Побічні ефекти при застосуванні антидепресантів інгібіторів моноаміноксидази - психотропна терапія і орган зору
Антидепресанти - інгібітори моноаміноксидази
У цій групі об`єднані препарати різного хімічної будови по основній властивості - гальмування активності ферменту МАО, що викликає розщеплення біологічно важливих моноаминов (серотоніну, норадреналіну, дофаміну). Ці біогенні аміни є нейромедиаторами, які беруть участь у передачі нервового збудження. Затримка їх розпаду в головному мозку, на думку ряду авторів, пояснює антидепресивний ефект інгібіторів МАО.
З препаратів цієї групи в даний час застосовується ниаламид (ніамід, нуредал). Через досить високу токсичність перестали використовуватися широко поширені в 60-і роки іпроніазід (іпразід), феніпразін (катран), трансамін (парнат).
Інгібітори МАО, крім ніаламід, мають різну антихолінергічну активність. У ранній період лікування можливі побічні дії на око - гіпосекреція сльози, мідріаз, парез акомодації. В. Н. Костюченко, В. .З. Яснецов (1971) в експерименті на кроликах встановили деяке підвищення внутрішньоочного тиску під дією трансаміна. Теоретично можлива провокація глаукоми у осіб з вузьким кутом передньої камери, практично такі випадки не описані. Ми не спостерігали підвищення внутрішньоочного тиску при лікуванні антидепресантами - інгібіторами МАО. Холіноблокуючу властивості абсолютно не виражені у ніаламід, тому препарат використовують для лікування хворих на закритокутову формою глаукоми, коли протипоказані антидепресанти трициклічного ряду. Його з успіхом застосували також в якості премедікаціонних кошти при внутрішньоочної хірургії [Bonnet P., Paufique L., 1964].
В експерименті на кроликах встановлено швидке і значне зниження внутрішньоочного тиску, паралельне зниження тиску в очній артерії при внутрішньовенному введенні ніаламід [Tarkkanen A., Mustakallio А., 1966]. Е. A. Zeller і співавт. (1967) вивчили дію інгібіторів МАО на офтальмотонус при місцевому застосуванні в краплях.
Мал. 14. Центральна та центроцекальной скотоми при феніпразіновой амбліопії. Чорним позначено сліпа пляма.
Найбільш сильний інгібітор МАО - паргіллін, що не володіє симпатомиметическими властивостями, через 4 години після закапування в кон`юнктивальний мішок дає різкий гіпотензивний ефект в результаті зменшення продукції водянистої вологи без зміни її відтоку. Ефект не знижувався при інстиляції препарату протягом 2 тижнів.
У пізньому періоді лікування антидепресанти - інгібітори МАО можуть викликати 2 офтальмологічних ускладнення: поразка зорових нервів і порушення внутрішньоочного кровообігу.
Поразка зорового нерва відбувається в результаті специфічної дії препаратів на волокна папілломакулярного пучка. Захворювання протікає по типу хронічного токсичного дистрофічного процесу. Розвивається типова картина ретробульбарного невриту, нагадує алкогольно-тютюнову амбліопії. Клінічний спектр ураження досить широкий - від легких розладів колірного зору при нормальному очному дні до повної атрофії зорового нерва. Розрізняють 3 стадії процесу: преклінічного, клінічну і пізню. У преклінічної стадії гострота і поле зору залишаються нормальними.
У цей період цінними в діагностичному відношенні є тільки 2 тесту: дослідження колірного зору, що виявляє первісне порушення відчуття кольору по червоно-зеленої осі, і статична периметрія, за допомогою якої можна визначити депресію поля зору в його центральному відділі. У клінічній стадії діагностика проста: є зниження гостроти зору, центральна або центроцекальной скотома, очне дно зазвичай залишається нормальним, кольоровідчуття явно порушено за червоно-зеленої осі (рис. 14).
У пізній стадії гострота зору нижче 0,1, повна колірна сліпота, велика центральна скотома і більше чи менше збліднення диска зорового нерва. ЕРМ і ЕОГ зазвичай не змінені, тільки в декількох випадках відзначене зниження хвиль ЕРМ вже в клінічній стадії.
Найбільше число випадків токсичного ураження зорових нервів при застосуванні інгібіторів МАО викликано феніпразіном (катраном), тому ускладнення отримало назву феніпразіновой амбліопії. Це відповідає і найбільш високу токсичність препарату для всього організму серед антидепресантів цієї групи.
Вперше розлади зору при лікуванні феніпразіном відзначили L. Gillespie і співавт. (1959) у пацієнтів, які отримували препарат з приводу гіпертонічної хвороби. У різні терміни лікування феніпразіном (по 18-25 мг / добу протягом 2-23 тижнів) у 6 хворих виявлено порушення розрізнення червоного і зеленого кольорів. Зміни інших зорових функцій і очного дна не виявлено. Скасування препарату привела до повного відновлення колірного зору через кілька тижнів.
Подальші повідомлення, що стосувалися вже психічно хворих, показали, що зорові порушення можуть бути набагато `більш серйозними. Всього в літературі описано близько 40 випадків феніпразінового токсичного невриту [Gillespie L. et al., 1959 Wright JK, 1959 Arvidsson I. et al., 1961- Jones OW, 1961- Frandsen E., 1962- Palmer CAZ, 1963- Wranne I., 1964- Stenbeck A., 1966- Ytteborg J., 1966, і ін.]. Майже у всіх пацієнтів захворювання було виявлено в клінічній стадії, з різним ступенем зниження центрального зору, зміни поля зору і побледнения диска зорового нерва. Зорові функції після відміни препарату відновилися не у всіх хворих, у частини з них розвинулася повна атрофія зорового нерва. Найбільш важкий випадок призводять J. A. Simpson і співавт. (1963): повну двосторонню атрофію зорових нервів спостерігали у 50-річного пацієнта, який одержував 9 мг феніпразіна щодня протягом 10 міс.
