Легіонельоз, діагностика та його лікування у дітей
Макаренко К.К., Єлоєва З.В., Мацак Є.В.
Відео: Що це таке дизартрія, як її розпізнати, як «лікувати»? Виховання дітей. Мамина школа
Етіологія легіонельозу
Вперше легіонельоз зареєстрований в 1976 р в Філадельфії під час конгресу учасників воєн в Індокитаї - легіонерів. Легіонери проживали в одному з готелів старої забудови. Він мав автономну систему водопостачання з довколишнього водойми. Захворів 221 учасник, летальний результат відзначався у 34. Аналогічні епідемії відзначалися в Вашингтоні (1978), Понтіак (1985), Мемфісі (1988). У нас в країні подібні епідемії мали місце в 1988 р. в Грузії (інфікування системи кондиціонування повітря реціркуляторного типу), в 1987 р. в Армавірі (інфікування системи оборотного водопостачання заводу гумових виробів), в 1989р. в Литві (на м`ясокомбінаті) - взагалі легіонельоз зі зрозумілих причин називають хворобою індустріально розвинених країн.
легіонельоз - Це гостре інфекційне захворювання бактеріальної природи, що характеризується лихоманкою, вираженою інтоксикацією, ураженням легень, центральної нервової системи і шлунково-кишкового тракту.
Інфікує агент - Leg. pneumophila. Це грамнегативна паличка довжиною 2-3 мкм, має джгутики і внутрішньоклітинні вакуолі. Об`єднує 7 серогрупи.
Фактори розмноження: 1) біотичні - хлорофіл, синьо-зелені водорості Fisherella, амеби- 2) абіотичні - метали, пластмаси та інші синтетичні матеріали, що використовуються при монтуванні систем водопостачання.
Питома вага респіраторних легіонельозу при ГРЗ досягає, за даними ВООЗ, 9-10%. Частота легіонеллезних пневмоній серед всіх етіологічно неясних пневмоній досягає, за даними зарубіжних авторів, 14%. Крім того, хвороба легіонерів вважається однією з основних причин внутрішньогоспітальних пневмоній (у зв`язку з масивністю инфицирующего агента і його токсичністю і діапазоном виживання). Англійські дослідники виявили антитіла до легионелла у 25% обстежених дітей з симптомами ГРЗ або пневмонії.
Недостатність відомостей про захворюваність легионеллезной інфекцією у дітей обумовлена не стільки її рідкістю, скільки обмеженими можливостями лабораторної діагностики.
Епідеміологія легіонельозу
Спалахи захворювання пов`язані з експлуатацією несправних систем кондиціонування та охолодження повітря, грязеочістітельнимі роботами, будівництвом зрошувальних систем. У будь-якому випадку має значення контакт з дрібнодисперсним аерозолем. Додатковий фактор ризику - робота в замкнутих просторах зі штучною подачею повітря і підвищеної запиленістю (метробуд, метрополітен, залізниця).
Джерела інфекції - вода системи кондиціонування повітря реціркуляторного типу, головок душа, випарних конденсоров, охолоджувальних установок. Місце природного мешкання легіонел - прісні водойми. Легіонели не утворюють спор, мають типо-та групоспецифічні антигени.
В організмі людини легионелла - факультативний внутрішньоклітинний паразит.
Сприйнятливість: 70-100%.
Можуть хворіти представники всіх вікових груп, але частіше діти і люди похилого віку, тобто має значення факт вікової фізіологічної імунодепресії.
Сезонність: літо, хоча легіонельоз може бути названий хронічної епідемією, так як збудник постійно мешкає в системах
водопостачання. Оптимальна температура проживання: 36-60 * С. При більш високій температурі легионелли гинуть.
Легіонельоз - типова сапронозная інфекція. Ознаки сапронозов: 1) можливість довгого і автономного існування збудника у зовнішньому середовищі- 2) наявність сапрофітіческій фази існування возбудітеля- 3) відсутність теплокровних тварин - резервуарів збудника в природі- 4) симбіоз з найпростішими і нижчими рослинами, повнокровне участь в природних екосистемах. Попадання в організм - біологічний тупик, паразитування в ньому - випадковий епізод. Естафети передачі збудника за класичною для антропонозов епідемічної ланцюга не відбувається.
Шлях передачі: аерозольний або інгаляційний як окремий випадок повітряно-краплинного. Більш легкі форми легионеллезной інфекції, що протікають без ураження легень, пов`язують з попаданням в організм амеб, що живуть в грунті і прісній воді, в яких легионелли розмножуються. Легіонеллезних пневмонії, пов`язані з штучними термальними системами, зустрічаються цілий рік у вигляді спорадичних випадків і обмежених спалахів, а респіраторний легіонельоз - в теплу пору року, коли люди купаються в природних водоймах. Легионеллезная висип частіше зустрічається у людей із зміненою реактивністю.
