Спаечная кишкова непрохідність
Відео: толстокишечная непрохідність 0001
спаечная кишкова непрохідність це порушення пасажу по кишечнику, викликане спайковимпроцесом в черевній порожнині. Це найбільш поширена форма непрохідності кишечника. В даний час спостерігається тенденція до збільшення її частоти, через велику кількість операцій на черевній порожнині.
Причини спайкової кишкової непрохідності і патогенез.
Найбільш часто спайки утворюються після операцій на черевній порожнині, в ході яких відбувається механічне травмування та висушування очеревини (перш за все з приводу гострого апендициту, гострої кишкової непрохідності, захворювань геніталій) - крововиливів в черевну порожнина запальних процесів у черевній порожнині (аппендикулярний інфільтрат, запалення придатків матки, результат перитоніту) післяопераційного парезу кишечника-при наявності сторонніх тіл в черевній полості- при хронічних запальних захворюваннях органів черевної полості- при місцевої ішемії тканин. Відомі і вроджені форми спайкової непрохідності кишечника.
Провідним моментом патогенезу спайкової хвороби є запальний процес очеревини, що супроводжується порушенням місцевого тканинного обміну, злущування мезотелия і випаданням фібрину, що і призводить до склеювання серозних оболонок. Освіта спайок частіше пояснюється здатністю пошкодженого мезотелия очеревини у відповідь на травму продукувати ексудат, що володіє склеюючими властивостями. У нормі з клітин ексудату швидко утворюються еластичні і колагенові волокна. Потім вони покриваються шаром мезотеліальних клітин, а фібрин, який випав на поверхні кишок, позбавлених серозного покриву, швидко розсмоктується, таким чином дефект в очеревині мезотелізіруется. Якщо під впливом внутрішніх або зовнішніх факторів фібрин розсмоктується, то між його нитками проростають колагенові і еластичні волокна.
Відео: Лапароскопічні операції при гострій тонкокишковій непрохідності
Внаслідок того, що відбувається процесу в черевній порожнині формуються. спайки. Одночасно існує думка і про те, що спайкова хвороба є гиперергической реакцією сполучної тканини на зовнішній вплив в результаті сенсибілізації, близькою за своєю природою до колагенозів.
Патологічна анатомія. Спайки черевної порожнини поділяються на площинні, перетинчасті, шнуровідние, Тракційний і сальникові. Для площинних спайок характерна наявність зрощень по площині, для перетинчастих - сполучнотканинних мембран, зазвичай розташованих в поперечному напрямку, для шнуровідних - тонких, тяжів між - органами, для тракційних - воронкоподібного втягнення кишки в місці кріплення спайки. Сальникові спайки утворені тракційними спайками. У більшості випадків спайки розташовуються між кишковими петлями, кишковими петлями і післяопераційним рубцем, рідше фіксують сегменти кишок до парієтальноїочеревині або іншим органам черевної порожнини.
Симптоми спайкової кишкової непрохідності.
Спаечная кишкова непрохідність має три форми: обтурації, странгуляции і динамічної непрохідності кишечника. При обтураційній формі спайки, стискаючи кишку, не викликають порушення її кровопостачання і іннервації. У осіб з странгуляція відбувається здавлення брижі кишки, що часто ускладнюється некрозом кишечника. При динамічній формі непрохідності великий спайковий процес в черевній порожнині призводить до уповільнення моторно-евакуаторної функції кишечника.
Відео: кишкова непрохідність, лапароскопія операція.wmv
Діагностика спайкової кишкової непрохідності.
Про можливу наявність спайкової кишкової непрохідності свідчать насамперед дані анамнезу про операції на органах черевної порожнини, характерні симптоми непрохідності кишечника.
Найбільше значення в діагностиці спайкової кишкової непрохідності відводиться рентгенологічного дослідження.
На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини у осіб з низькою спайкової кишкової непрохідності виявляються інтенсивні чаші Клойбера, тонкокишечні аркади, які на відміну від інших видів непрохідності кишечника фіксовані. Визначаються потовщення складок Керкрінга, розтягнення кишкових петель вище перешкоди (локальний метеорит). При високому перекритті просвіту кишечника чаші Клойбера, аркади поодинокі, але в нижніх відділах живота виявляють затемнення.
При вивченні пасажу водної суспензії барію сульфату по кишечнику до ознак спайкової кишкової непрохідності відносять: поява горизонтальних рівнів рідини за відсутності арок (симптом «горизонтальних рівнів»), що створюють враження "об`ємності" зображення (симптом " `розтягнутої пружини") - затримку барієвої суспензії в окремих тонкокишечних петлях, симптом "провисання" кишкових петель, який проявляється опусканням термінальних петель клубової кишки в нижні відділи черевної порожнини і навіть в порожнину малого таза. Симптом "горизонтальних рівнів" утворюють різні контрастні середовища, але не як зазвичай - повітря (арка) - рідина, а тільки рідина, нижній рівень якої складається з більш важкої барієвої суспензії, верхній - з рідини, що з`явилася в результаті ексудації. Рівень рідини без газу з`являється на 2-4 ч раніше, вказуючи на вже настали мікроциркуляторні порушення.
Основний симптом спайкової кишкової непрохідності при рентгеноконтрастні дослідженні - затримка водної суспензії барію сульфату в тонкій кишці довше 4-5 ч. Однак при введенні барієвої суспензії в дванадцятипалу кишку через зонд патологічна затримка контрасту в кишечнику понад 1,5-2 год.
У хворих зі спайковою хворобою спостерігається затримка водної суспензії барію сульфату лише в окремих кишкових петлях понад 9-12 год (симптом "локального депо") при своєчасному її попаданні в сліпу кишку.
