Хронічний панкреатит

Хронічний панкреатит - це гетерогенне, переважно запальне, захворювання підшлункової залози, що характеризується структурними змінами тканини залози (які зберігаються і, в ряді випадків, прогресують навіть після припинення дії етіологічного фактора), що виявляється поступовим розвитком екзо- і ендогенної недостатності.
Морфологічно панкреатит представлений вогнищевими, сегментарним або дифузними дегенеративними або деструктивними змінами екзокринної тканини підшлункової залози, атрофією її залізистих елементів і заміщенням їх сполучною тканью- змінами в протоковой системі з частим утворенням псевдокист і кальцификатов.
Слід зазначити, що до теперішнього часу серед інтерністів немає загальноприйнятого підходу до дефініцій і до трактування патогенетичної взаємозв`язку гострого і загострень хронічного панкреатиту. Більшістю дослідників приймається, що відмінною рисою хронічного панкреатиту є саме збереження і навіть прогресування морфологічних і функціональних змін підшлункової залози при усуненні дії етіологічного фактора.
ПОШИРЕНІСТЬ
Частота народження хронічного панкреатиту, за даними численних досліджень, варіює в широких межах. Це залежить від різних чинників: національних особливостей, включаючи діетіческіе- вікового спектру популяції (зі збільшенням віку збільшується частота захворюваності на хронічний панкреатит), і т.д.
В середньому, частота виявлення хронічного панкреатиту становить 0,2-0,6% (на аутопсії від 0,04 до 5%). У США і Данії хронічний панкреатит реєструється в 3,5-10 випадках на 100000 всіх госпіталізованих. Серед гастроентерологічних захворювань частка панкреатиту становить 5-9%.

Етіологія і ЕЛЕМЕНТИ патогенезу
• Алкоголь є лідируючим етіологічним фактором хронічного панкреатиту в розвинених країнах, будучи причиною від 38 до 95% всіх панкреатитів (в тому числі хронічних 25-50%). Вважається, що алкоголь і його метаболіти можуть безпосередньо ушкоджувати тканину підшлункової залози-крім того, етанол викликає виділення панкреатичного соку, перенасиченого білком-літостатіном, з подальшим осадженням останнього в протоках у вигляді дрібних білкових конкрементів (пробок), що порушують відтік секрету. У інтенсивно питущих на розтині панкреатит виявляється в 45-50%. При тривалому (6-18 років) прийомі алкоголю в дозі більше 150 мг / сут, хронічний панкреатит розвивається в 60-70% випадків. При щоденному вживанні алкоголю в дозі більше 20 грамів чистого спирту / добу, алкогольний панкреатит виникає у чоловіків через 18, у жінок - через 11 років.
• Жовчнокам`яна хвороба є причиною 25-40% панкреатитів (так званих холепанкреатіта, або біліарнозавісімого хронічного панкреатиту). Для розуміння патогенезу цього варіанту хронічного панкреатиту з певними припущеннями приймається теорія «загального протоки», згідно з якою дрібні камені можуть порушувати відтік панкреатичного секрету і приводити до аутовоспаленію підшлункової залози. В іноземній літературі ЖКХ в основному розглядається як етіологічний фактор гострих панкреатитів.
• Ідіопатичний, невідомої природи, панкреатит становить не менше 10-40% всіх хронічних панкреатитів. Зазвичай даний вид виділяється методом виключення інших можливих причин панкреатиту. Виділяють ювенільний варіант, що розвивається в 15-20 років, що протікає з вираженим больовим синдромом, екзокринної недостатністю і цукровим діабетом, і старечий - після 60 років. При останньому часто спостерігається кальцифікація, цукровий діабет, стеаторея, тоді як больовий синдром не характерний. До цієї групи при несвоєчасній діагностиці автоматично «зараховуються» все описані надалі етіологічні варіанти хронічного панкреатиту.
Більш рідкісні причини хронічного панкреатиту.
• Тропічний панкреатит. Це Щодо частий варіант хронічного панкреатиту в країнах тропічного поясу. Вважається, що виникає через нестачу білків, мікроелементів-антиоксидантів (мідь, цинк, селен) і прийомі деяких токсичних речовин. Останнім часом обговорюється генетична природа захворювання.
• Патологія сфінктера Одді (Стриктури, оддіт і т.д.). Патогенез ідентичний такому при ЖКХ.
• Ліки (Серед «агресивних» препаратів виділяють азатіоприн, гіпотіазид, фурасемид, тетрациклін, сульфасалазин, естрогени, парацетамол, цисплатин, сульфаніламіди, кортикостероїди, метронідазол, НПЗП)
• Гіперліпідемія (В основному - гіпертригліцеридемія 1 і 5, рідко - 3 і 4 типи дисліпідемії за класифікацією Фредріксен). Вважається, що при високому рівні тригліцеридів (більше 500 мг / дл, або 5,6 ммоль / л) їх взаємодія з липазой підшлункової залози призводить до утворення великої кількості вільних жирних кислот, що вражають підшлункову залозу. Це проявляється нападами гострого панкреатиту з можливою хронізації.
• Спадковість. Цей рідкісний вид хронічного панкреатиту (зазвичай кальцифицирующего), проявляється нападами гострого панкреатиту з подальшою хронізації, успадковується по аутосомно-домінантним типом з неповною пенетрацією. Нерідко поєднується з гіпераміноацідурія. Патогенез не вивчений.
• Спадкові захворювання (Муковісцидоз, гемохроматоз, недостатність альфа 1 антитрипсину, синдром Швахмана і т д.)
• Вроджені аномалії підшлункової залози: кістозний фіброз підшлункової залози, подвоєна підшлункова залоза (вона спостерігається у 5-7% населення).
• Ішемія. Може спостерігатися у осіб з різко вираженим атеросклеротичним ураженням аорти та її гілок.
• Панкреатит, вдруге розвивається після (на фоні) інших захворювань і станів - при виразковій хворобі (пенетрація виразки в залозу), при вірусних гепатитах В і С, після інфекційного паротиту (у зв`язку з спорідненістю амілазпродуцірующіх клітин підшлункової та привушних залоз), після операцій, травм підшлункової залози, після ЕРПХГ, на тлі дифузних захворювань сполучної тканини (багато в чому патогенез схожий з ішемічним панкреатитом) і т.д.
• Гиперкальциемия (У 1-2% з кальцифікуючий панкреатитом виявляють гіперпаратиреоз). Патогенез пов`язаний зі здатністю кальцію побічно стимулювати секрецію панкреатичних ферментів.
• Куріння (Останнім часом пропонований можливий етіологічний фактор хронічного панкреатиту).

