Недиференційована терапія полинейропатий - полінейропатія
Лікування полинейропатий залишається значущою проблемою. Сучасний рівень знань в сфері етіологічного і патогенетичного аспектів даної групи захворювань позначив доцільність виділення недиференційованих і диференційованих підходів терапевтичного впливу.
недиференційована терапія представлена глюкокортикоїдами, иммуносупрессантами і плазмаферезу. Більшість досліджень схиляються до цій тріаді в разі «идиопатического» процесу (синдром Ландрі-ГійєнаБарре) гострих або хронічних рецидивуючих полинейропатий в період загострення. Існують різні схеми лікування із застосуванням наростаючих і відбувають доз гормональних препаратів. У вкрай важкому стані, можливий розвиток респіраторних і бульбарних порушень, показана максимальна доза глюкокортикоїдів (Пульс-терапія) (внутрішньовенно крапельно до 1000 мг преднізолону або еквівалентні дози метилпреднізолону за наступною схемою: 1-й день - 500 мг, 2-й день - 1000 мг, 3-й день - 1000 мг) з подальшим переходом в разі поліпшення на лімітовані та підтримуючі дози. Значення аутоімунних механізмів в патогенезі ряду полірадікулопатія обумовлює успішне включення в лікувальну програму плазмаферезу, що найбільш ефективно при гострих або хронічно-рецидивуючих полинейропатий в період загострення. Є дані, що плазмаферез, розпочатий в перші 7 діб хвороби, прискорює відновлення у 60-70% хворих з важкою формою синдрому Гієна-Барре. Зазвичай курс включає 3-5 сеансів через день. Обсяг взятої плазми повинен бути не менше 2,5 ± 0,5 л.
При гострій дифтерійній полінейропатії плазмаферез особливо ефективний в перші 2 тижні захворювання. Це пов`язано з тим, що розвиток демиелинизации в перші дні виникнення дифтерійного процесу обумовлено безпосереднім впливом дифтерійного токсину на мієлін і появою в крові хворого великої кількості антитіл.
Необхідно відзначити, що в даний час методом вибору при лікуванні гострої запальної демієлінізуючою полінейропатії (ОВДП) є плазмаферез, а при можливості - імуноглобулін. З цією метою використовують людський імуноглобулін (0,4 г / кг в 1 л фізіологічного розчину в / в протягом 6-8 ч). Застосування малих доз JgG - сандоглобулин (від 0,16 до 0,98 г на 1 кг маси тіла на курс) виявилося ефективним у хворих з гострою запальної демієлінізуючою полінейропатії і в випадках дифтерійній полінейропатії. Механізм дії IgG при демієлінізуючих полінейропатії до кінця не ясний. Ряд авторів пояснюють хороший ефект лікування впливом препарату на багато ланок імунітету: можливо посиленням функції Т-супресорів або неспецифічним ефектом на натуральні кілери, які мають загальну антигенну детермінанту з мієліном, асоційованим з глікопротеїном. Припускають, що насичення FC-рецепторів макрофагів IgG блокує процес демієлінізації. Відновлення рухових функцій відбувається через 24-48 годин після застосування IgG в зазначеній дозі. Діапазон дози IgG від 0,16 до 0,3 г / кг щотижня або кожні 2 тижні використовують також для профілактики рецидивів при ХВДП. Серйозних побічних ефектів немає, проте, поки не встановлено, чи достатньо ефективний IgG в якості монотерапії.
Цікавим є хороший ефект малих доз в / в введення IgG (з розрахунку 1 мг / кг) у дітей, яким плазмаферез не показаний через малого об`єму крові.
Останнім часом встановлено, що в патогенезі ХВДП основну роль відіграє порушення механізмів тканинного імунітету, тому основу терапії при цих станах становлять методи тривалої медикаментозної иммуномодуляции. Препаратами вибору в спектрі недиференційованої лікувальної програми залишаються кортикостероїди, плазмаферез і азатіоприн.
преднизон призначають в дозі 100 мг / добу протягом 2-4 тижнів, а при поліпшенні переходять на 100 мг ч / з день. Висновок про неефективність кортикостероїдів не можна робити раніше ніж через 3-6 місяців лікування. Більшість хворих з ідіопатичною ХВДП, добре реагують на кортикостероїди, змушені все життя приймати підтримуючу дозу 5-20 мг ч / з день. Плазмаферез (2 сеанси на тиждень протягом 3 тижнів) додають до кортикостероїдів, якщо вони не є ефективними протягом перших 1-2 тижнів.
