Клініка хронічного панкреатиту - хронічний панкреатит

Клініка хронічного панкреатиту укладається в 4 основних синдроми:
1 Больовий.
2. Диспептичний.
3. зовнішньосекреторноїнедостатності (з мальдігестія і мальабсорбцією).
4. внутрісекреторние недостатності (панкреатогенний цукровий діабет).
болі
Близько 1/4 захворювань протікає безсимптомно, особливо в початковому періоді. Потім з`являється біль у верхній половині живота, яка нерідко багато років служить єдиною скаргою хворого. Через 3-10 років приєднуються внешнесекреторная недостатність і, пов`язані з нею, диспепсичний синдром і стеаторея. Трохи раніше (не у всіх хворих) різко знижується толерантність до вуглеводів, з`являються кальцинати в залозі. Подібна закономірність спостерігається не завжди.
Біль в лівому підребер`ї і особливо оперізуючого характеру прийнято відносити до патогномонічним ознаками хронічного панкреатиту, проте в дійсності вона зустрічається не більше ніж у 30-35% хворих. Не менш часто вона відзначається і в правому підребер`ї. Як правило, біль локалізується в глибині живота і іррадіює вгору і назад. найчастіше виникає через 40-60 хв після рясної, особливо жирної їжі і зберігається 1 / 2-3 ч. Рідше спостерігається так звана сфінктерного біль, пов`язана з патологічними змінами сфінктера печінково-підшлункової ампули. Вона локалізується в правій половині епігастрію і виникає рано - В процесі їжі, нерідко має гострий характер. Біль частіше виникає після вживання холодних шипучих напоїв (шампанське, газована вода та ін.), Кріплених вин, гострих приправ. нерідкі голодні болі, виникають через 4-6 години після їжі, а іноді і вранці, пов`язані з вираженою дискінезією дванадцятипалої кишки.
Больовий синдром особливо чітко виражений при загостренні хвороби і зазвичай зникає в період ремісії.
Причини і механізми болю:
1. Гостре запалення підшлункової залози (пошкодження паренхіми і розтягнення капсули) -
2. Обструкція і підвищення тиску в панкреатическом і жовчних протоках-
3. Дисфункція сфінктера Одді-
4. періневральная воспаленіе-
5. солярії (роздратування сонячного сплетення) -
6. Запалення париетального листка брюшіни-
7. Псевдокісти з перифокальним воспаленіем-
8. Дискінезія і здавлювання 12-палої кишки-
9. Парез поперечно-ободової кишки.
Група диспепсичних скарг при хронічному панкреатиті включають печію, нудоту, блювоту, іноді неприборкану (не приносить полегшення), відрижку. Багато з цих скарг пов`язані з супутніми функціональними ураженнями органів шлунково-кишкового тракту. Хворих може турбувати завзятий метеоризм (Пов`язаний як з порушенням перетравлення їжі, так і паретична порушеннями кишечника).
диспепсичний синдром можна розділити на дві основні групи ознак. Одна з них пов`язана з дискінезією низхідного відділу дванадцятипалої кишки, протікає по типу дуоденостаза. Для цього виду дискинезий особливо характерні рефлюксна явища: нудота, відрижка, печія. Друга група ознак також пов`язана з зовнішньосекреторноїнедостатністю залози - Неповноцінна секреція ферментів і бікарбонатів призводить до порушення внутрішньопорожнинного гідролізу в тонкій кишці, що клінічно проявляється проносом і зниженням маси тіла. Найчастіше спостерігається короткочасний пронос (1-5 днів), припиняється із застосуванням дієти та ферментних препаратів. Пронос нерідко змінюється запором. При прогресуванні зовнішньосекреторноїнедостатності (частіше в другому десятилітті хвороби) з`являються полифекалия і жирного виду стілець.
 Справжні панкреатичні проноси - пізній і необов`язковий симптом захворювання-вони розвиваються при ураженні більше 90% екзокринних клітин підшлункової залози. Як правило, від початку захворювання до появи даних проносів проходить 10 і більше років. Класичні панкреатичні проноси характеризуються поліфекалією (добовий обсяг калу 300-500 г і більше, за умови достатнього харчування). Стілець буває до 2-6 разів на день. У зв`язку з наявністю великої кількості неперетравлених жирів він сірий (при стоянні темніє), маслянистий ( «жирний», сальний - з жирним блиском), смердючий, клейкий, неоформлений. Часто він виникає незабаром після їжі. У частини хворих стеаторея протікає з оформленим стільцем, так як незмінна слизова тонкого кишечника може добре поглинати вологу і електроліти.
