Черепні нерви - дитяча неврологія
Відео: синдроми ураження черепних нервів © Syndromes destruction of motor cranial nerves
глава 4
Черепних нервів. МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ.
СИНДРОМИ УРАЖЕННЯ
Чутливість шкіри обличчя, слизових оболонок ока, ротової порожнини, носоглотки, гортані, а також іннервація мімічних м`язів, м`язів очного яблука, м`якого піднебіння, глотки, голосових зв`язок, мови забезпечується черепними нервами. На відміну від змішаних спинномозкових нервів, що містять і чутливі, і рухові волокна, 12 пар черепних нервів діляться на б чисто рухових (III - окоруховий, IV - блоковий, VI - відвідний, VII - лицьової, XI - додатковий, XII - під`язиковий) - 3 змішаних (V - трійчастий, IX - язихоглоточний, X - блукаючий) - 3 пари відносяться до органів почуттів (1 - нюховий, II - зоровий, VIII - переддверно-улітковий). У той же час за своїм походженням, будовою і функції черепні нерви істотно не відрізняються від спинномозкових (рис. 41).
Чутливі нерви представляють собою периферичний і центральний відростки нервових клітин, розташованих у вузлах, рівноцінних спинномозковим вузлів, і несуть сигнали як проприоцептивной, так і поверхневої чутливості. При ураженні чутливих ядер стЬола мозку, як і при ураженні заднього рогу спинного мозку, можуть виникнути диссоційовані розлади чутливості, а при ураженні корінця чутливого нерва випадають всі види чутливості. У ядрах стовбура розташований другий нейрон чутливого шляху. Відросток цього нейрона переходить на протилежну сторону і, включаючись в медіальну петлю, закінчується в зоровому горбі, де знаходиться третій нейрон. Відросток третього нейрона з зорового бугра направляється до внутрішньої капсулі і разом з провідниками поверхневої і глибокої чутливості тулуба і кінцівок проходить в задній третині задньої ніжки внутрішньої капсули- рецепторні поверхні особи, губ, язика, глотки відповідають проекційні зони в нижніх відділах задньої центральної звивини. Таким чином, відмінність чутливих черепних нервів від спинномозкових полягає в специфіці розташування вузла, а також в «розірваності» чутливої зони стовбура мозку на окремі ядра.
Руховий шлях від кори великих півкуль до м`язів обличчя, язика, глотки і т. Д. Двухнейронной, так само як кортико-мускулярная шлях до м`язів кінцівок і тулуба. Другий нейрон розташований в рухових ядрах стовбура мозку - гомологах передніх рогів спинного мозку. У рухових ядрах, як і в передньому розі спинного мозку, є розподіл функцій між альфа-великими, альфа-малими і гамма-нейронами.
Мал. 41. Ядра і функції черепних нервів. Кольорові позначення: червоний - рухові ядра, синій - чутливі, зелений - парасимпатичні (пояснення в тексті)
Перший нейрон рухового шляху до ядер - корково-ядерний шлях - має деякі особливості. Корково-ядерний шлях до ядер III - VI і IX - XI пар нервів здійснює перехрещення, але неповний. Частина волокон від корковою рухової зони пов`язана з руховими ядрами протилежного боку, а частина з ядрами свого боку стовбура мозку. Тому при односторонньому ураженні кори або корково-ядерного шляху не розвивається центральний параліч м`язів, очей, глотки, гортані і р д. Симптоми центрального паралічу цих м`язів з`являються лише при двосторонній поразці над`ядерний шляхів. Виняток становлять нижня частина ядра лицьового нерва і ядро під`язикового нерва, які пов`язані тільки з корою протилежного боку. Однобічне ураження корково-ядерного шляху викликає в цьому випадку центральний параліч тільки м`язів мови і нижньої частини обличчя на протилежній стороні.
При ураженні рухових ядер черепних нервів, корінців або стовбура самого нерва розвивається периферичний параліч відповідних м`язів на стороні вогнища.
