Легіонельоз - інфекційні захворювання у дітей
- ХВОРОБА ЛЕГІОНЕРІВ (легіонельоз, ЛИХОМАНКА Понтіак)
Хвороба легіонерів - гостре інфекційне захворювання, яке викликається грамнегативною паличкою, вельми важко культивований (Legionella pneumophila). За епідеміологічними і клінічними особливостями виділяють щонайменше дві форми захворювання: пневмоническая з тривалим інкубаційним періодом (хвороба легіонерів) і гостра з коротким інкубаційним періодом (лихоманка Понтіак). Першу форму часто помилково приймають за вірусну пневмонію, а другу - за грип.
Терміном «хвороба легіонерів» вперше скористалися для позначення епідемії пневмонії, що розвинулася в 1976 р серед учасників щорічної зустрічі членів Американського Легіону в Філадельфії. З 221 хворого учасника зустрічі 34 померли. Уже в 1977 р McDade виділив з легеневої тканини померлих хворих грамотрицательную паличку - Legionella pneumophila. У хворих, які вижили в період одужання в крові визначалися специфічні антитіла. Спалахи епідемій, викликаних аналогічними мікроорганізмами, були зареєстровані в Вашингтоні (1965), Понтіак (1968) і Мемфісі (1978).
Епідеміологія. Рівень захворюваності на пневмонію, викликану L. pneumophila, досягає в США - 7-12 на 100 000 на рік. Захворювання нерідко зустрічається серед госпіталізованих хворих з пригніченим імунітетом. Рівень смертності серед них дуже великий.
В даний час вивчено досить значне число епідемічних спалахів хвороби легіонерів. Інфекція розвивається зазвичай у 0,5-5% газ всіх контактують з хворими на противагу лихоманці Понтіак, який хворіють зазвичай 95-100% контактували. Епідемії виникають в основному при поширенні збудника в приміщеннях типу готелів або лікарень. Діти хворіють рідко, проте спорадичні випадки зустрічаються у віковій групі 16 міс.
В даний час хвороба легіонерів вважається однією з основних причин внутрішньолікарняних пневмоній і в 2-3 рази частіше розвивається у онкологічних хворих і хворих, які отримують імунодепресивні засоби. Лікування кортикостероїдами відноситься до факторів підвищеного [ризику хвороби легіонеров- захворювання зустрічається у хворих з гомотрансплантатами нирок. Цукровий діабет і діуретичні засоби також підвищують сприйнятливість до захворювання.
Інфекція поширюється тільки аерогенним шляхом. Збудник був виявлений в системах кондиціонування повітря, воді і парі. Зараження людини від людини не спостерігали, проте у 9,3% співробітників лікарень, які обслуговують хворих на легіонельоз, відзначається високий титр специфічних антитіл (1: 128). В інших відділеннях відповідний показник зустрічається у 3,7% співробітників. На підставі цих даних, а також на підставі виявлення збудника у виділеннях з дихальних шляхів вважають, що в певних умовах можливе зараження людини від людини.
Етіологія. Збудник захворювання - це звичайна грам паличка з подвійною оболонкою, що утворює подобу клітинної стінки. Суспензія мікробних клітин має пірогенну дію на кролика і «переводить лизат Limulus зі стану золю в гель. Паличка протягом декількох місяців може існувати в дистильованої воді і більше 1 року - у водопровідній воді при кімнатній температурі. На агарі вона зростає особливо швидко при температурі 35 ° С. За допомогою прямої імунофлюоресцентної забарвлення зі специфічними груповими антигенами виділили чотири серогрупи легіонел. Доступні антисироватки не дозволяють фарбувати і виявляти інші штами збудника.
патогенез. Захворювання розвивається через 2-10 днів (інкубаційний період) після інгаляції L. pneumophila. Легеневий інфільтрат складається переважно з макрофагів і поліморфно-ядерних лейкоцитів, фібрину і пролиферирующих альвеолярних клітин. У процес можуть залучатися термінальні і респіраторні бронхіоли, але більші бронхи залишаються вільними. Інфільтрат зазвичай некротизируется, але основні структури легкого зберігаються інтактними. Хвороба легіонерів частіше раз-
вирішується не повністю-порушення дифузійної здатності легень обумовлюється відкладенням фібрину.
Захворювання супроводжується бактеріємією, проте в інших системах змін, пов`язаних з вивільненням токсину, не відзначено.
Патогенез симптомокомплекс при лихоманці Понтіак поки не розшифрований. Вона розвивається через 24-48 год після інгаляції легіонел і, як правило, закінчується одужанням. Патоморфологическая картина, вивчена мало. Невідомо також, чи потрібно для прояву захворювання розмноження збудника в організмі, і якщо потрібно, то в яких тканинах воно відбувається.
