Первинний гіперпаратиреоз

Найбільше клінічне значення має досить часто зустрічається первинний гиперпаратиреоз. Йому присвячена велика кількість експериментальних робіт, розпочатих після того, як відкрили паратиреоїдного гормон і довів, що вміст кальцію в сироватці залежить від цього гормону. Особливу увагу за останні роки привертають вісцеропатіческіе форми гіперпаратиреозу, своєчасне розпізнавання яких надзвичайно важливо і представляє значні труднощі.

Етіологія і патогенез

Розвитку вчення про гиперпаратиреозе сприяли успіхи, досягнуті суміжними дисциплінами: біохімією, Гистохимія, патоанатоміей, патофізіології. Однак і в даний час ще повністю не розкриті взаємовідносини між порушеннями функції прищитоподібних залоз, з одного боку, і нирками, шлунком, кишечником, жовчним міхуром, підшлунковою залозою - з іншого.

Тут клінічний досвід випереджає отримання експериментальних даних. Так, все ще не ясно, чи йде мова про подвійне дії гормону (на кості і нирки) або існують 2 різних гормону прищитоподібних залоз.

Механізми ж патогенетичного зв`язку між остеодистрофией і гіперфункцією паращитовидних залоз розкриті досить повно. Точно встановлено, що ряд захворювань (анкілозуючий спонділартріт, склеродермія, хвороба Педжета, хвороба Рейно), Патогенез яких в значній мірі пов`язували з гіперфункцією паращитовидних залоз не мають відношення до гіперпаратиреозу. Значно змінилися уявлення і про гиперпаратиреозе (хвороба Реклінгаузена, генералізована фіброзна остеодистрофія, кістозно-фіброзний остит).

В даний час розрізняють 4 форми первинного гіперпаратиреозу:

кісткова,
кістково-ниркова,
ниркова,
шлунково-кишкова, при якій відзначається розвиток виразкової хвороби, холелітіазіса, панкреатиту.

Зміни в кістках частіше спостерігаються в кінцях довгих трубчастих кісток. Вони характеризуються витончення кортикального шару і заміщенням спонгиозного шару фіброзної тканиною. У розм`якшених ділянках кістки виникають крововиливи, які призводять до утворення множинних одно- або багатокамерних кіст, що містять темно-коричневі маси, чому вони отримали назву «коричневих пухлин». На місці утворення кіст відбуваються спонтанні поперечні (так звані бананові) переломи, нерідко множинні. Ці переломи характеризуються відсутністю осколків. Нерідко такі кісти утворюються в нижній щелепі (епуліди), п`ясткових і плеснових кістках. Спостерігаються вони і в кістках таза, лопатки, в ключиці і ребрах.

Демінералізація кісток при гиперпаратиреозе може проявлятися також розвитком дифузного остеопорозу, особливо хребта та кісток черепа, при огляді рентгенограм якого створюється враження що міль її з`їла.

Відео: Первинний гіперпаратиреоз 2

Якщо відсутній перший тип кісткових змін, а є лише дифузний остеопороз, диференціальна рентгенологічна діагностика може уявити значні труднощі, як і тоді, коли спостерігаються лише поодинокі кісти в кістки, особливо в кістках нижньої щелепи (епулід). Треба також надавати значення випадання і безладного розташуванню зубів.

Симптоми первинного гіпертиреозу

У зв`язку зі змінами в кістках рано з`являються болі в спині і кінцівках, викривлення хребта, а множинні переломи кісток приковують хворих до ліжка. Внаслідок зниження електровозбудімості м`язів, яке обумовлено гіперкальціємією, виникає різка м`язова слабкість, а іноді гиперєкстензия кистей рук. Болі і м`язова слабкість спочатку з`являються при фізичному навантаженні, а потім стають постійними.

М`язова слабкість і порушення статики обумовлюють характерну качину ходу таких хворих.

Внаслідок гіперкальціємії розвивається і атонія гладкої мускулатури, змінюється електрокардіограма. Через зазначених вище змін в кістках черепа при постукуванні виникає «звук стиглого кавуна».

