Про фактори ризику розвитку атеросклерозу - атеросклероз

Фактори ризику розвитку атеросклерозу - це обставини, які значно підвищують ризик захворіти на атеросклероз в порівнянні з особами, які цих факторів не мають. Боротьба з факторами ризику дозволяє зменшити захворюваність і смертність від ІХС.

дислипидемия

Раніше було зазначено на величезну роль порушень обміну (гіперхолестеринемії, атерогенной гиперлипопротеинемии) в розвитку атеросклерозу і ІХС. Встановлена пряма залежність між смертністю від серцево-судинних захворювань і підвищеним рівнем холестерину загального і холестерину ЛПНЩ в крові (В. С. Моісеєв, А. В. Сумароков, 2001). Підвищення рівня холестерину в крові в порівнянні з нормою на 10% збільшує ризик розвитку серцево-судинних захворювань на 20-30% (Gaziano і співавт., 2001).
Проведені в різних країнах світу проспективні дослідження на великих групах людей показали, що підвищення рівня загального холестерину в крові є незалежним чинником ризику розвитку ІХС як у чоловіків, так і у жінок.
При зниженні рівня загального холестерину в крові на 10% ризик розвитку ІХС зменшується у пацієнтів у віці до 40 років на:
Доведено також, що високий рівень холестерину ЛПНЩ, а також ЛПДНЩ і гіпертригліцеридемія є значними факторами ризику атеросклерозу та ІХС.
ЛПВЩ є антиатерогенні липопротеинами, їх низький рівень також вважається фактором ризику розвитку атеросклерозу.
Більш точно прогнозувати ризик розвитку атеросклерозу можна на підставі визначення апопротеинов А1 і В - головних білкових компонентів ЛПВЩ і ЛПНЩ відповідно. Ці дослідження виконуються рідко в силу велику трудомісткість.
У табл. 1 представлена класифікація рівнів ліпідів в плазмі крові.
Табл. 1. Класифікація рівнів ліпідів в плазмі крові
(Рекомендації Національної освітньої програми з холестерину США, 2001)

Розвитку дисліпідемії сприяє також нераціональне гіперкалорійних харчування з великим вживанням холестерину і насичених жирів.

куріння

Встановлено, що ризик розвитку серцево-сосоудістих захворювань зростає у тих, що палять в 2-3 рази в порівнянні з некурящими. Обумовлено це тим, що нікотин і інші компоненти тютюну і тютюнового диму викликають судин русла і порушення мікроциркуляції, сприяє розвитку артеріальної гіпертензії, дисфункції ендотелію, стимулюють високий викид залозами сприяють стимулюють проліферацію клітин гладких м`язів - найважливіший етап розвитку атеросклерозу. Встановлено також, що куріння сприяє модифікації ЛПНЩ, знижує рівень ЛПВЩ, збільшує адгезію моноцитів до ендотелію. Таким чином, хронічне куріння створює всі передумови для розвитку атеросклерозу.

Артеріальна гіпертензія

На противагу курінню артеріальна гіпертензія, як пишуть Ridker і співавт. (2001), часто є мовчазним фактором ризику, так як пацієнт може не відчувати проявів захворювання і не знати про наявність у нього артеріальної тіпертензіі. MacMahon і співавт. (1990) встановили, що на кожні 7 мм підвищення рівня діастолічного тиску в порівнянні з нормою ризик розвитку ІХС зростає на 27%. Істотно зростає також небезпека розвитку інсультів.
Артеріальна гіпертензія сприяє розвитку атеросклерозу, викликаючи порушення функції і пошкодження ендотелію, а також шляхом включення численних патогенетичних факторів.

ожиріння

Надлишкова маса тіла сприяє збільшенню смертності від різних захворювань, але в першу чергу від атеросклерозу, зокрема, ІХС. Ожиріння вважається самостійним чинником ризику розвитку атеросклерозу і ІХС, але, крім того, сприяє розвитку дисліпідемії, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, які також є факторами ризику розвитку атеросклерозу.
Згідно з даними Фремингемского дослідження, у чоловіків і жінок у віці до 50 років з надлишковою масою тіла частота розвитку серцево-судинних захворювань зростає в порівнянні з особами з нормальною масою тіла. Масу тіла оцінюють за допомогою індексу Кетле.

У нормі індекс Кетле = 20-25. Показник більше 25 свідчить про збільшення маси тіла.

