Ендоскопія при хворобах оперованого шлунка

Хвороби оперованого шлунка

I. Постгастрорезекціонние синдроми:

•         Демпінг-синдром
•         Синдром приводить петлі
•         гіпоглікемічний синдром
•         Постгастрорезекціонная анемія.

Відео: Хвороба Крона та НВК, діагностика, відмінності в локалізації

II. Постгастроваготоммческій синдром:

•         дисфагія
•         Гастростаз (дуоденостаз)
•         рецидив виразки
•         Діарея.

В найближчому післяопераційному періоді (перші 2-3 тижні) при ендоскопії виявляється картина післяопераційного травматичного гастриту, що має геморагічний характер. Слизова оболонка яскраво-червоного кольору, набрякла, є білясті нальоти фібрину, множинні точкові і зливні крововиливи, складки грубі, при инсуффляции повітря не розправляються, складки більш виражені в області анастомозу. Ревізія зони анастомозу викликає певні труднощі через вираженого набряку, дистальна частина кукси шлунка погано розправляється повітрям.

Анастомозит може розвинутися в різні терміни: слизова з вираженим набряком, інфільтрірована- складки різко виражені, збільшені, закривають отвір в анастомозі, навіть при інтенсивній подачі повітря не розправляються. Виявляються також отторгающиеся лігатури.

Відео: Ендоскопічне лікування раннього раку шлунка

Ендоскопічна картина післяопераційного гастриту зменшується на 3-5 тижні, зберігаючись в дистальної третини кукси шлунка.

Демпінг-синдром викликає наявність симптомів порушення гемодинамічних і нейровегетативних розладів.

При ранньому демпінг-синдромі у зв`язку з швидким скиданням (провалом) неотработанной їжі з кукси шлунка підвищується осмотичний тиск і посилюється моторика в проксимальному відділі тонкої кишки, що призводить до значного розширення судин, уповільнення кровотоку, дисфункції плазми крові в просвіт кишки для досягнення осмотичного рівноваги . При масивному скиданні рідкого вмісту в тонку кишку може наступити непритомність. Швидке всмоктування продуктів розщеплення легко засвоюваних вуглеводів (цукру, меду, варення, солодкого чаю) призводить до посилення проявів гіперглікемії. Остання в свою чергу викликає збудження центрів гіпоталамуса і рефлекторно - підшлункової залози. Відбувається посилений викид в кров інсуліну. В результаті розвивається гіпоглікемічнустан - пізній демпінг-синдром. У хворих з демпінг-синдромом прогресує зниження маси тіла, розвивається анемія, авітаміноз. Ранній демпінг розвивається через 10-20 хвилин після прийому їжі або ж під час їжі (клінічні прояви гіперглікемії). Пізній демпінг розвивається через кілька годин після їжі з клінікою гіпоглікемічного синдрому.

Постгастрорезекціонная дистрофія і анемія зустрічаються в 3-15% випадків.

Постгастроваготоміческій синдром.

Дисфагія - характерна для раннього післяопераційного періоду.

Гастростаз зустрічається після всіх видів ваготомії, визначається уповільненим випорожненням шлунка.

Серед інших розладів після ваготомії можуть бути рецидиви виразки, діарея, демпінг-синдром.

Ряд оперативних втручань у верхніх відділах травного тракту можуть бути різними операціями, модифікаціями з хірургічної точки зору, в той же час при ендоскопічному дослідженні будуть виявлятися однотипні зміни, тому ендоскопісту вкрай важко, а в ряді случає неможливо візуально визначити тип оперативного втручання. Нам здається прийнятною стандартизована термінологія для опису ендоскопічного дослідження після операцій, перекладена А. М. Нечіпаем і співавт., Яку з деякими скороченнями наводимо:

Гастректомія з термінолатеральним анастомозом, гастректомія по Бондарю (за Вишневським, по Регенс-Бургу, по Сапожникову - Юдина, по Казанському і т.д.) з хірургічної точки зору характеризуються різними технічними способами формування однотипного стравохідно-кишкового анастомозу, з ендоскопічної картині невиразні одна від іншої і можуть бути позначені як гастректомія з стравохідно-кишковим термінолатеральним анастомозом.

