Овуляционниє причини безпліддя - безпліддя

Відео: Жити Здорово! Симптоми і лікування полікістозу яєчників

Відео: Лікування безпліддя. Чому не настає вагітність? каже ЕКСПЕРТ

анамнез

Чи не звертаючись до спеціальних клінічних або лабораторних аналізів, можна припустити, що жінки з регулярними менструаціями, що відбуваються кожні 25-32 дня, мають регулярні овуляції. Випадки регулярних (щомісячних) менструацій при відсутності овуляції дуже рідкісні. Незважаючи на це, для оцінки овуляції користуються гормональними пробами, оскільки до овуляції не застосовують принцип «все або нічого». Гормональна повноцінність овуляції має велике значення. Аменорея, занадто рідкісні або нерегулярні менструації в анамнезі дають підстави запідозрити нерегулярні овуляції або їх відсутність. Лікар повинен детально розпитати хвору про характер колишніх менструацій і справжнього менструального циклу. В якому віці почалися місячні? Якщо взагалі відзначалися регулярні менструації, то коли? Чи спостерігалися тривалі періоди вторинної аменореї? Чи траплялися через 1-2 тижні після очікуваного терміну менструації більш рясні, ніж зазвичай, виділення, характерні для повторних ранніх мимовільних викиднів? Чи не виникало у хворої симптомів, що дозволяють підозрювати полікістоз яєчників (вугри, посилений ріст волосся на тілі, нерегулярні місячні і збільшення маси тіла)? Супроводжуються чи менструації болями, властивими циклу з овуляцією? Чи має місце почуття дискомфорту в середині циклу (mittelschmertz - нім.)? Реєструвала чи хвора ректальну температуру протягом одного або більше циклів? Чи не відзначала вона у себе виділення, що мажуть, характерних для неадекватною фази жовтого тіла, пов`язаної зі зменшенням секреції прогестерону після овуляції?

фізикальне обстеження

При підозрі на порушення овуляционной функції на початковій стадії оцінки безпліддя необхідно провести повне фізикальне дослідження. При цьому слід прицільно шукати ознаки підвищення рівня андрогенів, класично проявляються оволосением за чоловічим типом (волосся на обличчі, жорстке волосся на грудях, на внутрішній поверхні стегон і на животі), вугрові висипання на обличчі і на верхній частині спини, а також збільшенням клітора. Джерелом підвищення рівня андрогенів можуть бути наднирники, яєчники або надходження андрогенів ззовні.

Дифузне збільшення або горбистість щитовидної залози вказують на її дисфункцію, яка може викликати відсутність овуляції. Характерні зміни шкірного покриву, функції шлунково-кишкового тракту і глибоких сухожильних рефлексів можуть також підтверджувати цей діагноз.

Дослідження органів таза може виявити збільшені щільні придатки, типові для полікістозу яєчників. Рясна і прозора шеечная слиз відображає підвищений рівень естрогенів, секретується при патологічної лютеинизации численних незрілих фолікулів. При первинній аменореї необхідно дослідження органів таза, так як вроджена відсутність піхви, шийки та (або) матки може бути пов`язано з рідкісними вродженими захворюваннями, як, наприклад, фемінізація яєчок (Синдром Морріса), в той час як у суб`єктів з генотипом XY , які страждають нечутливістю до нормального рівня циркулюючого тестостерону, розвивається типовий жіночий фенотип: розвинені молочні залози, відсутність волосся на лобку і в пахвових западинах, відсутність внутрішніх жіночих статевих органів і збереження статевих залоз (зазвичай розташованих в паху), які слід видаляти через високу ймовірності їх злоякісного переродження.

Слід також звернути увагу на порушення нормальної маси тіла. Відсутність овуляції спостерігається як у надмірно повних жінок, так і у жінок, частка жирової тканини яких становить менше 20% маси тіла (зазвичай в результаті прагнення схуднути, анорексії або систематичних високих фізичних навантажень). Слід оглянути молочні залози на предмет патологічної лактації (галакторея), яка спостерігається при зростанні рівня пролактину. Різні причини підвищення рівня пролактину наведені в табл.