Хоча джерелом легионеллезной інфекції є заражена вода, в певних умовах можливе зараження людини від людини - в цьому випадку має значення масивність інфікувати дози. Описані випадки внутрішньолікарняних спалахів і захворювань патологоанатомів після розтину померлого від легионеллезной інфекції. Крім того, у співробітників лікарень відзначається високий титр специфічних антитіл.
Патоморфологія
На відміну від хламідійних і мікоплазмових пневмоній, які носять інтерстиціальний характер, легіонеллезних пневмонії - інфільтративні, що не торкаються проміжну тканину.
У процес втягуються термінальні і респіраторні бронхіоли, альвеоли, а більші бронхи залишаються інтактними. Легеневої інфільтрат складається з макрофагів, поліморфноядерних лейкоцитів, альвеолоцитов і фібрину, може некротизироваться. Тяжкість легионеллезной пневмонії обумовлена бактеріальними токсинами збудника, на відміну від хламідійних пневмоній. Прогноз завжди серйозний, тому що така пневмонія забороняється повністю, не проходить безслідно. Зокрема, відкладення фібрину викликає порушення дифузійної здатності легень.
патогенез
Легіонели виділяють екзотоксини, тому провідним у патогенезі є токсична дія збудника на організм. У клініці превалює синдром інфекційного токсикозу на тлі виражених легеневих змін. Крім того, одним з факторів патогенності є цітолізін - видоспецифічний білок з протеїназного активністю, наслідком дії якого є розпад клітин у вогнищі запалення. Всього легионелла виділяє три види екзотоксину з гемолітичним, геморагічним і некротичним дією.
Антитіла в сироватці крові з`являються до кінця 1-го тижня захворювання, підвищуються на 2-3 тижні, досягають максимуму на 4-5-му тижні з подальшим поступовим зниженням. З огляду на внутрішньоклітинний, хоча і факультативний, паразитизм, тільки циркулюючі антитіла не можуть забезпечити ефективний захист, потрібно залучення Т-системи.
клініка
форми легіонельозу:
1) респіраторна лихоманка Понтіак-
2) шкірна лихоманка Форт-Браг-
3) тяжка гостра пневмонія.
Респіраторна лихоманка Понтіак
Інкубаційний період: 12-48 годин. Початок гострий, з високою температурою. Переважають явища бронхіту, рідше - трахеобронхита.
Крім того, обов`язково мають місце міалгії і головний біль, виражена слабкість протягом 2-7 днів. Відзначаються кашель, діарея, сплутаність свідомості, болі в області грудної клітини, але вони незначні і. У всіх хворих, як правило, настає повне одужання.
Шкірна лихоманка Форт-Браг
На тлі вищеописаних загальних порушень з`являється висип плямисто-папулезного характеру (иммунокомплексная).
Інкубаційний період від 5 годин до 28 днів.
Помічено, що у генетично схильних осіб (головним чином жіночої статі) в катамнезе відзначаються колагенози. Це також підтверджує думку про аутоімунному характері поразки при шкірної лихоманці.
Відео: ДЦП у дітей і його лікування в домашніх умовах (частина 1)
Гостра легионеллезная пневмонія.
Інкубаційний період гострої легионеллезной пневмонії: 2-10 днів.
У перші два дні відзначається гиперпирексия до 40вС і ознаки ураження центральної нервової системи (емоційна лабільність, субдепрессивное стан, парестезіі, судомна готовність, галюцинації, марення). З 3-4 дня хвороби з`являються ознаки ураження нижніх дихальних шляхів: сильний кашель з відділенням слизисто-гнійної і навіть кров`янистої мокроти- виражена задишка, біль в грудній клітці. Перші прояви хвороби укладаються в синдром загальної інтоксикації. Надалі при відсутності адекватної терапії стан прогресивно погіршується, з`являється виражена дихальна недостатність, гепатоліенальнийсиндром, спазм кишечника. В результаті може бути серцево-судинна недостатність, ДВС-синдром, ниркова недостатність. Таким чином, головна ознака легионеллезной пневмонії - превалювання симптомів загальної інтоксикації і ураження нервової системи над ознаками ураження нижніх дихальних шляхів. На початку хвороби відзначається артеріальна гіпотонія, відносна брадикардія (в подальшому ході захворювання змінюються тахікардією), приглушеність серцевих тонів. Діарея починається на 4-8 день і може тривати протягом 5-10 днів.
Перебіг: ступінь тяжкості від субклінічної до блискавичної (проміжні - легка, середньої важкості, важка, вкрай важка). Вкрай важкий і блискавичний перебіг виникає на тлі імунодепресії різного генезу. Найчастіше зустрічаються середньотяжкі і важкі форми. Летальність (навіть при своєчасній антибіотикотерапії): 10-35%. Тенденція до затяжного перебігу. У 60% випадків результатом захворювання є пневмосклероз.