Гастректомія з У-подібним анастомозом, гастректомія з анастомозом по Ру (по Орру - Ханту - Накаяма, по Лейфер і ін.) З аналогічних причин можуть бути позначені як гастректомія з У-подібним анастомозом.

проксимальная резекція шлунка з резекцією стравоходу, операція Герлока - синоніми одного і того ж типового хірургічного втручання. Варіант стандартизованого позначення в ендоскопії - проксимальна резекція шлунка з резекцією стравоходу.

Дистальна резекція шлунка по Більрот-1, дистальна резекція шлунка по Рідігер (по Кохеру, по Габереру, по Гепелю - Бебкоку, по Фінстереру, по Хорслі, по Леріш, по Кіршнеру, по Шемакера, по Шалімову, по Орру, по Топроверу і т . Д.) з хірургічної точки зору характеризуються різними технічними способами формування однотипного шлунково-дуоденального анастомозу, з ендоскопічної картині невиразні одна від одної і можуть бути позначені стандартизованим варіантом назви: дистальна резекція шлунка по Більрот-1.

Дистальна резекція шлунка по Більрот-2 на короткій петлі, дистальна резекція шлунка по Більрот (по Гаккеру - Ейзельсбергу, по Кронлейну, по Ейзельсбергу, по Гетце, по Мойніхену, по Мейнгот і ін.) З аналогічної причини можуть бути позначені стандартизованим варіантом назви: дистальная резекція шлунка по Більрот-2 на короткій петлі.

Дистальна резекція шлунка по Більрот-2 на довгій петлі, дистальна резекція шлунка по Гофмейстера - Фінстереру (по Брауну, по Балфура, по Рейхель - Повна і ін.) З аналогічної причини можуть бути позначені стандартизованим варіантом назви: дистальна резекція шлунка по Більрот-2 на довгій петлі.

Гастроентеростомія на короткій петлі, гастроентеростомія по Бельфлер (по Курвуазьє, по Соуену - МУАЗІ, по Гаккеру, по Петерсену, по Бренер, по Станіщеву, по Дельбе, по Легі і ін.) З аналогічної причини можуть бути позначені стандартизованим варіантом назви: гастроентеростомія на короткій петлі.

Гастроентеростомія на довгій петлі, гастроентеростомія по Брауну з аналогічної причини можуть бути позначені стандартизованим варіантом назви: гастроентеростомія на довгій петлі.

Ряд хірургічних втручань, позначених різними стандартизованими найменуваннями, визначають однакову структуру верхніх відділів травного тракту (ВОПТ). Ця обставина потребує коректному аналізі та відповідних роз`яснень.

Гастректомія з термінолатеральним анастомозом (а) і гастректомія з резекцією стравоходу і термінолатеральним анастомозом (б) при однаковій придбаної структурі ВОПТ характеризуються різною довжиною «уносимой» частини стравоходу: (а) - не більше одного дистального сегмента стравоходу, (б) - більше одного дистального сегмента стравоходу.

Аналогічними відмінностями, що полягають в різній протяжності віддаленій частині стравоходу, характеризуються відповідно (в-г) - гастректомія з У-подібним анастомозом і гастректомія з резекцією стравоходу і У-подібним анастомозом, (д-е) - гастректомія з резервуарним анастомозом і гастректомія з резекцією стравоходу і резервуарним анастомозом, (ж-ж) - гастректомія з стравохідно-дуоденальним анастомозом і гастректомія з резекцією стравоходу і стравохідно-дуоденальним анастомозом. Одна з шунтуючих операцій на стравоході - езофагоеюностомія - при аналогічній, візуалізіруемой під час ендоскопічного дослідження структурі ВОПТ відрізняється лише наявністю «виключених» і лише недоступних огляду частин стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. Резекція стравоходу (і) при однаковій, з точки зору лікаря-ендоскопіста, придбаної структурі ВОПТ з езофагогастростоміей - шунтирующей операцією - (к) характеризується видаленням частини стравоходу, в той час як при шунтирующей операції частина стравоходу не видаляється, а лише «вимикається».