Причини підвищення рівня пролактину і синдрому аменореї - галактореи
Первинний гіпотиреоз
Недостатність кори надниркових залоз
Рубці після торакотомії або опіків грудної клітини
Операції на органах таза
Пошкодження шийного відділу хребта
оперізуючий лишай
Систематичне роздратування сосків при статевого життя
Пошкодження або пухлини гіпофізарно-гіпоталамічної області
стрес
прийом медикаментів
похідні фенотіазину
опіати
оральні контрацептиви
метилдопа
похідні амфетаміну
похідні діазепіну
похідні бутирофенона
Резерпін і його похідні
Тіоксантеновие препарати

діагностичні дослідження

Овуляцію, т. Е. Вихід зрілої яйцеклітини з фолікула, дуже важко спостерігати, про неї судять за непрямими ознаками або за благополучному настання вагітності. До методів непрямої оцінки овуляції відносять двухфазную криву базальної температури (рис. 1), зроблене в середині фази жовтого тіла дослідження рівня прогестерону в плазмі, ехографіческое виявлення освіти і інволюції фолікула в яєчнику, а також біопсію ендометрія в передменструальний період.

Рівень прогестерону в плазмі вище 10 нг / мл є доказом адекватної функції жовтого тіла, яке утворюється в яєчнику в місці інволюції фолікула і секретує прогестерон. Як показано на рис. 2, рівень прогестерону досягає свого максимального значення приблизно через тиждень після овуляції. При повноцінному (з точки зору зачаття) циклі проби, взяті через 5-7 днів після овуляції, зазвичай виявляють рівень прогестерону вище 10 нг / мл. Біопсія ендометрія, проведена за 1-2 дні до передбачуваної менструації, є основним біологічним методом оцінки функції прогестерону у жінок. На підставі такої проби по затримці дозрівання ендометрія досвідчений патолог може поставити діагноз неповноцінною функції прогестерону.

Мал. 1. Записи базальної температури тіла, що ілюструють двофазний овуляторний цикл і монофазний Ановуляторний цикл.

Мал. 2. Зміна рівня гормонів протягом овуляторного циклу
1 - ЛГ, 2 - ФСГ.

Діагноз патології лютеїнової фази ставиться в разі, якщо біопсія ендометрія або аналіз змісту прогестерону виявляють патологічний рівень прогестерону, який вважається причиною абсолютного безпліддя і звичних викиднів. Діагноз патології лютеїнової фази ставиться під сумнів багатьма фахівцями. Більшість з них вказують на відсутність доказів того, що таке порушення зустрічається у хворої неодноразово. Немає опублікованих даних, що включають спостереження достатньої кількості хворих в динаміці протягом кількох наступних циклів. Немає одностайності також і щодо лікування передбачуваної прогестероновой недостатності. Деякі лікарі рекомендують введення супозиторіїв з прогестероном після овуляції, інші пропонують профілактичне лікування кломіфеном і людським хоріогонадотропін (ЧХГ) в фолликулиновую фазу циклу.

Синдром лютеинизации розірвався фолікула (ЛНФ) являє собою спірний діагноз, який останнім часом ставиться деякими клініцистами в випадках, коли лапароскопія, зроблена через 1-2 дня після передбачуваної овуляції, що не виявляє типовою для овуляції картини розтину фолікула після відділення яйцеклітини. Етіологія синдрому ЛНФ неясна, проте встановлено, що він часто супроводжується ендометріоз. Розірвався фолікул НЕ секретує естрогени і прогестерон, що викликає зниження їх рівня в перитонеальній рідині. На думку багатьох дослідників це сприяє розростанню ендометріозних бульбашок в черевній порожнині, яке в нормі пригнічується. Противники цієї точки зору посилаються на відсутність даних, які доводять існування цього явища на протязі декількох циклів: для отримання такого роду даних треба було б проведення повторних лапароскопії, на що не погодиться ні одна хвора. Вважається, що ін`єкція ЧХГ в момент передбачуваної овуляції здатна запобігти розвитку даного синдрому, можливо, за рахунок створення умов, необхідних для розриву фолікула (збільшення концентрації простагландинів, ферментативна активність, підвищений тиск всередині фолікула). Цим частково можна пояснити той факт, що при стимулюванні овуляції кломіфену з ЧХГ вагітність наступає частіше, ніж при використанні тільки кломифена.