метаболічний синдром

У 1988 р Reaven описав симптомокомплекс, що включає гіперінсулінемію, порушення толерантності до глюкози, РІДЕМ, низький рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності, артеріальну гіпертензію. Він вперше висунув гіпотезу, що цей симптомокомплекс, який він назвав синдромом «X», об`єднаний єдиним генезом - инсулинорезистентностью і компенсаторною гиперинсулинемией і сприяє розвитку атеросклерозу і ІХС.
У 1989 р Kaplan включив в цей симптомокомплекс також абдомінальне ожиріння і описав «смертельний квартет» - абдомінальне
ожиріння, порушення толерантності до глюкози, гіпертригліцеридемію, артеріальну гіпертензію, тим самим ще раз підкресливши важливість цього синдрому в розвитку ІХС та її ускладнень.
В даний час метаболічний синдром вважається одним з найважливіших факторів ризику атеросклерозу і ІХС. Симптоматика метаболічного синдрому добре вивчена, вона більш різноманітна, ніж та, яка описана Reaven і Kaplan.
Основні симптоми і прояви метаболічного синдрому представлені в табл. 2.           
Табл. 2. Основні клінічні та метаболічні прояви метаболічного синдрому
Основні симптоми і прояви метаболічного синдрому

Відео: Лікування атеросклерозу

Особливості дисліпідемії при метаболічному синдромі

Абдомінальної-вісцеральні ожиріння
інсулінорезистентність
гиперинсулинемия
дислипидемия
Нарущенія толерантності до глюкози або цукровий діабет 2 типу
Ранній атеросклероз та ІХС
Схильність до гіперкоагуляції
і подагра
мікроальбумінурія
Гіперацдрогенія (у жінок)
Підвищення рівня СЖК
гіпертригліцеридемія
Зниження ХС ЛПВЩ
Підвищення ХС ЛПНГ
Збільшення вмісту дрібних щільних частинок ЛПНЩ
Підвищення рівня аполілолротеіна В
Збільшення ооотношенія ХС ЛПНГ / ХС ЛПВЩ
Виражений лостлрандіальний підйом рівня ліпопротеїнів, багатих триглицеридами

Відео: "Міфи і Реальність" / Передача від 3 червня 2015 р

З таблиці видно, що характер дисліпідемії у хворих з метаболічним синдромом безсумнівно призводить до розвитку атеросклерозу.
Найбільш важливим і частим варіантом дисліпідемії при метаболічному синдромі є ліпідна тріада, описана також атерогенная метаболічна тріада (табл. 3).
Табл. 3. Характеристика ліпідної і атерогенной тріади у хворих метаболічним синдромом

Поширеність метаболічного синдрому в індустріально розвинених країнах становить 10-20% від усього населення.
Найважливішим патогенетичним фактором метаболічного синдрому є інсулінорезистентність, тобто зниження реакції інсулінчувствітельних тканин на інсулін при його достатньої секреції Р-клітинами острівців Ланренганса. У зв`язку з інсулінорезистентністю розвивається компенсаторна гіперінсулінемія.
У походження інсулінорезистентності інсуліночутливості тканин мають значення наступні фактори:
мутації генів субстрату інсулінового рецептора, глікогенсинтетазу, гормончувствітельной ліпази, бета-адренорецепторов-
молекулярні дефекти білків, що передають сигнали інсуліна-
генетично обумовлене зниження активності білків-транспортерів глюкози (в першу чергу, в м`язовій тканині - Glut-4) -
підвищення експресії фактора некрозу пухлини наадіпоцітах, що блокує дію інсуліну в жировій і м`язової тканини-
значне збільшення маси интраабдоминальной жирової тканини. За допомогою комп`ютерної томографії встановлено, що з метаболічними порушеннями і інсулінорезістентност`ю корелює збільшення интраабдоминальной (вісцеральної) жирової тканини, відповідне площі 130 см2. Встановлена чітка кореляція величини вісцеральної жирової тканини і окружності талії. Площа вісцеральної жирової тканини в 130 см2 відповідає окружності талії gt; 100 см у чоловіків і жінок у віці до 40 років, gt; 90 см у віці 40- 60 років. Збільшення кількості абдомінальної жирової тканини має певні несприятливі наслідки. Вісцеральна жирова тканина має високу чутливість до ліполітичних дії катехоламінів і низьку - до антіліполітіческомудействію інсуліну (особливо в постпрандіальної період, тобто після їжі). Внаслідок цих особливостей під впливом характерних гормональних зрушень (див. Нижче) в вісцеральної жирової тканини розвивається інтенсивний ліполіз, що веде до утворення великої кількості вільних жирних кислот, що надходять в портальний кровотік і печінку.
У печінки вільні жирні кислоти блокують зв`язування інсуліну з гепатоцитами, що призводить до розвитку інсулінорезистентності на рівні гепатоцитів (печінка - найважливіший інсуліночутливості орган), зниження захоплення печінкою інсуліну з крові і розвитку гіперінсулінемії.
Гормональні порушення, що розвиваються при метаболічесом синдромі, представлені в табл. 4.
Табл. 4. Гормональні порушення при метаболічному синдромі Підвищення секреції кортизолу
Підвищення рівня тестостерону і андростерона в крові у жінок
Зниження вмісту прогестерону в крові у жінок
Зниження вмісту тестостерону в крові у чоловіків
Зниження вмісту в крові соматотропного гормону
Підвищення секреції інсуліну
Підвищення вмісту в крові норадреналіну
Підвищення продукції адипоцитами лептину, який гальмує дію інсуліну в печінці і м`язової тканини

гіподинамія

Малорухливий спосіб життя є незалежним чинником ризику атеросклерозу і ІХС. І навпаки, фізична активність запобігає розвитку ІХС. Встановлено, що кардіопротекторний ефект фізичного навантаження розвивається навіть при такому її обсязі, як фізичні вправи по 30 хвилин 3-4 рази на тиждень. Гіподинамія сприяє збільшенню маси тіла, артеріальною гапертензіі, дисліпідемії, інсулінорезистентності та, в силу цих факторів, збільшує ризик розвитку атеросклерозу і ІХС.

