Прогноз і лікування - хронічний панкреатит

Відео: 24.05.16 Хронічний гепатит C і алкоголізм 2 частина

прогноз

10-річна виживаність при алкогольному більше 80%, якщо пацієнт припиняє вживати алкоголь, і менше 40%, якщо продовжує пити.
Смертність - 50% при 20-25-річному терміні захворювання. Гірше протікають кістозний, гнперпластіческій і фіброзно-склеротичних варіанти хронічного панкреатиту.

Відео: Панкреатит

Лікування хронічного панкреатиту

Принципово можна розмежувати лікування пацієнта при загостренні хронічного панкреатиту і лікування в період між нападами (період ремісії). При загостренні основні напрямки лікування включають боротьбу з болем і ускладненнями, в ремісію - проводиться замісна терапія.
Лікування в період загострення
Основні напрямки боротьби з болем:
• Зниження секреції підшлункової залози-
• Неспецифічне обезболіваніе-
• Зниження спазмів в виводить системі.
Зниження секреції підшлункової залози
голодування є найбільш простим заходом щодо зниження секреції підшлункової залози. Чим сильніше загострення (біль), тим довший період голодування. Хворий переводиться на парентеральне харчування. Пероральне харчування дозволяється з 3-7 дня, коли зменшуються біль і резистентність живота, відновлюється перистальтика кишечника і з`являється відчуття голоду. Призначається дробове часте харчування (кожні 3 години), з обмеженням жирів (менше 60 г / добу). Потім хворий поступово розширює дієту (див. Далі).
Холод. Місцеве застосування холоду на область проекції підшлункової залози тільки незначною мірою зменшує секрецію підшлункової залози. Тільки простота і дешевизна методу пояснює збереження його популярності.
Соматостатін (октреотид, Сандостатин) є сучасним ефективним засобом, що дозволяє різко знизити секреторну активність підшлункової залози. Препарат зменшує стимулюючу секрецію підшлункової залози шляхом прямого впливу на ендокринну тканину і зменшення вивільнення секретину і панкреозимина. Соматостатін вводиться підшкірно по 100 мкг 3 р / д перші п`ять днів, лікування можна продовжити і далі.
Кислотознижувальні препарати. Їх ефективність пов`язана з тим, що соляна кислота шлунка при взаємодії з 1-клітинами 12-палої кишки стимулює вироблення останніми ХЦК-ПЗ. Використовуються блокатори Н2-гістамінових рецепторів і блокатори іонної помпи (в / в ранітидин 150 мг кожні 8 годин, або фамотидин 20 мг кожні 20 годин, або омепразол 40 мг на 100 мл фізрозчину або 5% глюкози кожні 12 годин). В подальшому рекомендований перехід на пероральний прийом препаратів (ранітидин 150 мг 2 рази на день, або фамотидин 20 мг 2 рази на день, або омепразол 20 мг 2 рази на день - до 2-3 тижнів).
Ферментні препарати. Вважається, що дані препарати зменшують вироблення секрету підшлункової залози за типом «зворотного зв`язку», взаємодіючи з рецепторами 12-палої кишки. Для цього на 2-5 день лікування, при стиханні загострення і при переході на пероральне харчування, призначаються ферментні препарати ( «прості» препарати панкреатину, без кислотоустойчивость покриття - Мезим-форте, панкреатин і т.д.), під прикриттям антисекреторних препаратів (див. вище). Основними дійовими ферментами є протеази (трипсин). При загостренні хронічного панкреатиту категорично забороняється приймати ферментні препарати, містять компоненти жовчі (Такі, як Фестал, Дигестал, Ензістал).
Неспецифічне знеболювання і спазмолітичну терапія
• При інтенсивних болях застосовуються наркотичні анальгетики. зазвичай використовується промедол (1% розчин - 1-2 мл п / к, в / м, обережно - в / в). Традиційно для лікування хронічного панкреатиту не рекомендується використання морфіну (небезпека спазму сфінктера Одді).
Нижче зазначені основні препарати (і їх комбінації), також використовуються для купірування болю при хронічному панкреатиті:
• Анальгін 50% -2 мл з 2 мл 2% папаверином, або 5 мл баралгина (В / в або в / м).
• Новокаїн 0, 5% 50 мл (або 100 мл 0,25% розчину) в / в.
• Атропін 0,1% 1 мл 2-3 р / д п / к-можна використовувати всередину по 8-10 крапель 3 р / д.
• Еуфілін 2,4% 10 мл на 10 мл фіз-ра в / в (зменшення спазмування сфінктера Одді).