Гиперпролактинемия може перешкодити настанню нормальної овуляції або зачаття. У деяких хворих в люгтеіновую фазу відзначається помірне підвищення рівня -пролактіна. Так як в інших відносинах яєчниковий цикл таких хворих не має відхилень від норми, безпліддя в цих випадках пов`язують з даними підвищенням. У нормі для лютеїнової фази характерно незначне підвищення рівня пролактину, тому доцільно вимірювати рівень як прогестерону, так і пролактину в середині фази жовтого тіла, т. Е. Приблизно через тиждень після овуляції. Помірне збільшення секреції пролактину може погіршитися спроможність ендометрія до прогестерону або, що більш імовірно, негативно позначитися на виділення прогестерону жовтим тілом. Будь-яке більш виражене підвищення рівня пролактину (понад 50 нг / мл) прямо відбивається на продукції гонадотропних гормонів гіпофіза і нерідко призводить до повної відсутності овуляції. Підвищення рівня пролактину може бути обумовлено однією з причин, наведених в таблиці вище, які повинні бути виявлені в ході відповідного дослідження.

Зміст пролактину вище 100 нг / мл при відсутності видимих причин може бути ознакою гормонопродуцірующей пухлини гіпофіза, зокрема мікроаденоми, виключити яку можна за допомогою томографії області турецького сідла. Транссфеноідальная резекція пролактин аденоми є досить поширеним оперативним втручанням, за допомогою якого були вилікувані багато жінок з порушенням овуляторной функції. Багато гіперпролактинемічні стану, включаючи деякі невеликі аденоми гіпофіза, успішно лікуються бромоергокріптіном, який відомий своїм пригнічують секрецію пролактину.

Причини рідкісних овуляций або повної їх відсутності можна розділити (з метою диференціювання їх від інших порушень зачаття при збереженої овуляції) на 3 категорії: первинна недостатність яєчників, порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи і дисбаланс гонадотропнихгормонів (таблиця).

Варіанти недостатності яєчників

Рідкісні овуляції або повна їх відсутність можна запідозрити на підставі наявності в анамнезі аменореї або нерегулярних менструацій, а також відсутність двофазного коливання на графіку ректальної температури (див. Рис. 1). Підвищення температури в лютеїнову фазу більш 36,7 ° С є безпосереднім проявом біологічної дії прогестерону, проте воно може спостерігатися і при рівні прогестерону всього 2 нг / мл, який буває недостатнім для настання вагітності.

Передменструальна біопсія ендометрія виявляє:  

1) «проліферативний ріст» ендометрія (відсутність дії прогестерону),
2) «атрофічні» зміни (низька естрогенна активність) або
3) «гіперплазія» (рівень естрогенів в нормі або злегка підвищений, як при поликистозе яєчників).

Кращим скринінг-тестом є визначення змісту гонадотропінів - лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Табл. показує, як, знаючи рівні ЛГ і ФСГ, можна визначити категорію захворювання, що супроводжується відсутністю овуляції, і поставити більш точний діагноз.

недостатність яєчників

діагноз первинної недостатності яєчників (Гіпергонадотропний гипогонадизм) ставиться при рівні ФСГ вище 40 мМО / мл. Цей діагноз має на увазі недостатність статевої системи з природженою відсутністю або виснаженням запасів, здатних до розвитку ооцитів. Овуляція при цьому неможлива, відзначається абсолютне безпліддя і застосування засобів, що викликають овуляцію, безглуздо. Такий процес в нормі спостерігається при менопаузі, яка може настати навіть в 35-річному віці (передчасна менопауза). У молодшому віці первинна або вторинна аменорея, пов`язана з первинною недостатністю яєчників, частіше за все обумовлена вродженою патологією статевих хромосом, наприклад, синдромом Тернера (ХО) або іншими мозаїчними формами порушення розвитку статевих залоз, такими як ХО / ХХ, XO / XY і XX / XY. Важливість диференціальної діагностики цих станів пояснюється двома причинами.