В останні роки в діагностиці спайкової кишкової непрохідності знаходить широке застосування лапароскопія.
Лікування спайкової кишкової непрохідності.
Хворим з гострою спайковою кишковою непрохідністю, які не мають ознак перитоніту, спочатку призначається традиційне консервативне лікування спайкової кишкової непрохідності протягом 1,5-2 годин. У разі його безуспішності виконується операція - лапаротомія або лапароскопія з подальшим визначенням об`єму виконуваного хірургічного втручання в залежності від інтраопераційних знахідок. Найбільш часто проводиться розсічення спайок. Вісцероліз повинен здійснюватися тільки гострим шляхом. Десерозірованние сегменти вшиваються в поперечному напрямку (перитонизация). Разом з тим ряд авторів пропонують ушивать тільки пошкоджені ділянки м`язової оболонки.
З метою профілактики подальшого рецидиву спайкової кишкової непрохідності часто виконують операції, які мають на меті фіксувати кишкові петлі в функціонально вигідному положенні спайками, що утворюються в післяопераційному періоді. До них відносяться шинирование тонкого кишечника, пристінкова інтестіноплікація (операція Нобл), трансмезентеріальная інтестіноплікація (операція Чайлдс-Філліпса).
Відео: Кесарів розтин, консервативна міомектомія. Адгезіолізіс, ліквідація кишкової непрохідності
Сутність шинирования тонкого кишечника складається в чрезназальной інтубації тонкої кишки з ретельним послідовним її укладанням на трубці, проведеної до сліпої кишки, а нерідко і виведеною назовні через еюностому.
При виконанні пристеночной інтестіноплікаціі (операція Нобл) після роз`єднання спайок кишкові петлі розташовуються в горизонтальному або вертикальному напрямку і зшиваються за бічні поверхні між собою безперервними серозномишечнимі швами.
Трансмезентеріальная інтестіноплікація (операція Чайлдс-Філліпса) передбачає початкове здійснення пликации брижі вертикально покладених рядів тонкої кишки шляхом накладення п`яти П-подібних швів в межсосудістих проміжках брижі поблизу кишкового краю. Потім плікірованние кишкові петлі обрамляются петлями тонкої кишки: зверху - початковим відділом тонкої кишки, знизу - термінальної частиною клубової. На ділянках дотику обрамлені петлі зшиваються з колінами плікірованних рядів кишечника безперервними серозно-м`язовими швами.
Описані способи інтестіноплікаціі частіше застосовують при плановому лікуванні спайкової хвороби і рідко при гострої кишкової непрохідності.
Якщо спайковий процес має локальний характер і захоплює менше 1/3 загальної довжини тонкої кишки, а роз`єднання утворився конгломерату не завжди технічно можливо, вдаються до його резекції або формують обхідний анастомоз.
При наявності рубцевих змін в сальнику проводиться його повна або часткова резекція.
По ходу операції, а також на заключному її етапі очеревина зрошується розчинами речовин, що сприяють утворенню біологічної плівки в місцях її дефектів, що перешкоджають випаданню фібрину і висихання: поліглюкін, розчином новокаїну з гідрокортизоном (100мл 0,25% новокаїну і 125 мг гідрокортизону), 0 , 25% розчином новокаїну (по 4-5 мл на 1 кг маси тіла), розчином фибринолизина (10-20 тис. ОД в полівінілпіролідон або поліглюкіну - 100 мл з додаванням 75-125 мг гідрокортизону), сумішшю наступного складу - поліглюкін 100 мл , гепарин 5 000 ОД, гідрокортизон 50 мг, диоксидин 100-200 мг в 100 мл 0,5% новокаїну. Останній склад є найбільш ефективним в профілактиці утворення спайок, так як гепарин знижує активність тромбіну, істотно зменшує ймовірність перетворення фібриногену в фібрин, надає імунодепресивну дію-полиглюкин "притягує" рідина в черевну порожнину, викликає тимчасовий штучний асцит, в зв`язку з чим фібрин, що виділяється в місцях пошкодження очеревини, не утворює плівок і не призводить до склеювання кишкових петель- гідрокортизон пригнічує аутоімунні реакції, пригнічує функцію фиброцитов і утворення сполучної тканини-диоксидин є потужним антісептіком- новокаїн чинить місцевий знеболювальний ефект, сприяє відновленню моторики шлунково-кишкового тракту.
В післяопераційному періоді доцільно проведення лікування, спрямованого на попередження подальшого прогресування передаються статевим шляхом. Воно включає:
? декомпресію шлунково-кишкового тракту (постійне назогастральную дренування, фракційна аспірація зі шлунка, випорожнення і промивання товстого кишечника за допомогою сифонних клізм);
? стимуляцію раннього відновлення моторики шлунково-кишкового тракту (прозерин, церукал, мотіліум- тривала перидуральная блокада на рівні поперекових сегментів);
? введення в черевну порожнину через мікроіррігатор, поставлений в ході операції, медикаментозних сумішей або окремих розчинів, що перешкоджають формуванню спайок;
? проведення з 4-6-го дня після операції протягом наступних 6-7 діб преднізолонотерапіі (10 мг на добу);
? призначення пирогенала. Сутність пірогенотерапіі полягає у внутрішньом`язовому щоденному введенні доводячи її до 300 - 500 МЗС залежно від організму хворого. Курс лікування пирогеналом повторюють через 2- 3 місяці.
? фізіотерапевтичне лікування (місцева гіпотермія, аплікація на область живота озокериту або парафіну протягом 8-10 днів, електрофорез з 10% розчином димексиду, електрофорез з лідазу, ультразвук з гідрокортизоном) - ЛФК.