патогенез панкреатиту

Основна функція ацинарних клітин підшлункової залози:   
1) синтез попередників травних ферментів або зімогенов в ЕПР (тріпсіногена, химотрипсиногена, проеластази, прокарбоксіпептідази А і В, фосфоліпази А2) -
2) збереження їх в неактивному вигляді (проферментов) в секреторних гранулах і вивільнення за допомогою екзоцитозу в міжклітинний простір-
3) пасаж проферментов в складі соку підшлункової залози в просвіт дванадцятипалої кишки (ДПК).
Основний механізм захисту від протеолізу полягає в синтезі і переміщенні неактивних форм ферментів внутрішньоклітинно і ингибировании протеаз a1-антитрипсину та a2-макроглобуліну, які містяться в міжклітинному просторі і в системному кровотоці.

Основні ферменти підшлункової залози
трипсиноген, основний травний профермент, міститься в складі соку підшлункової залози в двох ізоформах - трипсиноген-1 і трипсиноген-2, співвідношення яких у здорових людей становить 4: 1 відповідно. У просвіті ДПК відбувається конверсія тріпсіногена в трипсин під дією ентерокінази, в ході якої трипсиноген втрачає кінцевий пептид - трипсин активний пептид (ТАП). Трипсин - ключовий фермент, під дією якого швидко активуються всі інші проферменти, включаючи і трипсиноген.

Перша фаза запалення підшлункової залози

Складається в дії етіологічних факторів, причому, механізми, що пояснюють їх зв`язок з безпосереднім розвитком пошкодження підшлункової залози, до сих пір невідомі. У клінічній практиці встановлена корелятивний зв`язок між часом обструкції (наприклад конкрементами) загальної жовчної протоки і вагою хронічного панкреатиту. При експериментальному панкреатиті (П) - перев`язка загальної жовчної протоки вже в перші години за даними гістологічного дослідження виявлено осередки некрозу в залозі. Крім того, встановлено факт активації в ацинарной клітці тріпсіногена лізосомальними гідролазами (Катепсин В), що є основною з причин внутрішньоклітинного поразки при П. В результаті взаємодії травних і лізосомальнихферментів відбувається руйнування клітин підшлункової залози. Надалі ферменти надходять у міжклітинний простір підшлункової залози, забрюшинное і в черевну порожнину або системний кровотік, де вони руйнують тканини в результаті ліполізу, протеолізу та локального самопереваріванія тканини.

друга фаза

У прогнозі П найбільше значення має індивідуальний характер загальної іммуннореактівності при запальній відповіді в підшлунковій залозі, а саме, баланс між про- та протизапальними цитокінами, що вельми важливо для призначення адекватної протизапальної терапії.
Фактично, патогенез П і його ускладнень ідентичний таких станів, як сепсис, політравма, реперфузия ішемічних тканин і опіки, коли в розвиток вищевказаних станів залучаються не травні ферменти підшлункової залози, а каскад прозапальних цитокінів слідом за ушкодженням ацінарних клітин.
Обмежене запалення в підшлунковій залозі - це початковий фізіологічний захисний відповідь, втрата контролю над яким призводить до поликлональной активації клітин імунної системи і викиду медіаторів запалення, що в свою чергу супроводжується розвитком поліорганної дисфункції у вигляді легеневої, ниркової, печінкової недостатності, шоку.
Таким чином, розвиток ускладнених форм панкреатиту починається від локального некрозу і запалення підшлункової залози з подальшим формуванням псевдокист і абсцесів.