По-перше, хоча більшість хворих з типовими клінічними проявами синдрому Тернера (карликовість, «куряча» груди, перетинкова шия, вальгусная девіація колінних суглобів) мають каріотип ХО, у деяких з них спостерігаються мозаїчні форми ХО / ХХ зі статевими залозами типу XX.

У таких жінок овуляційний потенціал буває дуже незначним і швидко виснажується. По-друге, ще більш важливо виявити хворих з мозаїчними формами хромосомних порушень (Y хромосома в статевих клітинах або синдром «смугастих» яєчників). Такі Y-несучі статеві залози легко перероджуються в злоякісні пухлини і їх слід негайно видаляти, щоб уникнути злоякісного переродження статевих залоз і вірилізації у осіб, які фенотипічно є жінками. Ухвалою кариотипа периферичної крові не вдається виявити всі випадки музичних порушень з Y хромосомою. Для того щоб виявити у таких хворих тканини з Y хромосомою, все частіше використовують пробу з H-Y антигеном.

Синдром резистентних яєчників - Це рідкісне захворювання, при якому хвора з підвищеним вмістом гонадотропінів, яка страждає відсутністю овуляції, має звичайний XX каріотип. Біопсія яєчників виявляє наявність нормальних фолікулів. При цієї рідкісної патології у жінок з передбачуваної недостатністю яєчників овуляція може встановитися після введення хворий дуже високих доз людського менопаузального гонадотропіну, який являє собою суміш рівних частин ФСГ і ЛГ. Передбачається, що в тканинах яєчників у таких хворих є дефіцит рецепторів до гонадотропинам, причому чутливість цих рецепторів знижена.

Агенезією статевих залоз називають повну відсутність тканини статевих залоз, або вроджене, або набуте в результаті перенесених до настання статевої зрілості вірусних захворювань, порушення обміну речовин або імунних уражень.

Гіпоталамо-гіпофізарно порушення

Порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи (гіпогонадотропний гипогонадизм) Представляють собою стану, пов`язані з недостатньою стимуляцією гонадотропними гормонами (ЛГ, ФСГ) нормальних в інших відносинах яєчників. Клінічні прояви захворювання схожі з симптомами первинної недостатності яєчників, однак прогноз набагато сприятливішими. Найбільш складним діагностичним моментом є правильна оцінка етіологічного фактора, який може піддаватися лікуванню або, навпаки, обумовлювати несприятливий прогноз, а також диференціальна діагностика гіпофізарних і гіпоталамічних порушень. Клінічно у жінок з цією патологією зазвичай виявляються тільки ознаки дефіциту естрогенів (атрофія слизової піхви, атрофія молочних залоз, убога шеечная слиз, аменорея, відсутність менструальної реакції на пробу з прогестином). У дуже багатьох жінок захворювання характеризується системними проявами хвороб гіпофіза, таких як акромегаліясіндром Кушинга, Аддисонова хвороба, галакторея та гіпотиреоз. При патологічно низькому вмісті статевих гормонів (ЛГ, ФСГ) оцінка недостатності функції гіпофіза полягає зазвичай у визначенні рівня пролактину в плазмі, АКТГ, ТТГ і гормону росту. Патологічне підвищення або зниження рівня цих гормонів вказують на пухлину гіпофізу, виявити яку найпростіше за допомогою політомографін турецького сідла або, при необхідності, пневмоенцефалографія. Після відповідного лікування при відсутності загальних протипоказань до вагітності може бути викликана овуляція. Овуляція зазвичай стимулюється введенням людського менопаузального гонадотропіну, т. Е. Суміші рівних кількостей ФСГ і ЛГ.

До числа найбільш поширених захворювань цієї групи відносяться порушення функції гіпоталамуса, проте такий діагноз ставиться лише після виключення хвороб гіпофіза. Більшість порушень гіпоталамуса пов`язано з минущими стресовими станами, наприклад тимчасова відсутність овуляції або аменорея, яка трапляється у молодих жінок при вступі до середнє або вищий навчальний заклад. Найчастіше такий стан є тимчасовим і через кілька місяців після усунення причини стресу овуляції відновлюються. Набагато більше занепокоєння викликають випадки нервової анорексії - психічного розладу, який проявляється в значній втраті маси тіла, яке може закінчитися кахексией і навіть смертю. У таких випадках овуляцію можна стимулювати статевими гормонами до купірування основного психічного захворювання. Успішне лікування і відновлення маси тіла зазвичай супроводжується спонтанним поверненням овуляций.

