Характеристика дітей, які отримали лікування в санаторії - дитячий церебральний параліч

ХАРАКТЕРИСТИКА ДІТЕЙ з церебральним ПАРАЛІЧЕМ, отримати лікування В САНАТОРІЇ
Як уже зазначалося, провідна роль в реабілітації дітей з церебральним паралічем належить дитячим спеціалізованим санаторіям, розміщеним як на місцевих територіях, так і на курортах.
У зв`язку з цим нами був вивчений склад дітей з церебральним паралічем, які перебували в двох санаторіях за період з 1966 по 1968 р, і ефективність їх лікування. Перший санаторій обслуговував дітей від 1 року до 4 років, другий санаторій - від 4 до 8 років включно.
За вказаний період в санаторіях перебувало 570 дітей, в тому числі 240 дівчаток (42,1%) і 330 хлопчиків (57,9%).
Надходження в санаторій більшого числа хлопчиків пояснюється їх більшою, ніж у дівчаток, захворюваністю і більшою тяжкістю перебігу дитячого церебрального паралічу (Е. П. Меженина, наші спостереження) (табл. 13).

РОЗПОДІЛ ЗА СТАТТЮ дітей з церебральним паралічем, які лікувалися в САНАТОРІЯХ

Розробка матеріалу показала, що найбільше число хворих, які лікувалися в санаторіях, страждають спастичної геміплегії, на другому місці - хворі з гемипаретической формою, на третьому місці - з атонически-астатичній формою, на четвертому - з подвійною геміплегією, на п`ятому - з гиперкинетической формою. Приблизно такий же розподіл хворих за формами захворювання має місце серед хлопчиків і дівчаток.
Із загальної кількості хворих (табл. 14), що лікувалися в санаторії, поряд з порушеними рухомими сфери 44,2% мали затримку розумового розвитку або олігофренію в стадії імбецильності або дебільності.
Таблиця 14
РОЗПОДІЛ ДІТЕЙ з церебральним ПАРАЛІЧЕМ, які лікувалися в САНАТОРІЇ, ЗА СТАТТЮ І висловлювання мовного І РОЗУМОВОЇ НЕДОСТАТНІСТЮ (у відсотках)

Серед хлопчиків спостерігався більшу питому вагу хворих з мовної та розумовою недостатністю в порівнянні з дівчатками.
Проведений аналіз ступеня ураження рухової сфери, мовної та розумової недостатності у хворих з церебральним паралічем показав, що в основному контингент дітей, які пройшли лікування в санаторії, важкий і що у хлопчиків має місце найбільш важкий перебіг церебрального паралічу.
Вивчення нервово-психічного розвитку дітей, які лікувалися в санаторії, показало (табл. 15), що в переважній більшості випадків діти з церебральним паралічем відстають у фізичному і нервово-психічному розвитку. Діти пізно починали тримати голову, сідати, стояти, ходити, говорити, звертати увагу на іграшки, реагувати на навколишнє середовище, обслуговувати себе і т. Д.
Таблиця 15 РОЗПОДІЛ ДІТЕЙ, страждають на церебральний параліч, які лікувалися в САНАТОРІЇ, ЗА РІВНЕМ нервнопсихичеськоє РОЗВИТКУ

Вивчення питання організації лікування дітей до надходження в санаторій показало, що з числа дітей, які лікувалися в санаторії, більшість перебували перед цим на амбулаторному лікуванні - в поліклініці, до надходження в санаторій ніде не лікувалися 10,8% (табл.16).

Таблиця 16
РОЗПОДІЛ ДІТЕЙ з церебральним ПАРАЛІЧЕМ ПО ВИДІВ ЗАСНУВАННЯ, ДЕ вони лікувалися до вступу до САНАТОРІЙ (у відсотках).