Зловживання алкоголем

Однозначної думки про роль алкоголю в розвитку атеросклерозу досі немає. Існує точка зору, що невеликі кількості алкоголю можуть надавати Протективное антиатерогенна дію за рахунок підвищення рівня антиатерогенних ЛПВЩ (Gaziano і співавт., 1993- А. Н. Климов, 1999). Однак хронічне зловживання алкоголем безсумнівно сприяє передчасному розвитку атеросклерозу у зв`язку з наступаючим при цьому порушенням функції печінки, статевих залоз, а також підвищенням артеріального тиску.

Цукровий діабет

Дуже значний і достовірний фактор ризику розвитку атеросклерозу і ІХС. Цукровий діабет сприяє більш ранній появі атерогенной дисліпідемії, ураження ендотелію судин і розвитку атеросклерозу. У схильності до розвитку атеросклерозу велике значення має характерний для цукрового діабету процес глікозілірованіяЛПНП. Встановлено, що СД I типу і СД II типу збільшують ризик розвитку серцево-судинних захворювань в рази у чоловіків і раз у жінок.

спадковість

Встановлено, що ризик розвитку ІХС значно підвищується при наявності у пацієнта родичів, що страждають на це захворювання, особливо, якщо воно розвинулося у них у віці до 55 років. Згідно з результатами великого проспективного дослідження в США, в якому брало участь 45000 чоловіків у віці років без ознак ІХС,
ризик розвитку інфаркту міокарда виявився в 2 рази вище у пацієнтів, батьки яких перенесли інфаркт міокарда (Colditz і співавт., 1991).

Вік і стать

Чоловіки хворіють атеросклерозом частіше і на 10 років раніше, ніж жінки. Після настання менопаузи частота розвитку атеросклерозу і ІХС у жінок порівнюється з частотою у чоловіків. Дослідники пояснюють більш пізній розвиток атеросклерозу у жінок захисним ефектом естрогенів. Клінічно виражені прояви атеросклерозу розвиваються зазвичай в 60-70 років.

Стрес і особливості лікування

Численні контрольовані дослідження показали, що часті психоемоційні ситуації і такі особливості особистості, як депресія, страх, ворожість, непомірне марнославство, сприяють розвитку атеросклерозу і також є факторами ризику.

Гіпердоагулянтная активність крові

В останні роки велике значення стали надавати факторів ризику розвитку атеросклерозу, що відображає гіперкоагулянтную активність крові.
Так, наприклад, підвищення рівня фібриногену в крові є самостійним чинником ризику атеросклерозу і ІХС та збільшує ймовірність загострення ІХС в 3-4 рази. До факторів ризику розвитку атеросклерозу і ІХС відносяться також збільшення активності фактора згортання VII, підвищення вмісту в крові інгібітору активатора плазміногену, Д-димера - продукту деградації фібрину, підвищення агрегації тромбоцитів (при цьому часто виявляється посилення експресії гена рецепторів тромбоцитів GP Ilb / IIIa).

«Нові» фактори ризику атеросклерозу

Ridker і співавт. (2001) виділяють групу так званих «нових» факторів ризику розвитку атеросклерозу. Зрозуміло, поняття «нових» факторів ризику умовно. Вони, звичайно, існували й раніше, але були вивчені в останні роки. До них відносяться гомоцистеїн, липопротеин (а) і маркери запалення.
Про гомоцистеїну було сказано вище. Крім того, гіпергомоцистеїнемія описана також у розділі «Первинні (спадкові) тромбофіліческіе стану».
Про ліпопротеїнів (а) см. Вище в розділі «Будова, функція і метаболізм ліпопротеїнів». Тут же слід ще раз підкреслити, що липопротеин (а) має виражену атерогенним і тромбогенним ефектами. Високий рівень ліпопротеїну (а) в крові є важливим фактором ризику розвитку атеросклерозу.

Фактори ризику атеросклерозу - маркери запалення

Запальний процес постійно супроводжує всі стадії розвитку атеросклеротичного ураження артерій. Основними прозапальних цитокінів є фактор некрозу пухлини-а і інтерлейкін-1.6. Маркером запалення є також С-реактивний протеїн. Високі рівні цих запальних маркерів зараз вважаються як факторами ризику розвитку атеросклерозу, так і предикторами загострення ІХС.
На закінчення слід зазначити, що багато факторів ризику розвитку атеросклерозу є модифікується, тобто можна знизити їх вираженість за допомогою медикаментозних і немедикаментозних втручань. До модифікується факторів належать дислипидемия, надлишкова маса тіла, артеріальна гіпертензія, підвищення коагулирующей активності крові (не обумовлені генетично), куріння, гіподинамія.