Нерідко рухове або чутливе ядро стовбура віддає і отримує волокна в складі різних черепних нервів і корінців. Так, загальні ядра є у IX і X, IX і VII нервів, що забезпечує при ураженні одного нерва збереження таких найважливіших функцій, як ковтання, слиновиділення, смакове сприйняття і ін.
Функції черепних нервів за їх фізіологічної значимості нерівноцінні. Одні нерви виконують щодо локальні завдання, наприклад, забезпечення мімічних рухів, діяльність інших має набагато важливіше значення для всього організму. Сюди відносяться насамперед черепні нерви, що входять в систему органів почуттів. Органи почуттів (зір, слух, нюх і в меншій мірі смак) є найважливішими передавачами інформації про навколишнє середовище. Значення цих передавачів зростає завдяки тому, що в основі їх лежать дістанс-рецептори, т. Е. Рецептори, що сприймають інформацію на відстані. Роль окремих органів почуттів на різних етапах філогенезу неоднакова. У більшості ссавців провідне місце займає нюх, у людини найважливішим органом почуттів є зір.
Принципова схема провідних шляхів органів почуттів має багато спільного зі схемою аналізатора поверхневої і глибокої чутливості: рецепторний апарат, система проміжних центрів і корковий відділ аналізатора. До цього слід ще додати постійно діючі ланцюга кільцевої регуляції, налаштовують рецептори на певний рівень сприйняття.
Оскільки є принципове схожість в структурно-функціональної організації окремих черепних нервів, доцільно розглядати їх в порядку нумерації, що не ділячи на функціональні різновиди.
I пара - п. Olfactorii, нюховий нерв (рис. 42). Клітини, з яких виникають волокна нюхового нерва, розташовані у верхньому відділі слизової оболонки носа. Центральні відростки цих клітин утворюють нюхові нитки (filae olfactoriae), які входять в порожнину черепа через lamina cribrosa гратчастої кістки і закінчуються в нюхової цибулини (bulbus olfactorius) на підставі мозку. Другий нейрон починається в нюхової цибулини. 
Мал. 42. Схема нюхового аналізатора
Аксони надсилаються до заду і утворюють нюховий тракт (tractus olfactorius), який лежить на підставі лобової частки і закінчується в первинних нюхових центрах - trigonum olfactorium substantia perforata anterior, septum pellucidum. Нейрони первинних нюхових центрів проводять роздратування до кірковим нюхових центрів, розташованих речовини, які виражаються величинами порядку 2-3 молекул на 1 км шляху польоту.
Область гіпокампа та інші відділи нюхового мозку входять в так звану лімбічну систему, яка відіграє важливу роль в регуляції вегетативних функцій і емоційних реакцій, пов`язаних з інстинктами. У зв`язку з цим порушення нюху у дітей (наприклад, при викривленні носової перегородки, збільшення аденоїдів і хронічному запаленні слизової оболонки і придаткових пазух носа) нерідко супроводжується порушеннями в емоційно-вольовій сфері.
Для дослідження нюху дають понюхати різні пахучі речовини окремо кожним носовим ходом (м`ятні краплі, камфорне масло, настоянку валеріани і т. Д.). Слід уникати різко пахучих речовин, таких як нашатирний спирт, оскільки вони сприймаються закінченнями трійчастого нерва. Можуть спостерігатися порушення впізнавання запахів при збереженні здатності їх відрізняти один від одного. При обстеженні дітей слід пам`ятати, що діти до 3 років нерідко погано диференціюють запахи і, крім того, необхідно з`ясувати, чи знайомі дитині взагалі дані запахи. У дітей для дослідження нюху можна застосовувати м`яту, ментол.
II пара - п. Opticus, зоровий нерв (рис. 43). Зоровий нерв входить в систему зорового аналізатора, що грає виключно важливу роль. У складній роботі зорового аналізатора можна умовно виділити дві основні частини безпосередній прийом, трансформацію і аналіз світових подразнень і «технічне обслуговування» того процесу, до якого входять руху очних яблук, зрачковая реакція, зміна кривизни кришталика, бінокулярний зір.