У ранніх стадіях захворювання патологія з боку нирок може бути виявлена лише за допомогою методики визначення Кліренсу, а пізніше при вивченні осаду сечі. Надалі в нирках утворюються камені і хворі страждають не тільки від повторюваних ниркових кольок, але і від постійної полидипсии і поліурії. Інші ознаки - дисфагія, нудота, блювота, поганий апетит - можуть бути наслідком як ниркових порушень, так і результатом гіперкальціємії при інших формах первинного гіперпаратиреозу, що не супроводжуються розвитком ниркових змін.

Частота чисто ниркових форм гиперпаратиреоза досягає 44-65%. Вони частіше зустрічаються в літньому віці. У осіб молодого віку, яким властиві активні процеси окостеніння, частіше спостерігаються кісткові форми. Безсумнівно мають значення попередні захворювання нирок, на тлі яких ниркові форми гіперпаратиреозу розвиваються легше. Про це свідчать експериментальні дані.

Незадовільне харчування, альбумінурія і поліурія призводять до схуднення хворих. анемія при гиперпаратиреозе розвивається не рідко. В результаті ускладнень ниркової гіпертонії або азотемії при далеко зайшов процесі настає смерть.

Симптоми виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, холелітіазіса, гострого і хронічного панкреатиту, розвинулися на грунті гіперпаратиреозу, не мають особливостей. Однак слід підкреслити завзяте рецидивирование гіперпаратіреоідной пептичних виразок, особливу схильність їх до перфорацією та кровотечею, виражену гиперсекрецию, а також позитивні лабораторні дані.

Про гіперпаратіреоідной генезі виразок шлунка і дванадцятипалої кишки завжди треба думати при одночасній наявності каменів в сечовивідних шляхах або характерних для гиперпаратиреоза змін в кістках.

Висловлюється думка, що в розвитку цієї форми захворювання має значення відкладення солей кальцію в стінці шлунка. Кажуть про протеолітичної дії паратгормону, про безпосередню дію гормону на слизову оболонку шлунка або опосередкованому через нервову систему дії. Чутливість нервової системи до зміни концентрації іонів кальцію загальновідома.

Діагностика первинного гіперпаратиреозу

Діагноз гиперпаратиреоза стає більш визначеним, якщо поряд із зазначеними вище симптомами знаходять камені в передміхуровій залозі або слинних залозах, кальциноз судин, відкладення вапняних солей під кон`юнктивою очей, на барабанній перетинці. Обезвествленіе периферичних судин і судинних сплетінь головного мозку чітко видно на рентгенограмах.

У діагностиці вирішальне значення належить лабораторними даними і перш за все дослідження мінерального обміну. З них найбільш характерними є підвищення в крові кальцію і зниження рівня фосфору. Але треба мати на увазі, що навіть при явних клиникорентгенологических ознаках первинного гіперпаратиреозу може не відзначатися підвищення рівня кальцію крові внаслідок супутньої гипопротеинемии, при ремісії хвороби і при порушенні нирок, коли обмежується виділення фосфатів. Залежить рівень кальцію крові і від введеного в організм кількості його з продуктами харчування. З цим же в значній мірі пов`язана виразність демінералізації костей- можливо, що у ряду хворих з гіперпаратіреоідной нефролітіазісом саме цим пояснюється відсутність визначених рентгенологічних кісткових змін. З урахуванням зроблених застережень треба розглядати і діагностичне значення гіперфосфатуріі і гиперкальциурии, яку можна визначити за допомогою простої проби Сулковича. Деякий діагностичне значення має виявлення в сечі білкових тілець Бенс-Джонса.

При виражених змінах в кістках нерідко відзначається підвищення лужної фосфатази. Однак цей лабораторний ознака неспецифичен, так як активність лужної фосфатази є лише показником процесів перебудови кісткової тканини.

Відео: Первинний гіперпаратиреоз частина 2

У діагностиці первинного гіперпаратиреозу рідко застосовуються (через складність методики) проби Хемілтон - Шворца і проби, описані Шафом і Гемберсом з співробітниками. Перша з них має на меті визначення паратгормону в сироватці, за допомогою друге (неспецифічних) можна визначити у відсотковому відношенні ступінь реабсорбції фосфору.

У літературі немає достатніх відомостей про зміст лимонної кислоти в крові і в сечі при різних формах гиперпаратиреоза, хоча ще в 1941 р було встановлено зв`язок між паратгормоном і змістом лимонної кислоти. У Хірургічному відділенні і біохімічної лабораторії Інституту експериментальної ендокринології АМН отримані попередні дані про значне збільшення вмісту лимонної кислоти в крові і в сечі при кісткових формах первинного гіперпаратиреозу й відсутності змін у змісті лимонної кислоти при «чистих» вісцеропатіческіх формах.