Механізм розвитку імунітету також недостатньо вивчений. У обслуговуючого персоналу в одному з готелів Філадельфії, в якому стався спалах інфекції, відзначався високий рівень антитіл до L. pneumophila (серотип 1), в зв`язку з чим ці особи не захворіли. На підставі цього припускають, що гуморальний імунітет відіграє певну роль. Роль клітинного імунітету невідома.
Клінічні прояви. Хвороба легіонерів - системне захворювання, що характеризується пневмонією, головним болем, високою температурою тіла, кашлем, ознобом, болями в м`язах, в області грудей, діареєю, сплутаністю свідомості. Дані лабораторних досліджень свідчать про порушення функції печінки і нирок. Виражене порушення функції нирок, при якому потрібне проведення діалізу, зустрічається у 3% хворих. Число лейкоцитів в крові залишається в межах норми або дещо збільшено за рахунок сегментоядерних нейтрофілів, ШОЕ збільшується.
Пневмонія прогресує протягом 1-го тижня, температур »тіла утримується на рівні 39-40 ° С. На тлі лікування настає поступове поліпшення стану. Незабаром після початку захворювання на рентгенограмі грудної клітини виявляють м`які інфільтрати, які в подальшому зливаються і утворюють великі вогнища ущільнень. Випіт в плевральну порожнину зазвичай незначітелен- у хворих з порушеннями імунітету він, як правило, не розвивається, але легеневий процес у них часто набуває деструктивний характер. Якщо не розпочато специфічне лікування, пневмонія прогресує, розвиваються гіпоксемія і шок, що призводить до летального результату в 15-20% випадків. Розсмоктування запальних змін в легенях відбувається повільно, слабкість і задишка можуть зберігатися протягом декількох місяців.
Лихоманка Понтіак проявляється високою температурою тіла, міалгія і головними болями, вираженою слабкістю протягом 2-7 днів. Відзначаються кашель, діарея, сплутаність свідомості, болі в області грудей, але вони незначні і. У всіх виявлених хворих настало повне одужання.
Діагноз і диференційний діагноз. Пневмонію, обумовлену легионеллами, необхідно диференціювати зі звичайними бактеріальними пневмоніями і інфекціями, викликаними микоплазмами, хламідіями, Coxiella burnetii, вірусами грипу та іншими респіраторними вірусами. Діагноз встановлюють на підставі виділення збудників з крові, плеврального ексудату.
виділень дихальних шляхів або з легеневої тканини. Підтверджується він при визначенні легіонел в виділяється з бронхів, легеневої тканини, плевральної рідини або сечі за допомогою методу прямої імунофлюоресценції, іммуносорбентний ферментоподобного тесту. Підвищення титру антитіл в 4 рази і більше при непрямий флюоресценції або до 1: 128 і більше при інших методах також служить діагностичним ознакою. Зазвичай цей рівень антитіл визначається до 21-го дня захворювання-правда, вони відсутні і через 6 тижнів. Подібні зміни зустрічаються при туляремії, чуми, рикетсіозах, лептоспирозах і мікоплазменної пневмонії.
лікування. Хворі легіонельоз отримують специфічне та підтримуючу терапію. При цьому ефективні еритроміцин і тетрациклін. При епідеміях рівень смертності помітно знижується, якщо використовують еритроміцин. Добову дозу його (40 мг / кг) призначають в 4 прийоми, вводять внутрішньовенно або всередину протягом 14 днів. Рецидиви зустрічаються у хворих, недостатньо довго лікувалися. У цьому випадку проводять повторний курс лікування еритроміцином.
В даний час хворих, у яких неефективні високі дози еритроміцину, що вводиться внутрішньовенно, рекомендують лікувати поєднанням останнього з рифампіцином у добовій дозі 15 мг / кг.
Специфічне лікування при лихоманці Понтіак не потрібно.
Підтримуюча терапія включає в себе використання кисню і іноді допоміжної вентиляції. При недостатності функції нирок потрібне регулювання водно-сольового балансу. У деяких випадках доводиться вдаватися до гемодіалізу. У разі розвитку шокового стану можуть виявитися корисними сосудоактівние кошти.
Профілактика і контроль. Надійні методи попередження епідемій в спорадичних випадках хвороби легіонерів не розроблені, проте в деяких випадках спалаху інфекції можуть бути зупинені. Необхідно усунути кондиціонери та інші прилади - джерела інфекції. Особи з ослабленим імунітетом не повинні контактувати з хворими. Незважаючи на те що зараження людини від людини не документовано, хворих: слід ізолювати.