азатіоприн (По 50 мг 3 рази на добу) поєднують з кортикостероїдами, якщо не отримано поліпшення через 3-4 тижні лікування, або призначають одночасно з плазмаферезу, якщо він обраний в якості основного методу лікування.
При важких формах з самого початку використовують поєднання азатиоприна з кортикостероїдами. Під час лікування здійснюють суворий контроль за станом кровотворення і функції печінки. Ефективним методом лікування ХВДП, за даними літератури, можна вважати застосування людського імуноглобуліну (див.вище), Описано також досвід застосування іншої імуносупресивної терапії при ХВДП, наприклад циклоспорином, або сумісним прийомом генералізованого опромінення лімфатичної системи і циклофосфану. Застосування цих методів, як правило, обумовлено неефективністю лікування преднізолоном, плазмаферезу і імуноглобуліном.
В якості допоміжного препарату, що поєднує в собі імуномодулюючі здатності, протизапальну, мембрано-стабілізуючу і антиоксидантну дію, в останні роки добре зарекомендував себе ербісол. Він являє собою комплекс природних органічних сполук ембріональної тканини великої рогатої худоби. У своєму складі містить низькомолекулярні специфічні "сигнальні" молекули, виділені з "маркерів фізіологічного складу клітин", Які активують природні, еволюційно сформовані механізми пошуку та усунення патологічних змін в органах і тканинах і сприяють більш повній реалізації генетичного потенціалу організму.
Особливістю є здатність препарату:
- впливати не стільки на дане захворювання, скільки активізувати внутрішні резерви організму в цілому і системи, контролюючі внутрішнє сталість організму. Однією з них є імунна система, яка в значній мірі точніше знаходить вогнище ураження без втручання ззовні і усуває не тільки патологічний процес, але і супутні йому захворювання-
- впливати на цілий комплекс різних патологій, контроль над якими здійснюється в рамках компетенції імунної системи, і насамперед клітин макрофагального ряду, N-, Т-кілерів, а також Т-супресорів, що забезпечують їх роботу-
- впливати тільки на хворий орган і залишатися практично інертним для здорових людей і тварин не викликаючи побічних ефектів, тобто препарат нешкідливий, не викликає лікарських отруєнь при передозуванні або тривалому застосуванні.
Імуномодулююча дія ербісолу знаходить відображення в підвищенні активності макрофагів, а також N-, Т- кілерів, і Т-хелперів. Залежно від імунного статусу організму, препарат коригує активність Т- супресорів, В-лімфоцитів і деяких інших факторів гуморального та клітинного імунітету, індукує синтез інтерферону і фактора некрозу пухлин. Курс лікування Ербісолом становить 15-20 ін`єкцій. Вводять його внутрішньом`язово по 2 мл щодня (по 2 мл в кожну сідницю) бажано ввечері, перед сном в 20-22 години, через 2-3 години після їжі, або 1-10 день по 4 мл, 11-20 день по 2 мл (3 упаковки).
Больовий синдром зустрічається частіше за інших в більшості випадків патології ПНС, відрізняється різноманіттям і нерідко важко піддається лікуванню. Незважаючи на великий арсенал методів і способів купірування болю, проблема пошуку нових перспективних препаратів з урахуванням основних положень теорії ноцицепции залишається актуальною. На сучасному етапі використання Магне В6 в комплексній терапії больових синдромів периферичного походження підвищує ефективність лікування за рахунок активації центральних ланок антиноцицептивної системи. В основі дії даного препарату лежить, з одного боку, пригнічуючий вплив іонів магнію на ЦНС і передачу збудження у вегетативних гангліях, а з іншого, що нормалізує вплив піридоксину на обмін нейромедіаторів. МАГНЕ В6 призначають в даному випадку по 2 табл. 2-3 рази на добу перорально протягом 20 днів. На тлі проведеного курсу лікування спостерігається зменшення больового синдрому, астено-вегетативних розладів, тривожності.
Значна вираженість больового синдрому передбачає включення в терапію ненаркотичних анальгетиків (аспірин по 600 мг кожні 3-4 год, трамал і ін.), Іноді доводиться призначати кодеїн (по 30-60мг кожні 4 год) або морфін (5-10мг в / м) .
У терапевтичний комплекс і ОВДП, і ХВДП традиційно включають метаболічні та вазоактивні препарати, багато з яких мають цими двома властивостями.