За останні роки широко вивчається значення мукополісахаридів і мукопротеїдів при різних захворюваннях. Визначення їх представляє інтерес і при гиперпаратиреозе, особливо при його ниркових формах.

Роль мукополісахаридів в освіті сечових каменів можна вважати встановленою, але ще немає даних, які б виявили особливості (і чи існують вони насправді) в утриманні муко- полісахаридів при гіперпаратіреоідной нефролітіазісе. В клініці Інституту експериментальної ендокринології АМН такі дослідження тільки розпочато.

Виявлення хворих з нирковими формами гиперпаратиреоза є важким завданням. Серед хворих з двостороннім нефролітіазом, як і з рецидивуючим утворенням каменів, виявляється за різними даними від 3 до 20% хворих на первинний гіперпаратиреоз.

Розсмоктування кісток внаслідок активізації остеокластів під впливом паратгормону пов`язано з первинним дією його на кісткову субстанцію, в якій відбувається деполимеризация мукополісахаридів.

Аденоми прищитоподібних залоз дуже рідко виявляються при пальпації навіть у худих суб`єктів. Пневмотіреографія, медіастінографія, контрастування стравоходу барієм мають лише допоміжне значення, так як при зазвичай невеликій величині паратіреоаденом рідко їх виявляють. серійна ангіографія не отримала широкого поширення в хірургії гиперпаратиреоза через свою складність.

Про частоту основних форм гиперпаратиреоза можна судити за даними Сорі, з яких видно, що ниркові форми зустрічаються значно частіше, ніж кісткові.

Лікування первинного гіперпаратиреозу

Початок хірургічного лікування гіперпаратиреозу належить в 1925 р, після видалення з прекрасним терапевтичним ефектом збільшеною околощітовідной залози у хворого, який страждав хворобою Реклінгаузена. З тих пір опубліковані результати багатьох сотень подібних операцій, і в даний час вважається загальновизнаним, що лікування первинного гіперпаратиреозу тільки оперативне. Будь-яке інше лікування проводиться лише в зв`язку з нирковими ускладненнями або змінами в інших органах, які вимагають спеціальної підготовки до операції.

Не слід призначати перед операцією препарати кальцію, так як в разі невиявлення існуючої паратіреоаденоми в післяопераційному періоді може розвинутися клінічна картина, що нагадує гострий гіперпаратиреоз. Разом з тим, ніколи не відомо, чи буде значним падіння рівня кальцію після видалення паратіреоаденоми, боротися ж з паратіреотоксікозом не менше складно, ніж з гіпопаратиреозом. Немає необхідності в застосуванні перед операцією препаратів вітамінів.

У проблемі хірургічного лікування гіперпаратиреозу найскладнішим є встановлення дійсної природи пухлиноподібного утворення, виявленого при ревізії області околощитовідних залоз. За паратіреоаденому можна прийняти лімфатичний вузол і отшнуроваться шматочки жирової тканини або тканини щитовидної залози. Тому важко переоцінити значення експресбіопсіі.

Пошуки аденом рекомендують проводити, орієнтуючись по гілках нижніх щитовидних артерій. Ангіографія під час операції не набула поширення. Вказують на збільшення нижньої щитовидної артерії як на цінний ознака в хірургічному лікуванні паратіреоаденом. Діаметр нижньої щитовидної артерії на стороні аденоми збільшується в 2 рази.

Аденома може розвинутися в аберантних або ектопірованного околощитовідних залозах. Тому коли її не знаходять в місцях звичайного розташування прищитоподібних залоз (частіше уражається нижня пара залоз), проводять ревізію попереду і ззаду судинно-нервового пучка, за трахеєю, гортанню, стравоходом, горлом, рукояткою грудини і в надключичних областях. Паратіреоаденоми можуть розташовуватися в товщі тканини щитовидної залози.

Ймовірно, цим можна пояснити ефект, який отримували окремі автори при гиперпаратиреозе, виробляючи резекцію щитовидної залози. Треба думати, що в таких випадках невеликих розмірів паратіреоаденоми, що розташовувалися всередині щитовидної залози, що не були помічені або ефект, що наступив після операції на щитовидній залозі, пов`язаний з травматизацією околощитовідних залоз або не виявлення паратіреоаденоми.