жовтяниця механічного типу спостерігається при ураженні головки підшлункової залози (набряк, склерозування) і здавлення інтрапанкреатіческое відділу холедоха. Може супроводжуватися потемніння сечі, посветлением калу.
схуднення - частий симптом панкреатиту.
Причини схуднення:
1. сітофобія (боязнь прийому їжі) -
2. анорексія (відсутність апетиту) -
3. мальабсорбция (при розвитку екзокринної недостатності) -
4. втрата калорій при розвитку цукрового діабету.
Зрідка у пацієнтів з`являються скарги, пов`язані з дефіцитом жиророзчинних вітамінів: підшкірні крововиливи (недолік віт. К), болі в кістках (недолік віт. Д), гемералопія (недолік віт. А).
симптоми цукрового діабету (Спрага, сухість у роті, поліурія) спостерігаються при розвитку ендокринної недостатності підшлункової залози. Симптоми цукрового діабету з`являються пізно, як правило, через 15 і більше років від початку хронічного панкреатиту. Даний вид діабету (панкреатогенний) має деякі особливості: часто тече з гипогликемией (На введення інсуліну, голод, прийом алкоголю), вимагає малих доз інсуліну, рідко супроводжується кетоацидозом. Все це пов`язано з тим, що при хронічному панкреатиті уражаються і клітини, що виробляють глюкагон. Хворі досить добре переносять значну гипергликемию. У деяких пацієнтів ознаки діабету можуть бути першим і єдиним ознакою безболевого панкреатиту.
артрити (Так звані «хімічні») вважаються відносно рідкісним проявом хронічного панкреатиту. При цьому зазвичай вражаються гомілковостопні, колінні суглоби, а також дрібні суглоби кистей.
Клінічні ознаки зовнішньосекреторної недостатності:
• проноси,
• втрата ваги,
• анорексія,
• слабкість.
фізичне обстеження
огляд
При огляді пацієнтів з хронічним панкреатитом нерідко відразу відзначається схуднення хворих (аж до кахексії). При вираженому загостренні хворі можуть займати вимушене положення - колінно-ліктьовий, або сидячи, нахилившись вперед. При панкреатиті описана також «поза ембріона» - спина зігнута, коліна і стегна приведені до живота.
Раніше у вітчизняній медицині певне діагностичне значення надавалося яскраво-червоним Ангіокератома - "рубіновим крапельок", Описуваних при хронічному панкреатиті як симптом Тужиліна. Останнім часом ці знахідки не зважають інформативними.
При псевдотуморозная варіанті хронічного панкреатиту виявляється механічна жовтяниця.
пальпація
Раніше, до появи різноманітних інструментальних методів візуалізації підшлункової залози, було запропоновано велику кількість пальпаторно симптомів ураження підшлункової залози при хронічному панкреатиті. В даний час багато хто з них мають невелике діагностичне значення.
Пальпувати підшлункову залозу зазвичай не вдається. Лише при кістозних і пухлиноподібних формах нерідко вдається пальпувати збільшену залозу. При підгострих формах пальпувати її зазвичай чітко не вдається, але можна визначити межі болючої резистентності.
Явна локальна пальпаторно болючість в області підшлункової залози спостерігається всього у 50% хворих на хронічний панкреатит. Биття передньої черевної стінки болісно лише у 10-15% хворих.
Виділяють наступні больові точки у хворих на хронічний панкреатит: Мейо-Робсона - на кордоні зовнішньої і середньої третини лінії, що з`єднує пупок з серединою лівійреберної дугі- Кача - в проекції лівої прямого м`яза живота на 5 см вище пупка. Малле-Гі - в місці перетину зовнішнього краю лівого прямого м`яза з реберної дугою.
Діагностичне значення цих больових точок відносно невелике через їх мінливості. Зрідка спостерігаються судинні шуми проекції чревного стовбура, здавленого збільшення і ущільнення залозою. Периферична кров зазвичай не змінена, лише у хворих на висоті загострення визначається помірний лейкоцитоз 20-25% незначне збільшення ШОЕ. Загальний аналіз сечі, як правило, не змінений.