У підтримці нормальної функції периферичного нерва велика роль належить вітамінам, особливо групи В. Вони підсилюють нейротрофічних захист нерва, покращують його здатність до регенерації і мають аналгетичні властивості. Доведено їх клінічна ефективність при лікуванні больових форм ДПНП Вітамін В1 забезпечує аксональний транспорт по нервовому волокну, а вітаміни В6 і В12 учувствуют в синтезі структурних компонентів оболонки нерва. Клінічна ефективність широко застосовуваних водоратворімих форм вітамінів групи В відносно невисока, внаслідок низької біодоступності. Великим досягненням останніх років є створення жиророзчинних форм, з яких найбільш високою біодоступністю володіє бенфотиамин. Він значно швидше абсорбується і довше зберігає високу концентрацію в крові і клітинах. У проведених плацебо-контрліруемих дослідженнях показана ефективність бенфотіаміна з вітамінами В6 і В12. Дані підтверджені клінічними (зменшення болю, парастезій) і Електроміографічне показниками. Безсумнівним достоїнством є також можливість застосування у дітей.
бенфотіамін (Тіамін, В1) Призначають по 25-50мг 2-4 рази на добу. Курс 3-4 тижні.
Мильгамма (Віт. В1, B6, В12) 1 драже містить 100 мг бенфотіаміна і 100 мг піридоксину, 1 ампула містить 100 мг тіаміну, 100 мг піридоксину 1000 мкг ціанокобаламіну. Обидва препарати покращують провідність і антиоксидантний захист.
фосфаден - аденозин-5-монофосфат входить до складу найважливіших ферментів, що регулюють окисно-відновні процеси в клітинах і тканинах організму, є фрагментом АТФ. Підставою до використання його у хворих з полінейропатіями з`явилися нормалізує препарату на агрегаційні властивості тромбоцитів і поліпшення під його впливом мікроциркуляторних процесів в поєднанні з впливом на тканинний метаболізм і відповідним сприятливим ефектом на трофікутканин, процеси регенерації, а можливо, і ремиелинизации. Фосфаден застосовують у вигляді 2% розчину в / м по 2 мл 1-2 рази на добу (курс лікування 20-30 днів), таблетовані форми використовують в дозі 0,05г 2-3 рази на день.
кобамамід є природною формою вітаміну В12 (Ціанкобаламін), що визначає його активність в різних метаболічних процесах. Володіючи властивостями вітаміну В12 кобамамид відрізняється від нього вираженою анаболічну активність. Його використовують як препарат з можливим реміелінізіруют дією. Вводять кобамамид в / м в дозі 0,0005 протягом 30 днів в період ремісії в плановому порядку або безпосередньо після купірування загострення. У період ремісії при демієлінізуючою полінейропатії його призначають спільно з фосфаденом у вигляді повторних курсів в / м по 20-30 ін`єкцій 3-4 рази на рік.
Підставою до використання дипромония при полінейропатії служить його здатність покращувати периферичнугемодинаміку, антигіпоксичний і гангліоблокуючий ефекти. Діпромоній призначається у вигляді ін`єкцій по 0,05 г 2 рази на день, амбулаторно по 1 таблетці в дозі 0,02 г 3-4 рази на день. Даний препарат ефективний, насамперед, в тих випадках, коли є вегетативно-судинні розлади в кінцівках, болі, парестезії.
пантотенат кальцію широко використовується при полінейропатії різного генезу, трофічних виразках, алергічних реакціях у вигляді в / м ін`єкцій по 2 мл 20% розчину (15-20 ін`єкцій на курс). Основа препарату (пантотенова кислота) відіграє важливу роль в обмінних процесах, має анаболічну дію, бере участь в синтезі ацетилхоліну і стимулює утворення кортикостероїдів в корі надниркових залоз.
Оксіпін - Водорозчинний мембранопротектівний антиоксидант, який надає також антигіпоксичну дію. Його застосовують в комплексній терапії полінейропатії у вигляді 5% розчину в дозі 2 мл в / м (15-20 ін`єкцій на курс).
Вітамін А, С, Е, аевіт (Віт. А + Е) - мають антігіпоксантним дією.
Пікамелон - (Молекула ГАМК і нікотинової кислоти) покращує кровопостачання нервової тканини. У лікуванні гострих станів не використовується. Призначають по 20-50мг 2-3 рази на добу. Курс 1-2 місяці.