Відео: Ендоскопія шлунка з помощю Sellvisio Mauna Kea

Для ряду клінічних ситуацій, при яких хірургічні втручання не можуть бути досить повно інтерпретовані лікарем-ендоскопістом, пропонуються компромісні варіанти стандартизованого позначення останніх.

Це відноситься до наступних випадків.

При наявності ендоскопічних ознак дистальної резекції шлунка (зменшення обсягу органу за рахунок дистальнихвідділів, наявність візуалізіруемого шлунково-кишкового анастомозу, через яку не вдається ввести ендоскоп в анастомозіро- ванну петлю тонкої кишки при первинно звужених анастомозах (ПСА), рубцевих стриктурах або пухлинної оклюзії анастомозів ), коли варіант типової операції не може бути ідентифікований, хірургічне втручання повинно позначатися як дистальна резекція шлунка (без уточнення способу).

При наявності ендоскопічних ознак дистальної резекції шлунка по Більрот-2 (зменшення обсягу органу за рахунок дистальнихвідділів, наявність візуалізіруемого шлунково-кишкового анастомозу і частково візуалізуються відводить і приводить петель анастомозірованной тонкої кишки, відсутність в зв`язку з цим впевненості (повноцінному огляду анастомозірованной кишки перешкоджають спайкові зміни операційного походження і / або ін.) в існуванні міжкишкових анастомозу за Брауном), коли варіант типової операції не може бути ідентифікований, хірургічне втручання повинно позначатися як дистальна резекція шлунка по Б-2 (без уточнення способу).

При наявності ендоскопічних ознак шунтирующей операції на шлунку (Що візуалізується гастроентероанастомоз, наявність всіх анатомічних відділів шлунка, включаючи кардіо і воротар, частково візуалізуються відводить і приводить петель анастомозірованной тонкої кишки, відсутність впевненості в зв`язку з цим в існуванні міжкишкових анастомозу за Брауном), коли варіант типової операції не може бути ідентифікований, хірургічне втручання повинно позначатися як гастроентеростомія (без уточнення способу).

В онкологічній практиці нерідкі випадки, коли у хворих, які перенесли дистальную резекцію шлунка, розвиваються рецидивні пухлини, стенозирующие шлунково-кишковий анастомоз, а викорінення частини шлунка з пухлиною неможлива (у зв`язку з великою місцевої поширеністю рецидивної пухлини і / або через наявність протипоказань до операції великого обсягу) або недоцільна (у випадках генералізованого метастазування пухлини, коли виправдане симптоматичне лікування). У подібних випадках виконується «вимушена» операція гастроентеростоміі. В результаті ендоскопічна картина складається з ознак дистальної резекції шлунка, на тлі яких виявляються дна шлунково-кишкових анастомозу. Один з них (шлунково-кишковий анастомоз і результаті дистальної резекції шлунка) стенозірованних або обтурирован рецидивної пухлиною, що не дозволяє ідентифікувати типовий варіант перенесеної резекції шлунка. Інший - гастроентероанастомоз в результаті шунтирующей операції, як правило, типовий (на довгій або на короткій петлі). Найчастіше в подібних ситуаціях візуалізувати міжкишковий анастомоз по Брауну не вдається. Тому в стандартизованном ендоскопічному варіанті найменування операцій не слід відображати варіант типовий шунтирующей операції.

Таким чином, стандартизоване найменування поєднання операцій, засноване на доступних для інтерпретації їх ознаках, може бути виражена такою формулою: дистальна резекція шлунка + «вимушена» гастроентеростомія (без уточнення способу).