Ми спостерігали хвору 34 років, які отримували з приводу депресії іпразід по 200 мг / сут. Через місяць лікування пацієнтка помітила, що перестала розрізняти червоний і зелений кольори світлофора, обидва здавалися сірими. При обстеженні гострота і поле зору нормальні, виражений розлад відчуття кольору на червоний і зелений кольори по типу, подібному з вродженим. Кампіметріческій виявлена центроцекальной скотома на кольори. Очне дно без патології. Скасування іпразід, витамино- і дезінтоксикаційна терапія привели через тиждень до повного відновлення відчуття кольору і центрального поля зору.
Спочатку токсичними для зорових нервів препаратами цієї групи вважали феніпразін і іпроніазід. S. Stenkula, J. Wranne (1966) повідомили про 2 хворих з частковою атрофією зорових нервів, викликаної феніпразіном, яким препарат був замінений ніаламідом, які вважалися безпечним. Однак у одного хворого через 2 міс, а в іншого через 3 роки настало значне звуження поля зору, з`явилися центроцекальной скотоми і збліднення дисків зорових нервів (щоденна доза препарату становила 50-70 мг). Таким чином, було встановлено, що ниаламид може сприяти прогресуванню атрофії зорових нервів, викликаної феніпразіном. У зв`язку з цим при перших симптомах феніпразіновой амбліопії необхідно скасовувати всі препарати цієї групи.
Ми спостерігали 3 випадки токсичного ураження зорових нервів, викликаного застосуванням одного ніаламід (нуредал) в дозі до 1000 мг / добу. Два з них діагностовано на ранній стадії при цілеспрямованому обстеженні хворих, які отримували препарати цієї групи. Обидва пацієнти скарг на зір не пред`являли. Встановлено порушення відчуття кольору по червоно-зеленої осі і звуження поля зору на кольори без зниження гостроти зору і побледнения дисків зорових нервів. Після відміни препарату зорові функції повністю відновилися.
Наші спостереження свідчать про чіткий зв`язок ураження зорових нервів з дозою антидепресантів - інгібіторів МАО. Рання стадія токсичного невриту виявлена у 2 з 9 хворих, які отримували ніамід по 1000 мг / сут. У 300 пацієнтів, які приймали препарат по 400 мг / сут, ми періодично проводили кампіметрію і дослідження відчуття кольору, патології не виявили.
У третьому спостерігався нами випадку токсичного невриту важке, необоротне поразка зорових нервів нуредалом розвинулося на тлі їх часткової глаукоматозной атрофії (випадок детально описаний в 10-му розділі). А. М. Шамшінова (1976) повідомила про 4 хворих з токсичною амблиопией, викликаної антидепресантом сафразіном. Захворювання супроводжувалося зниженням гостроти зору до 0,1-0,05, концентричних звуженням поля зору, розладом відчуття кольору і зниженням електричної лабільності зорових нервів.
Процес виявився оборотним в 3 випадках, у 1 хворого розвинулася атрофія зорового нерва, незважаючи на скасування препарату і проведене лікування.
Випадки токсичної невриту відносяться до першого десятиріччя застосування психотропних препаратів. Популярність антидепресантів феніпразіна, іпразід, отмечавшаяся в 60-і роки, потім спала через їхню високу загальної токсичності і несприятливих взаємодій з іншими лікарськими препаратами і деякими харчовими продуктами. Основним застосовуваним в наш час інгібітором МАО залишився нуредал. Обмеження доз препарату, знання можливих ускладнень дозволили практично повністю їх усунути. В останні роки не було повідомлень про поразки зорових нервів при лікуванні антидепресантами цієї групи.
Механізм ураження папілломакулярного пучка зорового нерва інгібіторами МАО точно не визначено, його пов`язують з порушенням ферментативних процесів [Jones О. W., 1961- Frandsen Е., 1962]. У спостереженні О. W. Jones в клінічній стадії феніпразінового ретробульбарного невриту з різким зниженням гостроти зору, звуженням поля зору і центральної скотомой вироблено патолого-анатомічне дослідження зорових нервів (хворий помер від загальної інтоксикації). Виявлено осередки фокальної запалення, дегенерації і демієлінізації зорових шляхів від гратчастої пластинки диска зорового нерва до латерального колінчастого тіла.
Друге побічна дія на орган зору в пізньому періоді терапії інгібіторами МАО - порушення кровообігу в сітківці. Передозування препаратів може призводити до ортостатичноїгіпотензії, при якій особливо знижується тиск в очній артерії [Gayral L., 1966]. При взаємодії з речовинами, що відрізняються адренергическими властивостями, інгібітори МАО, навпаки, викликають гіпертонічний криз з підвищенням артеріоретінального тиску [Floru L., 1976]. У цих випадках спостерігали ускладнення артеріальної гіпертонії у вигляді тромбозів ретінальних судин, крововиливів і транссудатів в сітківці [Dahrling В. Є., 1965 Wharton R., Kilgour W., 1973]. Відзначаються також порушення координації рухів очей, ністагм, фотофобія.
F. Sollner, R. Jahnke (1977) в експерименті відзначали зниження хвиль b і з ЕРМ під дією ніаміда, аналогічне її зміни під впливом психотропних препаратів інших груп. Ніамід призводить також до уповільнення викликаних зорових потенціалів.