• Нітровазоділятатори (Амилнитрит, нітрогліцерин, моночінкве) також знижують спазм сфінктера Одді.
• У вітчизняній медицині широку популярність придбали так звані «суміші», або «литические коктейлі». Слід зазначити, що в західній медицині подібний підхід має обмежене застосування, так як доцільність і ефективність комбінації ліків в основному відображають емпіричний підхід, є проявом поліпрагмазії і не досліджені в рамках доказової медицини. Нижче вказані деякі лікарські «коктейлі»:
1) Новокаїн 0,25% - 100 мл, атропіну сульфат 0,1% - 2 мл, контрикал 30 000-40 000 ОД, еуфілін 2,4% 10 мл, аскорбінова кислота 5% - 6 мл, віт. В6 5% - 2 мл, кокарбоксилаза 100 мг на розчині натрію хлориду (0,9% -400 мл) внутрішньовенно крапельно.
2) Папаверин 2% -2-4мл, баралгін 5 мл, димедрол 1% -1-2 мл, магнію сульфат 25% - 5 мл, аскорбінова кислота 5% - 5 мл, новокаїн 0,5% - 20-50 мл на розчині натрію хлориду (0,9% 400 мл) внутрішньовенно крапельно.
• Додатковими заходами щодо зменшення болю є абсолютний відмова від алкоголю, прийом амитриптилина (Або інших антидепресантів), даларгіну (5-6 мг / сут), чрезкожная електростимуляція нервів, інтраплеврально аналгезия, блокада чревного сплетення стероїдами або алкоголем (ефект останнього методу зберігається до декількох місяців). Перспективним є застосування антагоністів холецистокинина-панкреозимина (Локсіглумід). У деяких випадках використовуються оперативні методи або малоінвазивні втручання під УЗ-контролем.
При наявності болісних відчуттів в області сонячного сплетіння зазвичай підозрюється приєднання солярита. Для лікування солярита можливе застосування ганглерона (1,5% - 1-2 мл), бензогексоній (2% - 1-1,5 мл), в подальшому - Кватерон 20 мг 3 р / д (після прийому медикаментів пацієнту рекомендується знаходитися 2 години в горизонтальному положенні, щоб уникнути ортостатичної гіпотонії).
Придушення активності АНТИФЕРМЕНТНИХ препаратів. У вітчизняній медицині при загостреннях хронічного панкреатиту (як і при гострому панкреатиті) широко використовуються так звані «Інгібітори протеолітичних ферментів», до яких відносять похідні апротинина (гордокс, трасилол, контрикал). Необхідно відзначити, що в раді країн (наприклад, в США) ці препарати виключені зі стандартів лікування панкреатиту в зв`язку з їх неефективністю. Тим не менш, у багатьох вітчизняних посібниках з лікування панкреатиту рекомендується застосування препаратів апротинина: контрикал (20-40 тис. ОД в / в), трасилола (50-100 тис. ОД в / в), гордокса (50-100 тис. ОД в / в) 1-2 р / день.
З цією ж метою застосовуються хімічні інгібітори трипсину: метилурацил (0,5 г) або пентоксил (0,2 г) - 4 рази на день протягом 3-4 тижнів. більш ефективна епсилон- аминокапроновая кислота (5% розчин - 100-200 мл), яка вводиться внутрішньовенно крапельно, на курс 10-12 вливань, або приймається всередину по 1 г 4 рази на день. Амінокапронова кислота є інгібітором плазміну і гальмує перехід тріпсіногена і химотрипсиногена в трипсин і хімотрипсин. Антикінінову активність має продектин (пармидин) - по 0,25-0,5 г 3 рази на день, курс 1-2 міс. перитол в дозі 4 мг всередину 3 рази на день знижує рівень гістаміну і серотоніну, а також трипсину та амілази в крові, усуває нудоту і блювоту і тим самим сприяє купірування больового нападу. У важких випадках використовуються цитостатики (5-фторурацил) в / в по 15 мг / кг ваги в 5% розчині глюкози через день, до 3-5 інфузій.
Для зменшення «синдрому ухилення ферментів» в гостру фазу хворі підлягають внутрішньовенного введення до 2-4 л рідини (фізіологічний розчин, 5-10% глюкоза, поліглюкін, гемодез).
З метою купірування нудоти і блювоти використовуються прокинетики (В гостру фазу - церукал парентерально, або сублінгвальна форма Мотіліума- при стиханні загострення - пероральний прийом прокінетиків).
Питання про доцільність антибіотикотерапії (В т.ч. з профілактичною метою) не вирішене. Деякими авторами пропонується, при активності процесу, наявності високої температури, інтоксикації протягом 7-10 днів призначати парентерально антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, фторхінолони, карбеніцилін).