Хворобливість при пальпації в зоні проекції підшлункової залози (Заліза проектується на середині відстані між закінченням мечоподібного відростка і пупком, перетинаючи тіла 1-2 поперекових хребців) має малу специфічність, так як дана зона також може бути чутлива при ураженні інших органів шлунково-кишкового тракту, в першу чергу шлунка і поперечного відділу ободової кишки. Проте «класичними» проявами ураження головки підшлункової залози вважається хворобливість в точці Дежардена (Розташованої на лінії проведеної від пупка до купола правої пахвовій ямки, на 5-7 см вище пупка). Також виявляється болючість в зоні Шоффара (Розташованої між вищевказаної лінією, передній серединною лінією і перпендикуляром, опущеним на серединну лінію з точки Дежардена). Зліва, симетрично зоні Шоффара, розташовується зона Губергрица, хвороблива при ураженні тіла і хвоста підшлункової залози. Іноді, при ураженні хвоста підшлункової залози, визначається болючість в лівому реберно-хребетному куті (зона Мейо-Робсона).
Дещо більшу діагностичну цінність представляє відсутність (або незначність) напруження м`язів живота при вираженій болю в період загострення хронічного панкреатиту, що пояснюється зачеревним розташуванням залози. Сама заліза при хронічному панкреатиті пальпується дуже рідко (в основному, при наявності кіст або при вираженому склерозуванні тканини підшлункової залози). Заліза нерухома, не бурчить, що не перістальтірует.
При загостренні хронічному панкреатиті нерідко виявляються шкірні зони гіперестезіі-гипералгезии Захар`їна-Геда в області 8-11 грудних сегментів зліва (симптом Кача). При залученні діафрагмального нерва виявляється френикус-синдром (При ураженні головки підшлункової залози справа, при ураженні хвоста - зліва).
Тривало поточний хронічний панкреатит може супроводжуватися атрофією підшкірної клітковини в зоні проекції хронічного панкреатиту - симптом Гротта.
При пальпації пацієнта стоячи болючість в проекції підшлункової залози може посилюватися при різкому нахилі пацієнта вперед (Тужилін С.А.), або коли пацієнт, що лежить на спині, різко піднімається (Губергриц А.Я.).
При ураженні підшлункової залози описаний симптом повороту: при пальпації на лівому боці в порівнянні з пальпацією на спині болі зменшуються (через утворення «прокладки» у вигляді шлунка і кишечника).

ускладнення
• Псевдокісти - у 25% хворих (відміну від справжніх кіст в тому, що стінки псевдокист без епітеліального вистилання, представлені фіброзної оболонкою).
• Панкреатогенний цукровий діабет (відзначається у 30-50% хворих).
• Тромбоз селезінкової вени - у 5% хворих (запалення парапанкреатическим тканин може призвести до запалення вени, яка тромбируются з розвитком портальної гіпертензії). Клінічно це проявляється розвитком варикозно-розширених вен шлунка і стравоходу. Іноді останнім веде до кровотеч (в 7-9%).
• Панкреатический асцит.
• Холестаз в жовтушною і безжелтушной формах (15-20%).
• Шлунково-кишкові кровотечі (при синдромі Меллорі-Вейс - прорив псевдокист з варикозно-розширених вен стравоходу при тромбозі селезінкової вени).
• В 12-дефіцитна анемія.
• Хронічна дуоденальна непрохідність.
• Абдомінальний ішемічний синдром.
• панкреатогенной артропатия.
• Рак підшлункової залози (у 1,5-4% з тривалі плином може розвинутися аденокарцінома- хронічний панкреатит збільшує ризик аденокарциноми в 8 разів).

додаткові дослідження
Численні дослідження, запропоновані для діагностики хронічного панкреатиту, можна умовно розділити на наступні групи:
1. Визначення активності запального процесу в підшлунковій залозі.
2. Візуалізують дослідження.
3. Визначення зовнішньосекреторноїнедостатності.
4. Визначення внутреннесекреторной недостатності.
Проведення рутинних методів дослідження мають відносне значення в діагностиці хронічного панкреатиту.
