Крукенберга операція

Відео: Анатомія верхньої кінцівки

Крукенберга операція (Krukenberg Н., 1863-1935, німецький хірург синонім: розщеплення кукси передпліччя) - розчленування передпліччя. Операція запропонована Крукснбергом в 1917 р У первинному вигляді вона не застосовується. Н. Н. Пріорів перший в нашій країні популяризував цю операцію. Принцип її полягає в викроюванні з променевої та ліктьової кісток двостулкових клаптів шкіри без фасції. З них формують два «великих пальця» за допомогою розтину і поділу м`яких тканин, в тому числі м`язів, на дві частини і покриття їх шкірними клаптями.

Відео: Female left above the knee amputee LAK bandage her stump

Операція абсолютно показана інвалідам з двосторонніми дефектами верхніх кінцівок і відносно - при односторонньому дефекті передпліччя. Вона може бути виконана при будь-якому рівні ампутації, за винятком дуже коротких куксою передпліччя.
Техніка операції: знеболювання загальне. Операцію можна виконувати під джгутом або без нього. Проводять розрізи шкіри по долонній і тильній поверхні передпліччя, утворюючи фігуру «зустрічних» трикутних клаптів (розріз по Альбрехта). Послідовно і ретельно видаляють м`язи передпліччя, перев`язують судини і вкорочують нерви за загальними правилами. Для повноцінного функціонування розщепленої кукси зберігають такі м`язи: круглий пронатор, супінатор, плечелучевой. При перетині межкостной мембрани дотримуються запобіжних заходів для збереження межкостной артерії.

Мал. 1. Схема розщеплення кукси передпліччя (за методикою ЛНІІП).
А, Б - формування кісткового потовщення ліктьовий бранші- В, Г - попускають розрізи з закриттям ранового дефекту дерматомная трансплантатом.

Деталі операції представлені на рис. 1. Кісткове потовщення фіксують за рахунок утилізації вилученої дистальної частини ліктьової кістки. Ділянка її розмірами 1,5X1 см, пов`язаний з окістям, переміщують на вільний край ліктьової кістки, де фіксують швами. Кісткове потовщення в подальшому є перешкодою при сповзання фіксуючого півкільця протеза передпліччя. Мінімальна довжина кукси, при якій вдається отримати функціонуючу клешню, дорівнює 10-11 см від ліктьового згину. Дуже довгі кукси володіють великою амплітудою руху, але меншою силою схвата, ніж більш короткі. Протезування після розщеплення передпліччя полягає в призначенні активних протезів з китицями сучасних конструкцій. Операція розщеплення передпліччя повинна проводитися тільки хірургом, що володіє її технікою, пластикою шкіри. Успіх хірургічного втручання забезпечується значним витяжкою шкіри кукси до нього. З метою досягнення максимальної ефективності при двосторонніх куксах передпліччя операцію проводять спочатку на лівій стороні. В післяопераційному періоді застосовують ранню активну функцію.
При 2-му варіанті операції викроюють шматочки шкіри на тильній і долонній поверхні передпліччя по методу ЛНІІП. Перед розтином шкіри від зовнішнього до внутрішнього виростка плечової кістки через середину ліктьового згину роблять мітку діамантовим зеленим. Відстань між виростків по цій лінії ділять на дві рівні частини, медіальну частину - ще навпіл. Потім від другої точки з медіальної сторони здійснюють поздовжній косий розріз, починаючи трохи вище ліктьового згину в напрямку до ліктьової поверхні променевої кістки. У кінця кукси розріз продовжують на тильну поверхню передпліччя у напрямку до ліктьового відростка і закінчують, не доходячи до його вершини на 7-8 см.
Після розсічення шкіри і фасції спочатку видаляють м`язи, розташовані на долонній поверхні передпліччя - m. palmaris longus, яка іноді відсутній або лежить на самій поверхні-потім січуть m. flexor carpi radialis і поверхневі згиначі пальців. Між поверхневим і глибоким сгибателями пальців розташовується серединний нерв, який вкорочують. Перетин її слід проводити кілька дистальніше відходження волокон до круглого пронатор. Перетин цих гілок викликає параліч круглого пронатора, після чого зведення пальців здійснити буде неможливо. Клешня постійно буде знаходитися в положенні розведення.
Ліктьовий і променевої нерви, якщо вони не викликають хворобливості, що не резецируют. При наявності хворобливості і невром їх видаляють з частиною нерва, а потім глибокий згинач пальців і згинач великого пальця. При довгій культі передпліччя січуть і квадратний пронатор. Потім розсікають по довжині межкостную мембрану якомога проксимальніше. Міжкістковий нерв вкорочують, межкостную артерію зберігають. Далі операцію продовжують на тилу передпліччя. При висічення розгиначів слід зберегти супінатор, який розташовується ззаду над ліктьовим відростком і ліктьовим суглобом. Ця м`яз обертає ліктьову кістку назовні, супініруя її. Після перетину супинатора «пальці» розщепленої кукси будуть перебувати в зімкнутому положенні, функція «клішні» втратиться.
Якщо є надлишок шкіри, кількість що залишаються м`язів має бути великим. Іноді можна обмежитися видаленням тільки mm. flexores digitorum sublimus et profundus. В інших випадках необхідно посічений не тільки м`язи, але і розгиначі кисті і пальців. Для гарної функції «пальців» потрібно залишити принаймні три м`язи: круглий пронатор, плечелучевой і супінатор. Чим більше залишено м`язів, тим краще буде функція. Слід дбайливо ставитися до променевої та ліктьової артеріях. Кістки при розщепленні передпліччя залишають однакової довжини. Кінці «пальців» повинні бути добре сформовані, без надлишку шкіри, без складок. Кісткові Обпиляєте ретельно заокруглені рашпілем. При дуже довгих куксах передпліччя необхідна реампутаціі, яку виробляють попередньо перед розщепленням передпліччя або одночасно з розщепленням.