Лікування в період ремісії

У період між нападами особливого значення набуває дієта. Пацієнту слід роз`яснити, що кожне загострення хронічного панкреатиту веде до незворотних змін підшлункової залози, і саме дотримання дієти - найважливіший захід щодо попередження загострень.
Дієта. Хворим показаний абсолютний відмова від алкоголю. Харчування хворого повинне бути дробовим, 5-6-разовим, але невеликими порціями. Виключають маринади, смажену, жирну і гостру їжу, міцні бульйони, що володіють значним стимулюючим дією на підшлункову залозу. Не рекомендуються газовані напої, міцний чай, кава. Дієта повинна містити підвищену кількість білків (стіл №5) у вигляді нежирних сортів м`яса, риби, свіжого нежирного сиру, неострого сиру. Вміст жирів в харчовому раціоні помірно обмежують (до 80-70 г на добу) в основному за рахунок свинячого, баранячого жиру. При значній стеатореї вміст жирів в харчовому раціоні ще більше зменшують (до 50 г). Обмежують вуглеці, особливо моно- і дісахаріди- при розвитку цукрового діабету, останні повністю виключають. Їжу дають в теплому вигляді.
Важливу роль в період ремісії має замісна ферментна терапія.
Критерії необхідності замісної терапії:
• схуднення,
• проноси,
• диспепсія, анорексія,
• тести, що підтверджують внешнесекреторную недостатність підшлункової залози.
З замісної метою використовують ферментні препарати без жовчних кислот з розрахунком добової дози за ліпазою (не менше 30 000 ОД ліпази на добу-при необхідності доза збільшується до 30 000 ОД ліпази на кожний прийом їжі). Перевага надається мікрокапсульовані препаратів з кишково-розчинним кислотостійким покриттям (Мезим-форте 10000 Креон- Панцитрат 10000 Пангрол і т.д.). При використанні «класичних» препаратів необхідно вживання їх в достатній дозі під час кожного прийому їжі (наприклад, по 3-4 таб. Мезим-форте 3 рази на день). При відсутності кислотоустойчивость покриття необхідно одночасне використання кислото-знижують препаратів (ранітидин, омепразол).
Критерій адекватності дози ферментів: збільшення маси тіла, стілець менше 3 р / д, зменшення метеоризму.
Лікування панкреатогенного цукрового діабету проводиться за стандартними методиками.
Показання до оперативного лікування:
• некупіруемая біль
• ускладнення (ЖКХ, кісти, перитоніт, аррозівное кровотеча, свищі, сепсис, хронічна дуоденальна непрохідність, абсцес, кровотечі) -
• підозри на рак.
Основні операції: часткова резекція підшлункової залози, дренирующие операції (на системі проток - панкреатоеюностоміі, біліодігестівние анастомози). Установка стентів. При некупіруемой болях і нормальному діаметрі холедоха може бути застосовано перетин нервових стовбурів при торакоскопії.
физиолечение: електрофорез з 5% розчином магнезії або з 5-10% розчином новокаіна- діадинамічні токі- СМТ-терапія-УЗ-терапія.

Відео: Лікування хронічного панкреатиту

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

• В.В.Балуцкій Методичні рекомендації «Хронічний панкреатит» // Смоленск.-2003, 36 с.
• А.І.Пальцев Хронічний панкреатит. // Новосибірськ. 2000. - 107 с.
• Методичні рекомендації «Хронічний панкреатит» під ред. В.Г.Плешкова // Смоленск.- 2003 87 с.
• Dominquenz - Munoz J.E. Fecal elastase test: evaluation of a new noninvasive pancreatis function test. // Am. J. of Gastroenterology. 1995. - №. 10 - 90 (10): 1834 - 7.