Аналіз 99 карт дітей, які перебували до надходження в санаторій на лікуванні в лікарні, показав, що 45 дітей були у відділеннях для недоношених в Інституті педіатрії АМН СРСР і в дитячих лікарнях міста-35 дітей - в інших відділеннях дитячих лікарень в зв`язку з їх соматичними або інфекційними захворюваннями, де їм не проводилося спеціальне лікування-10-в спеціальному відділенні для новонароджених з церебральної патологіей- 8 дітей - в дитячій ортопедо-неврологічній лікарні та одна дитина - в обласній лікарні для дітей з порушеннями функцій опорно-рухового апарату і психічними розладами.
Серед дітей, які поступили в санаторій, 121 дитина пройшла курс лікування в інших санаторіях.
Аналіз історій розвитку цих дітей показав, що по суті не завжди дотримувався відбір дітей на санаторне лікування відповідно до діючих показаннями. В даний час відбір хворих в дитячі санаторії для дітей з церебральними паралічами проходить відповідно до показань і протипоказаннями до відбору дітей в дитячі санаторії, затвердженими Міністерством охорони здоров`я СРСР. Нами було простежено група з 63 дітей, що не лікувалися до надходження в санаторій. У більшості випадків це були діти раннього віку. Так, до 3 років було 47 дітей, в тому числі 1-2 років-15 дітей, від 2 до 3 років - 31 дитина-дітей у віці 4-5 років було 7, у віці 6-8 років - 8 і одна дитина був у віці 14 років.
Серед цих дітей 38 страждали спастичної геміплегії, що поєднується в 32 випадках з мовної недостатністю і в 37 випадках із затримкою розумового розвитку-9 дітей страждали подвійний гемиплегией і 16 - гемипаретической формою. У 27 дітей було відставання у психофізичному розвитку.
Вивчення історій розвитку дітей в дитячих поліклініках та в ряді випадків проведена співбесіда з батьками показало, що в 54 випадках відомості про час встановлення діагнозу не були зазначені в історіях розвитку.
Причинами того, що діти даної групи до надходження в санаторій не лікувалися, з`явилися несвоєчасна діагностика захворювання, недостатні знання педіатрами клініки дитячого церебрального паралічу (діти спостерігалися у педіатра), особливо початкових її проявів (до 70% це діти раннього віку), відсутність настороженості, а отже, і консультацій невропатолога в дитячих поліклініках для цих дітей-в 12 випадках мали місце відмови батьків від проведення лікування дітям по ряду причин сімейного характеру.
Проведений аналіз дозволяє зробити висновок, що окремі дитячі поліклініки ще недостатньо приділяють уваги ранньому виявленню дітей з церебральною патологією. Всі діти даної групи потребували ранньому лікуванні, і тяжкість перебігу дитячого церебрального паралічу у них багато в чому залежала від несвоєчасного проведення лікувальних заходів до надходження в санаторій. У переважної більшості дітей за час перебування в санаторії покращився стан здоров`я (без поліпшення виписано 9 дітей). За виписці із санаторію 3 дитини переведені в будинок дитини, один в дитячий будинок і інші під спостереження психоневролога дитячої поліклініки.
Нами була вивчена частота і тривалість перебування дітей в санаторії. На лікуванні в санаторії перебувало первинно 496 дітей (212 дівчаток та 284 хлопчики) і повторно 74 дитини (28 дівчаток і 46 хлопчиків) (табл.17).
Найбільше число дітей (64,5%) були в санаторії протягом 4 міс, протягом 8 міс. - 9,8% дітей, 10-12 міс. - 4,7% і більше 2 років - 0,9% дітей (табл. 18).
Тривале перебування дітей в санаторії, що перевищує встановлений термін, пов`язане з тяжкістю захворювання, більш тривалою адаптацією дитини в санаторії, наявністю приєдналися інших захворювань, що затримувало проведення курсу лікування, небажання батьків забрати дитину і ін.
РОЗПОДІЛ ДІТЕЙ з церебральним ПАРАЛІЧЕМ ПО ТРИВАЛОСТІ ПЕРЕБУВАННЯ В САНАТОРІЇ (у відсотках)

Таблиця 17 РОЗПОДІЛ ДІТЕЙ з церебральним ПАРАЛІЧЕМ ПО ЧАСТОТІ ПЕРЕБУВАННЯ В САНАТОРІЇ (у відсотках)