діагностика легіонельозу
I. Клінічно аналіз крові: гіперлейкоцитоз, лімфопенія, тромбоцитопенія, різко збільшена ШОЕ (до 80 мм / год).
II. Загальний аналіз сечі: може бути - незначна лейкоцитурія, мікрогематурія, сліди білка, поодинокі гіалінові циліндри.
III. серологічна:
1) РПГА, особливо при масових сероепідеміологічних ісследованіях-
як носій антигену - баранячі формалізовані еритроцити діагностичне значення має 4-х-кратне наростання титру антитіл в парних сироватках або титр не менше 1: 128 в одиночній сиворотке-
2) РНИФ (реакція непрямої імунофлюоресценції) - чутливий
специфічний метод, але можливі перехресні реакції з іншими грамнегативними бактеріями, хламідіями, лептоспірамі-
3) МКА (моноклональні антитіла) - метод експрес-діагностики.
4) ІФА (імуноферментний аналіз) - високочутливий метод.
IV. Молекулярні зонди.
Культуральні методи не застосовуються через труднощі культивування збудника, пов`язаних з його тинкторіальних властивостями, відсутністю зростання на стандартних бактеріальних середовищах.
V. Рентгенологическая:
1) пневмонія крупозна або вогнищево-зливна (масивність змін в легенях) -
2) зацікавленість плеври (аж до ексудативного плевриту) -
3) за поширеністю - пневмонії сегментарні, часткові, тотальні, частіше односторонні, ніжнедолевие- повне розсмоктування інфільтрату затягується до 2-3-х місяців-функція зовнішнього дихання відновлюється через 9-10 місяців.
Диференціальний діагноз
I. Важка форма грипу: при грипі клінічні варіанти хвороби з переважним ураженням нервової системи (менінгеальні і менінгоенцефалітіческого реакції) спостерігаються рідко. На противагу загальної сприйнятливості при грипі і значенням спілкування оточуючих з хворим, при легіонельоз захворюють обмежені групи людей, а контакт з хворими не збільшує кількості хворих. У крові при грипі відзначаються лейкопенія, відносний лімфоцитоз, ШОЕ - в нормі.
II. Пневмонії іншої етіології: з 3-4 дня хвороби виникає необхідність диференціювати легіонельоз з інфекціями, в яких одним з провідних симптомів є пневмонія, а також з пневмоніями іншої етіології:
1) орнітозним пневмонії: характерні зміни в крові (лейкопенія або нормоцитоз, нейтропенія, значна еозинофілія, відносний лімфоцитоз, помірно збільшена ШОЕ), сприятливий перебіг і хороший прогноз при орнітоз і важкий перебіг і завжди серйозний прогноз при легіонеллезе-
2) мікоплазменние пневмонії: мають більш доброякісний перебіг, менш виражену, часто незначну інтоксикацію, характерні зміни периферичної крові (незначний лейкоцитоз, іноді - з паличкоядерних зрушенням, виражений лімфоцитоз, збільшена ШОЕ, груповий характер захворюваності в закритих колективах з тісним контактом) -
3) бактеріальні пневмонії - з першого дня захворювання, поряд з ознаками загальної інтоксикації, визначаються ознаки, що свідчать про запальний процес в легенях, проте ознаки ураження центральної нервової системи зустрічаються рідше.
лікування легіонельозу
I. Специфічне лікування:
1) еритроміцин - 40 мг / кг / добу всередину або внутрішньовенно 4-кратно протягом 2-х тижнів-у недостатньо довго лікувалися хворих відзначаються рецидиви, в таких випадках повторюють курс лікування еритроміцином (безперервний курс мінімум 10 днів) -
2) тетрациклін - 20-25 мг / кг / добу всередину 3-4 рази на день протягом 10 днів дітям старше 8 років-
3) линкомицин - 10-20 мг / кг / сут 3 рази в день протягом 2-3 тижнів
в / м і в / в крапельно і 30-60 мг / кг / сут 2-3 рази на день протягом 2-х тижнів внутрь-
4) доксициклін - препарат вибору, в перший день з розрахунку 4 мг / кг / сут
1-кратно і в наступні 9 днів з розрахунку 2 мг / кг / добу всередину дітям 8-12 років-дітям старше 12 років відповідно 0,2-0,1 за такою ж схеме-
5) еритроміцин і рифампіцин - при важких формах, еритроміцин в / в і рифампіцин всередину з розрахунку 15 мг / кг / добу протягом мінімум 2-х тижнів 2-кратно в день-
6) коаліціада (кларитроміцин) з розрахунку 7,5 мг / кг ваги дитини, доза ділиться на 2 прийоми. Термін лікування 7-10 днів.
II. Імуностимулюючі терапія.
Відео: НДІ Діти Індиго: рання діагностика = успіх лікування аутизму
профілактика легіонельозу
Профілактика легіонельозу об`єднує специфічні і неспецифічні заходи. До неспецифічним відносяться: усунення кондиціонерів та інших несправних приладів - джерел інфекції, ізоляція хворих, хоча карантинні заходи недоцільні. Основне значення мають своєчасне виявлення інфікованого водного резервуару, шляхів освіти водного аерозолю і дезінфекція. Питання специфічної профілактики легіонельозу знаходяться в стадії розробки.