При дослідженні загального аналізу крові може виявлятися лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. Іноді відзначається еозинофілія. Іноді визначається гіперхромні анемія, як відображення розвитку В12-дефіцитної анемії.
Біохімічне дослідження сироватки крові при загостренні хронічного панкреатиту виявляє помірне збільшення рівня трансаміназ, ЛДГ, диспротеінемія як відображення воспаленія- при холестазі (псевдотуморозний варіант хронічного панкреатиту) підвищуються рівні білірубіну, ЛФ, ГГТ, холестерину.
Визначення активності запального процесу в підшлунковій залозі. Методи, що визначають ступінь активності запалення підшлункової залози, засновані на феномені «ускользания ферментів». Суть його полягає в тому, що при запаленні підвищується проникність мембран ацинарних клітин, в результаті чого ферменти (амілаза, ліпаза і т.д.) потрапляють в лімфу та кров, «ухиляючись» від нормального руху в 12-палої кишки по панкреатическому протоку. Зрозуміло, причиною підвищення рівня панкреатичних ферментів в крові можуть бути й інші причини (пошкодження секреторних ходів і проток, витікання з кіст), але, тим не менш, саме ці ферменти вважаються показниками запалення підшлункової залози. Найбільш загальновживаним і доступним методом є визначення амілази в сироватці крові і в сечі (куди фермент виводиться нирками).
У крові рівень амілази збільшується вже через 2 години від запалення (загострення хронічного панкреатиту), і зазвичай тримається підвищеним 2-3 дні. При одноразовому дослідженні частота виявлення гіперамілаземія близько 40%, тому рекомендується досліджувати фермент не менше 3 разів: відразу при надходженні пацієнта і ще не менше 2 разів (особливо на висоті болю, після проведення ФГДС). При неодноразовому дослідженні для діагностики ураження підшлункової залози чутливість методу амілаземія 75-90%, специфічність - 20-60%.
Слід особливо підкреслити, що загострення (навіть значні) хронічного панкреатиту можуть не супроводжуватися підвищенням рівня амілази в крові. Зазвичай це пов`язано з тим, що, у міру перебігу панкреатиту, все більша частина ацінарних клітин гине, і при чергових загостреннях сумарної кількості залишилися клітин може виявитися недостатнім для досягнення гіперамілаземія ( «вигорання» підшлункової залози). Крім того, в деяких випадках відзначається псевдонегативну відповідь. Наприклад, якщо панкреатит пов`язаний з дисліпідемією, високий рівень ліпідів крові може повністю маскувати підвищений рівень амілази.
Основні причини амілаземія:
А. Пов`язані з підшлунковою залозою (Панкреатит, рак підшлункової залози, травма, проведена ЕРПХГ і т.д.).
Б. пов`язані з ураженням органів шлунково-кишкового тракту і сусідніх органів (Перфорація шлунка, кишки, інфаркт брижі, кишкова непрохідність, гострий апендицит, ектопічна вагітність, пухлини і кісти яєчників).
В. Чи не пов`язані з органами шлунково-кишкового тракту: ураження слинних залоз (травма, паротит, пухлини і т.д.), пухлина легені, черепно-мозкова травма, опіки, діабетичний ацидоз.
Відносно більшою або меншою діагностичної значущості визначення амілази в сечі (діастази), в порівнянні з визначенням її в крові, думки фахівців розходяться. У будь-якому випадку, відзначені досить чіткі кореляційні зв`язки між ступенем підвищення рівня амілази в цих двох біологічних рідинах. Метод визначення діастази сечі більш зручний, тому що не вимагає отримання венозної крові. Слід, однак, враховувати, що при порушенні функції нирок дані тесту на діастазу сечі можуть спотворюватися.
Нормальні показники рівня амілази

Вважається, що, в порівнянні з визначенням амілази, визначення рівня ліпази в крові більш специфічно, так як даний фермент продукується тільки підшлунковою залозою. якщо амілаземія зазвичай вказує на циркуляторні порушення залози, то ліпаземія - на важкий процес з некрозом. У порівнянні з амілазою, рівень ліпази підвищується повільніше. Пікових значень при загостренні хронічного панкреатиту концентрація ліпази в крові досягає до 3-4 діб, тримається до 10 діб. Ще більш специфічним є визначення трипсину в сироватці крові.