Таблиця 18
Нами було проведено також вивчення організації та результатів лікування хворих на дитячий церебральний параліч у санаторіях.
Проведене дослідження показало, що в санаторії застосовувалися всі необхідні методи лікування для дітей з церебральною патологією: ЛФК, масаж, ортопедичне, фізіотерапевтичне, хірургічне, медикаментозне, протезування (за показаннями), заняття з логопедом, а також з психологом і навчання навичкам самообслуговування.
Широко застосовувалося медикаментозне лікування, його отримала переважна більшість дітей (99,5%), з меншим охопленням - лікувальна фізкультура (87,6%) і фізіотерапія (65,7%). Ортопедичний режим проводився кожній дитині, а в 35% випадків застосовувалося ортопедичне лікування для виправлення контрактур і деформацій - гіпсові пов`язки, ортопедичні апарати і т. Д. Звертає на себе увагу недостатній охоплення дітей заняттями у логопеда (35,3%) при тому, що мовна патологія мала місце у 44,8% дітей.
За дітьми з церебральними паралічами в санаторії, крім невропатолога, здійснювалося медичне спостереження та лікування ортопедом, фахівцем з лікувальної фізкультури з залученням логопеда, психолога і педагога-вихователя. Лікувальні заходи поєднувалися з вихованням і навчанням.
Викладене дозволяє зробити висновок, що більшості дітей в санаторії забезпечуються весь необхідний комплекс лікувальних заходів і максимальне залучення до їх лікування фахівців.
Із загальної кількості виписаних з санаторіїв дітей (табл. 19) значне поліпшення стану здоров`я відзначено у 14 дітей (2,5%), поліпшення - у 490 (85,9%). Виписано без поліпшення 48 дітей (8,4%). Ефективність лікування в зазначених санаторіях відповідає даним спостережень, проведених А. В. Ефимовой (1969), Н. Е. Мольской (1969), П. Я. Фіщенко, І. І. Мірзоєва, А. В. Гринина (1971), Н . З. Городиської (1971), С. Н. Бікметовой (1971), Г. І. Бєлової (1975).
Ефективність лікування в санаторії могла б бути ще вище, якщо б всі діти більш повно охоплювалися в санаторії усіма видами лікування і якби кожен з них забезпечувався до і після виписки з санаторію тривалим спадкоємних лікуванням в поліклініці та інших спеціалізованих установах.

РОЗПОДІЛ ДІТЕЙ з церебральним ПАРАЛІЧЕМ, які лікувалися в САНАТОРІЇ, ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ
ЛІКУВАННЯ (у відсотках)

При розгляді питання про ефективність лікування дітей в санаторії була поставлена задача з`ясувати, з чим пов`язана значне поліпшення в стані хворих в зв`язку з їх перебуванням в умовах санаторію. З цією метою вивчені карти дітей, виписаних з санаторію зі значним поліпшенням (1-я група), і така ж кількість карт дітей, виписаних з санаторію без поліпшення (2-я група), - по 14 дітей у кожній групі.
За віковим складом діти 1-й і 2-ї груп розподілялися приблизно однаково. В основному це діти до 2 років. За нервово-психічному розвитку діти обох груп мали відставання. Діти, виписані із санаторію без поліпшення (2-я група), мали більш важкий перебіг церебрального паралічу, з них 6 дітей - з глибоким порушенням психічного розвитку. Діагноз у них був встановлений в більш пізні терміни, ніж у дітей 1-ї групи.
Аналіз показав, що серед дітей 1-ї групи дотримувався принцип спадкоємності і етапності в лікуванні (поліклініка, лікарня, санаторій, поліклініка) в значно більшому ступені, ніж серед дітей 2-ї групи. Спочатку перебіг захворювання у них також було важким, але під впливом систематичного лікування характер його змінився. Всі діти отримували медикаментозне лікування, ЛФК, масаж, 10 дітей - ортопедичне, 13 - фізіотерапевтичне лікування, 6 займалися з логопедом.
Серед дітей 2-ї групи - медикаментозне - всі діти, ЛФК та масаж - 10 дітей, ортопедичне - 3, фізіотерапевтичне - б, логопедическое - 4. Отже, дітям 2-ї групи проводився більш обмежений курс лікування без застосування всього необхідного комплексу. Діти 1-ї групи практично отримали весь комплекс відомого лікування і в ранні терміни.
Характеристика дітей двох груп, а також аналіз складу дітей, які пройшли санаторний курс, дали можливість встановити залежність ефективності лікування від ранньої постановки діагнозу захворювання, раннього початку лікування, дотримання наступності, етапності, повноти лікувальних заходів, а також від тяжкості перебігу захворювання.
Приблизно такі ж висновки про ефективність лікування хворих на дитячий церебральний параліч в санаторії зроблені Г. М. Баранової (1974). За її даними, кращі результати лікування отримані у хворих від 1 року до 3 років і менше виражені у дітей від 7 до 15 років. Найбільш ефективним виявилося лікувально-відновлювальне лікування, що проводиться хворим в початковій резидуальной стадії захворювання.