Неодноразово повідомлялося про випадки первинного гіперпаратиреозу, які поєднувалися з конгломератних, змішаним або дифузним зобом.

Великий інтерес представляють повідомлення про одночасне наявності аденом в 3-4 залозах внутрішньої секреції.

Як правило, при наявності аденоми однієї з околощитовідних залоз інші атрофуються. Тому, якщо при явній клінічній картині гиперпаратиреоза хірург виявив атрофію 2-3 околощитовідних залоз, потрібно з особливою ретельністю шукати паратіреоаденому. Іноді зустрічаються множинні аденоми, причому вони можуть одночасно розміщуватися як в звичайних, так і в атипових місцях.

У значному відсотку спостережень гиперпаратиреоза аденому паращитовидних залоз виявляли тільки після повторних операцій, число яких досягало 5-7. Коли повторні операції, спрямовані на виявлення паратіреоаденоми в області шиї, все ж виявляються безрезультатними, виникають показання до медіастинотомія. Виконання її тим чи іншим методом з метою пошуків паратіреоаденоми в передньому середостінні не має особливостей порівняно з медіастинотомія, яка здійснюється з іншого приводу.

Видалення паратіреоаденоми в більшості випадків призводить до виникнення в післяопераційному періоді симптомів первинного гипопаратиреоза, і поява їх служить зазвичай підтвердженням того, що дійсно видалена паратіреоаденома, а не якесь інше утворення. Однак, тетаноідние явища можуть розвинутися і в результаті травматизації околощитовідних залоз під час їх ревізії.

Зниження рівня кальцію після паратіреоаденомектоміі виникає не тільки внаслідок розвиненої недостатності околощитовідних залоз. Воно настає також і в результаті виникає в організмі великої потреби в кальції. Остання ж пов`язана з швидко наступає після операції ремінералізацією кісток. Цим і пояснюється, чому при кісткових формах первинного гіперпаратиреозу рівень кальцію в післяопераційному періоді знижується значніше.

Замісна терапія після лікування первинного гіперпаратиреозу

Не завжди потрібно поспішати з призначенням замісної терапії. Більше того, легка ступінь гипокальциемии сприяє якнайшвидшому відновленню функціональної активності атрофованих околощитовідних залоз. Але коли розвиваються виражені симптоми гипопаратиреоза, замісна терапія обов`язкова, так як гипопаратиреоз призводить не тільки до розвитку болісних тетаноідних явищ, а й до часто спостерігаються в післяопераційному періоді у таких хворих нервово-психічних розладів. Психічні розлади можуть бути навіть першими або єдиними ознаками гипопаратиреоза. Найхарактернішою є депресія, рідше виникає занепокоєння. У таких випадках лікування полягає не стільки в призначенні седативних засобів, скільки в нормалізації рівня кальцію.

Як зазначалося вище, поліурія може бути одним із симптомів гіперпаратиреозу. Після ж успішної операції поліурія не тільки відразу зникає, але іноді переходить в протилежний стан - олигурию і анурию. Це може бути також пов`язане з недостатньою функцією околощітовідних залоз. Тому перед застосуванням гемодіалізу ( «штучна нирка») слід переконатися у відновленні їх функції.

Призначення паратіреокрін і препарату кальцію повинно проводитись під постійним контролем рівня кальцію крові. Паратіреокрін слід призначати в рідкісних випадках. Потрібно також, по можливості, вкорочувати курс лікування внутрішньовенним введенням кальцію. Більш детально питання про лікування гипопаратиреоза розглянуто в спеціальному розділі даної глави.

Результати оперативного лікування первинного гіперпаратиреозу відмінні, якщо операція була зроблена до розвитку незворотних змін в нирках. При наявності сечових каменів в подальшому може знадобитися їх видалення. Питання про можливість розсмоктування каменів при гіперпаратіреоідной нефролітіазісе в літературі на знайшов достатнього відображення. Можливі випадки масового відходження каменів після операції, можливо, після їх зменшення в розмірі. Важливим є те, що видалення паратіреоаденоми попереджає подальше рецидивирование каменеутворення.

Велике значення має своєчасне видалення паратіреоаденоми при гіперпаратіреоідной виразці шлунка (дванадцятипалої кишки), холелітіазі, панкреатиті.