Дисбаланс гонадотропнихгормонів

Серед цієї групи захворювань, що включає порушення овуляції у жінок з раніше нормальною функцією яєчників, найбільш поширеним є синдром полікістозних яєчників. Точна етіологія полікістозу яєчників (синдром Штейна-Левенталя) невідома. Багато дослідників вважають, що при цьому захворюванні поступово руйнується складна система зворотного зв`язку між гормонами яєчників, зокрема естрадіолу, і гипоталамическими центрами, регулюючими і стимулюючими секреціюгонадотропінів. Регуляція естрогенами (естрадіолом) гіпоталамо-гіпофізарної системи за принципом зворотного зв`язку захоплює як «тоническую», так і «циклічну» секреціюгонадотропінів. Таким чином, відсутність коливань рівня естрогенів або порушення циклічної секреції гонадотропінів можуть стати причиною патологічного постійного рівня секреції гонадотропінів гіпофізом. Тим часом припускають, що саме коливання цієї секреції «запускають» овуляцію.

Незалежно від типу первинної патології у хворих розвивається гіперсекреція лютеїнізуючого гормону (ЛГ) на тлі нормального або низького вмісту фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). При цьому за рахунок дії ФСГ багато фолікули одночасно збільшуються і надмірно лютеінізіруютея під дією ЛГ. Внаслідок хронічної стимуляції ЛГ строми яєчників такі полікістозних яєчники секретують велику кількість естрогенів і андрогенів, зокрема андростендиона і тестостерону. Периферичний перетворення андрогенів надниркових залоз і яєчників в естрогени ще більше сприяє постійному зростанню рівня естрогенів. Відсутність змін або циклічності в рівні естрогенів підтримує постійної секреціюгонадотропінів і хронічно перешкоджає овуляції. Тривале надлишкове виділення андрогенів може поступово викликати симптоми вірилізації (вугри, збільшення маси тіла, посилений ріст волосся).

Успіх лікування залежить від відновлення циклічності секреції естрогенів і гонадотропінів. Клиноподібна резекція функціонуючої тканини яєчників викликає різке зниження рівня естрогенів і андрогенів і сприяє відновленню менструального циклу і овуляції у більшості хворих. Кломо-фенцітрат, що володіє досить слабким естрогенним дією, сприяє відновленню менструального циклу і овуляції за рахунок зв`язування з естрогенами рецепторами гіпоталамуса, що збільшує його чутливість до зниженого рівня естрогенів. Гіпоталамус реагує на це викидом гонадотропін-рилізинг-гормону, який викликає секрецію ФСГ гіпофізом, нормальне дозрівання фолікула і, в кінцевому підсумку, овуляцію. Будь-фізіологічний або патологічний процес, пов`язаний з підвищенням рівня естрогенів і здатний порушити нормальні циклічні коливання рівня естрогенів, може стати причиною захворювання або ускладнити його перебіг. Збільшення продукції андрогенів за рахунок помірної гіперплазії наднирників і достатку жирової тканини у повних жінок також може бути однією з причин захворювання, В результаті спостерігається та ж картина: постійний підвищений рівень естрогенів і андрогенів і хронічна ановуляція.

Якщо рівні ЛГ і ФСГ відповідають діагнозу ановуляции (підвищений вміст ЛГ, низька або на нижній межі норми утримання ФСГ), слід визначити рівні тестостерону та дегідроепіандростерона сульфату (ДГЕА-С) в плазмі. Патологічно підвищений рівень тестостерону (gt; 2,0 нг / мл) вказує на ймовірність пухлини яєчників або наднирників. Підвищений вміст ДГЕА-С означає, що високий рівень андрогенів пов`язаний з залозами. Гіперфункція надниркових залоз неопухолевого походження підтверджується пробою з придушенням дексаметазоном, який здатний тимчасово знизити рівень андрогенів до нормального.