Ефективність лікування, на її думку, залежить також від наступності лікування, в даному випадку від проведеного лікування до і після перебування дитини в санаторії, термінів і повторюваності санаторного лікування. Так, при 2-місячному лікуванні позитивний результат отриманий в 76,7% випадків, при 3-місячному - в 84,4%, при індивідуальному терміні (більше 4 міс) - в 91%. На показники ефективності істотний вплив роблять матеріально-технічна забезпеченість санаторію, кваліфікація кадрів і інші фактори. Вивчення ефективності лікування дітей з дитячим церебральним паралічем в інших санаторіях показало, що в багатьох з них значне поліпшення і поліпшення мали 71,8% хворих, без змін - 6,9%. Це пояснюється хорошою організацією роботи, в основі якої лежать такі принципи: раннє комплексне лікування, етапна і індивідуальне лікування, створення умов для виконання рухового режиму. Центральною ланкою лікувального комплексу в санаторії є лікувальна фізкультура і фізіотерапевтичні методи лікування. Велика увага звертається на ортопедичні заходи, при необхідності використовуються хірургічні методи лікування. Психологічна робота нерозривно пов`язана з медичною реабілітацією, а також з музичними заняттями і загальним лікувально-педагогічним процесом.
Дитячі санаторії займають одне з головних місць в реабілітації дітей з церебральним паралічем, і необхідно їх подальший розвиток із забезпеченням цих установ сучасним обладнанням, апаратурою та спеціальними пристосуваннями для відновлення рухів. Саме в цих установах можливо добитися максимального успіху відновної терапії, використовуючи великі регенеративні і компенсаторні можливості організму дитини, що росте, особливо якщо лікування розпочато в ранньому віці.
З огляду на можливість важкого перебігу дитячого церебрального паралічу і хороший ефект від лікування в умовах санаторію, доцільно для дітей, особливо раннього віку, встановити індивідуальні терміни лікування, але не менше 4 міс. Цей захід можливо провести при розширенні мережі спеціалізованих санаторіїв для дітей.
За даними нашого матеріалу і за допомогою експертних оцінок встановлено терміни і тривалість перебування хворих з церебральним паралічем в стаціонарах. Діти, які отримали травму під час пологів або народилися в асфіксії, потребують 100% випадків в приміщенні їх у відділення для новонароджених з церебральною патологією. Діти більш старшого віку потребують приміщення їх в дитячий санаторій або в спеціалізоване неврологічне відділення. При відборі контингенту дітей на лікування в дитячий санаторій повинні бути враховані необхідність тривалості перебування і потреба в лікуванні з урахуванням віку і тяжкості захворювання. Так, всі діти до 3 років повинні перебувати на лікуванні в санаторії тривалий час, а в подальшому, з розвитком мережі, необхідно встановити індивідуальні терміни лікування: діти у віці 4-7 років і 7-15 років в 80% випадків потребують лікування протягом 4 міс. У неврологічному відділенні вимагають лікування 30% хворих з перебуванням не менше 2 міс, в ортопедичному - 15% хворих з тривалістю перебування не більше 90 днів. В перебування в яслах і будинках дитини потребують 70% хворих на дитячий церебральний параліч, в яслах-садках, дитячих садах - 50% і в навчанні в спеціалізованих школах-інтернатах- 60% дітей.
На підставі відомостей про поширеність і експертних оцінок показників діяльності установ була розрахована потреба дітей з церебральним паралічем в деяких видах спеціалізованої допомоги, які представлені в табл. 20. З табл. 20 випливає, що для забезпечення дітей з церебральним паралічем спеціалізованою допомогою необхідно мати на 1000 дитячого населення 0,2 ліжка у відділенні патології новонароджених, 0,1-в неврологічних, 0,05 - ортопедичних ліжок в лікарнях, 1,3 ліжка - в санаторіях для дітей раннього віку, 0,7 ліжка - для дітей від 4 до 7 років і 0,51 -для дітей від 8 до 15 років. У спеціалізованих школах-інтернатах необхідно мати 1,15, в дитячих садах і яслах-садках - 1,33 місця на 1000 дитячого населення.
І. І. Мірзоєва з співавт. (1974) дають наступні нормативи на 1000 дитячого населення за даними Ленінграда: стаціонари (ліжка) -0,25, санаторії - 0,2 (при трехкурсовом лікуванні), дошкільні установи - 0,6, спеціалізовані школи - 0,8, інвалідні будинки - 0,1.
Таблиця 20
РОЗРАХУНКОВІ НОРМАТИВИ ДЕЯКИХ ВИДІВ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ДОПОМОГИ ДЛЯ ДІТЕЙ з церебральним ПАРАЛІЧЕМ (НА 1000 ДИТЯЧОГО НАСЕЛЕННЯ)