Функція зорового нерва - це, перш за все передача світлових подразнень. У сітківці ока розташовані рецепторний апарат у вигляді комплексу колб (колірний зір) і паличок (чорно-біле зір), а також гангліозних клітини (перший нейрон зорового шляху), периферичні відростки яких пов`язані з колбочками і паличками, а центральні становлять зоровий нерв. Основна частина колб сконцентрована в області жовтої плями. Завдяки оптичному середовищі очі медіальні половини сітківки сприймають роздратування від зовнішньої частини поля зору і навпаки.
Зоровий нерв, який через foramen opticum входить в порожнину черепа, йде по підставі мозку і наперед від турецького сідла здійснює перехрещення, утворюючи chiasma nervorum opticorum. Перехрещуються тільки внутрішні волокна, що починаються від медіальної (носовий) половини сітківки. Зовнішні або скроневі волокна проходять хиазму неперекрещеннимі. Зоровий шлях після перехрещення називається зоровим трактом (tractus opticus). Кожен зоровий тракт містить волокна від внутрішньої половини сітківки ока протилежного боку і зовнішньої половини сітківки ока свого боку.
Таким чином, зоровий тракт містить волокна від гомолатеральних половин сітківки обох очей - лівих чи правих. Отже, правий зоровий тракт проводить роздратування від лівих половин полів зору обох очей, а лівий - від правих.
Мал. 43. Зоровий аналізатор.
Порушення полів зору при ураженні: I - зорового нерва II - внутрішніх відділів зорового перекреста- III - лівого зовнішнього відділу зорового перекреста- IV - лівого зорового тракта- V - таламокортікальную зорового шляху-VI - верхнього відділу зорової лучистости зліва, лівого клина: VII - нижньої частини зорової лучистости зліва, лівої мовній звивини.
Зорові тракти направляються догори і, огинаючи зовні ніжки мозку, входять в первинні зорові центри - верхні горбки, де по суті розташовується другий рефлекторний нейрон, а також в зовнішні колінчаті тіла і подушку зорового бугра, де починається наступний за функціональним призначенням «таламический» нейрон зорового шляху.
Верхні горбки є рефлекторним центром і беруть участь в здійсненні реакції зіниці на світло. При прямій реакції звуження зіниці виникає в тому оці, сітківка якого отримала світлове роздратування. При содружественной реакції звуження зіниці настає і в протилежному оці, незважаючи на те що світловому роздратування піддається тільки одне око.
Рефлекторна дуга зрачкового рефлексу представлена наступним чином. Початком аферентних нейронів є зорові клітини всієї сітківки. Доцентрові волокна з зорового тракту йдуть в верхні горбки. Від верхніх горбків йдуть вставні нейрони до парасимпатическим ядер, окорухових нервів - додатковим ядер окорухових нервів (Якубовича - Едінгера - Вестфаля) своєї і протилежної сторони. Еферентні волокна починаються в цих ядрах і в складі окорухового нерва йдуть до війкового вузла (gangl. Ciliarae). Тут закінчується перший нейрон і починається другий нейрон, який по ресничному нерву йде до сфінктера зіниці.
Нейрон, що лежить в зовнішніх колінчастих тілах і подушці, утворює центральний зоровий пучок Грациоле, або зорову лучистість (radiatio optica).
Пучок Грациоле проходить через задню ніжку внутрішньої капсули і йде в товщі скроневої щілини у напрямку до корковому центру зору, розташованому на внутрішній поверхні потиличної частки навколо шпорної борозни і отримує інформацію від однойменних половин сітківки обох очей.
Характерно, що шляхи від верхнього квадранта сітківки йдуть у верхній частині зорового тракту і в верхній частині пучка Грациоле, проектуючи в область, розташовану над шпорної борозною (cuneus). Шляхи від нижніх квадрантів проектуються в girus lingualis, розташований донизу від шпорної борозни. Верхній квадрант сітківки отримує роздратування від нижньої частини протилежної поля зору (оптичний перехрещення в кришталику), верхній лівий квадрант - від нижнього правого квадранта поля зору. Тому, наприклад, в лівий cuneus приходить інформація від правих нижніх квадрантів полів зору обох очей.