церебролізин (85% вільних амінокислот і 15% активних низькомолекулярних пептидів) - це потужний нейропротектор, здійснює анаеробний метаболічний ефект, нейротрофічну дію. За 5-10мл в / в кап-но №15.
ЦітоМак (цитохром С) - Каталізатор клітинного дихання, стимулятор окислювальних процесів, антигипоксант. Більш ефективний при м`язової слабкості, дистальних і проксимальних м`язових атрофії. Призначають 15мг (1 ампула) в / в 1-2 рази на день.
ехінохром - Антиоксидант 0,1-0,5 (1ампула) в / в 1-2 рази на день.
енкад - Це суміш продуктів ферментного гідролізу РНК. Він регулює обмін нуклеотидів в тканинах, покращує провідність по нервовому волокну периферичного нерва, зменшує міодістрофіческій процеси. Вводять 3-6мл 3,5% р-р в / м щодня №15-20 2 рази в рік.
трентал - Нормалізує кровотік на капілярному рівні за рахунок зниження агрегації формених елементів крові, зниження її в`язкості і підвищення здатності мембран еритроцитів до деформації (форма еритроцита змінюється в зв`язку з калібром судини). Всередину 0,6 г (0,1 і 0,4) - в / в 2% р-р 5-10 мл 1-2 рази на добу (0,3 г / 0,9 г).
Інстенон - Заслуговує особливої уваги. До складу його входить 3 компоненти: гексабендін - підвищує утилізацію глюкози і кисню в умовах гіпоксіі- етаміван - адаптационное вплив на ретикулярну формацію- етофіллін - сприяє збільшенню перфузійного тиску в зоні ішемії, володіє позитивним інотропним, діуретичною, венотоніческім діями, покращує реологію крові. В одному препараті 2 дії: судинорозширювальну плюс ноотропное метаболічну. Призначають по 1 ампулі (2 мл) в / м №10-15 або 1 табл. 2-3 рази на день 3-4 тижні. Позитивний ефект до 10-11 дня. При важких формах призначають по 1 ампулі в / в крапельно 1 раз в день на 250 мл інфузійного розчину (45 крапель в хвилину) №10, потім по 1 табл. 3 рази на день 3-4 тижні. Курс 1,5-2 місяці 2 рази на рік. Рекомендується також пероральне і парентеральне застосування препарату поєднувати з його введенням у вигляді електрофорезу місцево на уражену область №5-10 (з "+" полюса). Побічна дія у вигляді головного болю купірується одночасним прийомом препаратів венотоніческіх ряду (анавенол). Раннє включення препарату інстенон в терапію оптимізує перебіг гострого періоду захворювання і сприяє сприятливим перебігу процесів саногенезу в подальшому. Такі ефекти інстенона як поліпшення загального стану пацієнтів, підвищення працездатності, концентрації уваги, пам`яті, створюють сприятливий психологічний фон.
Актовегін (Низькомолекулярні пептиди і нуклеїнові кислоти). Він активізує клітинний метаболізм, транспорт і накопичення клітинами кисню і глюкози. Ефективний при будь-яких судинних порушеннях, обумовлених або супроводжуваних ПНП. За рахунок зниження проявів тканинної гіпоксії сприяє зменшенню больового синдрому, що веде до зменшення астено-невротичних проявів. Призначають при мікро-, макроангіопатії по 5-10 мл в / в кап. на 200,0-250,0 інфузійного розчину. Велике значення мають фізіотерапія, масаж і ЛФК. Наведені вище принципи лікування ХВДП і ОВДП на практиці використовувати не завжди легко через труднощі при вирішенні питання про наявність в кожному конкретному випадку гострого початку хронічних форм хвороби або атипового розвитку ОВДП. У сумнівних випадках ми рекомендуємо починати лікування з використання методів терапії, в рівній мірі благотворно впливають на всі форми СГБ, дифтерійної невропатії або гострого початку ХВДП. До таких методів практично всі автори відносять плазмаферез і введення лимфоцитарного імуноглобуліну. У разі сприятливого ефекту лікування і стабілізації процесу і особливо при зворотному його розвитку подальше ведення хворих може здійснюватися на тлі реабілітації. При прогресуючому розвитку симптоматики необхідно вирішити питання про причини такого настирливого розвитку хвороби і провести лікування імуносупресорами.
Завжди слід пам`ятати про виняткову важливість реабілітаційних заходів і забезпечення адекватного догляду за хворими з метою профілактики пролежнів і контрактур.