Г. М. Баранової визначена потреба хворих, які страждають на дитячий церебральний параліч, в спеціалізованих санаторіях (число ліжок на 1000 дітей): для дошкільнят-1,1, дітей шкільного віку - 0,6, для будь-якого віку - 0,8. Представлені розрахункові нормативи в мережі установ для хворих на дитячий церебральний параліч на 1000 дитячого населення дещо відрізняються, особливо це відноситься до закладів для дітей дошкільного віку та дитячим санаторіям. Мабуть, це пов`язано з різним підходом авторів до термінів перебування хворих у цих закладах, а також з показаннями до відбору хворих в ці установи.
У той же час уявлення розрахункових нормативів в мережі установ для хворих з церебральним паралічем на 1000 дитячого населення може допомогти органам охорони здоров`я при розробці оптимальних нормативів спеціалізованої допомоги для цього контингенту.

Мал. 9. Схема організації допомоги дітям з церебральними паралічами.

На підставі проведеного вивчення нами розроблена і пропонується схема організації допомоги дітям з церебральним паралічем. Основним принципом її є створення необхідних видів установ в системі охорони здоров`я, освіти і соціального забезпечення, етапність і послідовність у наданні медичної допомоги хворим, медична реабілітація і соціальна адаптація хворих з церебральним паралічем. Схема передбачає активну участь в наданні допомоги хворим на дитячий церебральний параліч трьох відомств: охорони здоров`я, освіти і соціального забезпечення (рис. 9).
Надання допомоги цим дітям починається з проведення антенатальної охорони плоду в жіночій консультації і до приміщення дітей, хворих на дитячий церебральний параліч, в спеціалізовану школу-інтернат, а при безперспективності їх лікування - до будинків-інтернатів системи соціального забезпечення. Заходи всіх міністерств по допомогу дітям е церебральними паралічами координуються через Всесоюзну міжвідомча комісію. Всесоюзний науково-методичний центр поряд з іншими заходами проводить розробку науково-методичного матеріалу з питань дитячого церебрального паралічу, організовує роботу з підготовки кадрів. Центральною установою в організації надання допомоги цим дітям є дитяча поліклініка, де зосереджені всі відомості про хворого і наданої йому допомоги.
В системі охорони здоров`я важлива роль в наданні допомоги новонародженим та дітям до 1 року належить спеціальним відділенням для дітей раннього віку е церебральною патологією, дітям від 1 року і старше - дитячим санаторіям, відновним лікарням. В системі Міністерства освіти провідними установами щодо організації допомоги дітям з церебральним паралічем є спеціалізовані ясла-сади і особливо школи-інтернати, де лікування поєднується з навчанням, вихованням і соціальною адаптацією хворого.
Створення Всесоюзного науково-методичного центру відновного лікування дітей з дитячим церебральним паралічем, а також міжвідомчих комісій з попередження і зниження інвалідності серед дітей буде сприяти подальшому поліпшенню і вдосконаленню допомоги хворим на дитячий церебральний параліч у науковому та практичному напрямках.