі 100 мг / (кг • добу), еритроміцин 30-50 мг / (кг • добу).
При відсутності вогнищ інфекції тривалість антибактеріальної терапії 7-10 днів. При наявності вогнищ хронічної інфекції після закінчення курсу антибактеріальної терапії можна застосовувати Біцилін-5 або біцилін-1. Тривалість біціллінотерапіі до 6 міс. Бициллин-5 або біцилін-1 вводять 1 раз на 3 тижні в дозах: дошкільнята - біцилін-5 - 750.000 ОД, біцилін-1 - 600.000 ЕД- школярі відповідно 1.500.000 ОД і 1.200.000 ОД.

Поліпшення ниркового кровотоку

Еуфілін. Збільшує просвіт судин нирок, дає легкий сечогінний ефект, зменшує загальний периферичний опір (гусель В. А., Маркова І. В., 1989). Призначають на 1-2 тижні в порошках або таблетках 3 рази в день в добовій дозі: до 9 років - 15-18 мг / (кг • добу) - 9-12 років - 10-12.5 мг / (кг • добу) - старше 12 років - 10 мг / (кг • добу).
Антиагреганти (курантил, персантіл). Призначають на 2-3 тижнів 2-3 рази на день у добовій дозі 1.5-5.0 мг / (кг-добу).
Нікотинова кислота. Активує фібринолітичну систему крові, перешкоджає агрегації тромбоцитів, має судинорозширювальну дію (Маркова І. В., Неженцев М. В., 1993). Використовують електрофорез 1% розчину нікотинової кислоти на область нирок. Процедури проводять щодня, число
процедур 7-10.
Гепарин. Показання до призначення гепарину (Гаврюшова Л. П., Коровіна Н. А., 1990):

1. наявність ознак гіперкоагуляції;
2. симптоми внутрипочечного (локального) внутрішньосудинного згортання крові: швидке зниження функції нирок при зниженні вмісту фібриногену і підвищення вмісту продуктів деградації фібріан в сироватці крові;
3. наявність ДВС-синдрому;
4. виражений набряки;
5. виражена гіперліпідемія.

Методи проведення гепаринотерапії: парентеральневведення (підшкірно, внутрішньом`язово) методом електрофорезу і методом аерозолю.
В останні роки при гострому постстрептококковом гломерулонефриті використовується рідко [Шабалов Н. П., 1993].

вітаміни

Призначають вітаміни А, групи В, Е в вікових дозах.

сечогінні

При гострому постстрептококковом гломерулонефриті сечовинні використовують рідко. Діуретики показані при масивних щоках, артеріальної гіпертензії, гіпертонічній енцефалопатії. З метою збільшення діурезу призначають фуросемід (лазикс) і дозі 1.5-2.0 мг / (кг на добу) внутрішньом`язово або внутрішньовенно 1 -2 рази на добу 1-2 дні, потім ще 3-5 днів вводять через рот в 1-2 прийоми.

гіпотензивні

Доцільно призначення гіпотензивних препаратів при рівні діастолічного тиску вище 95 мм рт. ст., при гіпертонічній енцефалопатії.
При невисокій гіпертензії використовують резерпін в добової лозі 0.07-0.015 мг / (кг • добу) (дітям 6-12 років по 0.0001 г 2-3 рази м добу після їжі, дітям старше 12 років по 0.0001 г 3-4 рази на добу) .
При високій гіпертензії препаратами вибору є інгібітори ангіотензин-1 - конвертує ферменту (каптоприл, капотен). Каптоприл призначається в добовій дозі 0.3 мг / (кг • добу), вона може бути збільшена до 2.0 мг / (кг • добу) [Bergstein Y. et al., 1992].
При загрозі еклампсії застосовують внутрішньом`язово 1% розчин дибазолу і 5% розчин папаверину (по 0.1 мг / (кг-добу) розчину) і 1% розчин фуросеміду (1.0-2.0 мг / (кг • добу)).
При еклампсії для отримання швидкого гіпотензивного ефекту вводять діазоксид внутрішньовенно струменево якомога швидше і дозі 2-5 мг / кг (максимальна доза 100 мг) або метилдофа внутрішньовенно в дозі 5-10 мг / кг (введення метилдофа можна повторювати через 20-60 хв) .
Для зняття судом призначають 0.5% розчин седуксену (реланиума) в дозі 0.3-0.5 мг / кг внутрішньом`язово або натрію оксибутират в дозі 100-150 мг / кг.

диспансерне спостереження

Фактори ризику переходу гострого гломерулонефриту в хронічний
(По В. І. Наумової та співавт., 1980 А. Т. Канатбаевой і співавт., 1984-
Т. П. Острецова і Т. К. Свиридової, 1984)

1. Виражена лейкоцитурія в дебюті захворювання
2. Зниження канальцевих функцій нирок, особливо що зберігаються понад 6 міс від початку захворювання
3. Зберігаються більше 1 міс екстраренальние симптоми
4. Поєднання гематурії з протеїнурією, рецидивирование макрогематурии протягом 3 міс
5. Збільшення на 60% від норми площі нирок (за даними УЗД і урографии).

Катамнез хворих з гострим гломерулонефритом понад 2 років (цит. За В. Rodriguez-Iturbe, R. Garcia, 1987)

* З - клініка, UA - аналіз сечі, GER - кліренс креатиніну.

Схема 1. Результати гострого гломерулонефриту

Орієнтовна схема диспансерного спостереження дітей з гострим гломерулонефритом