Гиперпаратиреоз - ендокринологія

Первинний гіперпаратиреоз (хвороба Реклингхаузена, генералізована фіброзно-кістозна остеодистрофія) - захворювання, обумовлене надлишковою продукцією паратгормона. Характеризується патологічними змінами в першу чергу в кістках і нирках. Зустрічається частіше у віці від 20 до 50 років. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки.
історичні дані. Захворювання вперше описав в 1891 р Реклінг-хаузен. У 1924 р А. В. Русаков вперше довів, що причиною гиперпаратиреоза є пухлина околощітовідной залози.
Етіологія. Захворювання виникає при одиничної і, рідше, при множинних аденомах або гіперплазії паращитовидних залоз. Причини утворення аденом невідомі.

Патологічна анатомія. При патологоанатомічному дослідженні частіше виявляють одиночну аденому, рідше - множинні аденоми або гіперплазію всіх околощитовідних залоз. Найбільш часто аденоми знаходять в нижніх околощитовідних залозах, частіше в лівій. Аденома зазвичай має жовто-рожеву, ж - коричнево-жовту або вишневу забарвлення. Під час гістологічного дослідження відзначають переважання в аденомі головних або світлих клітин. Іноді в аденомі виявляють крововиливи, кісти, звапніння, відкладення холестерину.
У кістках відзначаються дифузний остеопороз, кісти, заповнені бурим пігментом ( «бурі пухлини» - гігантоклітинні пухлини, епуліди). Констатують витончення кортікольного шару і розширення костномозговой порожнини, патологічні переломи та ін. Кістки легко ріжуться ножем. При їх гістологічному дослідженні встановлюють розсмоктування кісткової тканини, фіброз кісткового мозку. У нирках і сечовивідних шляхах утворюються камені, частіше оксалатних.
Рідше виникає нефрокальциноз (відкладення солей кальцію в паренхімі нирок). Іноді солі кальцію виявляють в серці, легенях, шлунково-кишковому тракті та інших внутрішніх органах.
Класифікація. О. В. Ніколаєв і В. Н. Таркаева (1974) виділяють наступні форми гіперпаратиреозу. Первинний гіперпаратиреоз.
Вісцеропатіческіе форми з переважним ураженням паренхіми нирок-шлунково-кишкового тракта- неврологічної і психічної сфери.
Кісткова форма: фіброзно-кістозний остеіт- педжетоідная форма.

Третинний гіперпаратиреоз розвивається на тлі тривало існуючого вторинного гіперпаратиреозу і своїм морфологічним субстратом має найчастіше повторну гіперплазію околощітовідних залоз.
За клінічним перебігом виділяють хронічний і гострий гіперпаратиреоз.
клініка. Зазвичай захворювання розвивається поступово. Нерідко ранніми скаргами є різка слабкість, полідипсія і поліурія, різке схуднення, болі в кістках, особливо в стопах, розхитування і випадання здорових на вигляд зубів. Хворі часто скаржаться на спонтанні повторні малоболезненние, довгостроково загоюються переломи, зниження апетиту, нудоту, блювоту, не пов`язані з прийомом їжі, запори або проноси.
При огляді звертає на себе увагу різке виснаження. Шкіра нерідко сіро-землистого кольору, суха. Внаслідок остеопорозу кісток і в першу чергу тіл хребців, а також деформації кінцівок хворі стають нижче ростом. Хода хворих розгойдується ( «качина»). Вони спотикаються при ходьбі, що пов`язано з м`язовою слабкістю і розладом координації. Внаслідок різкої слабості хворі як би прикуті до ліжка. Грудна клітка часто бочкообразная, з потовщеннями ребер (сліди колишніх множинних переломів). При пальпації кісток прощупуються кісти. Часто зрощення кісток не настає, в зв`язку з чим утворюються помилкові суглоби. При наявності кіст в кістках черепа перкусія виявляє характерний тимпанічнийзвук (звук стиглого кавуна). Рано характерною ознакою захворювання є епуліди в особовому черепі. О. В. Ніколаєв вважає освіту остеопорозу і кіст стадіями одного і того ж процесу, причому процес завжди починається з остеопорозу.
З боку серцево-судинної системи спостерігаються тахікардія, порушення серцевого ритму. Артеріальний тиск нерідко підвищений. На ЕКГ виявляється вкорочення інтервалу Q-Ту що пов`язують з гіперкальціємією.
Порушення функції шлунково-кишкового тракту, крім диспепсичних розладів, проявляються болями в животі. Кислотність шлункового соку нерідко підвищена. Часто спостерігаються пептичні виразки різної локалізації: в першу чергу дванадцятипалої кишки, потім шлунка, стравоходу і кишечника.
Нирки при гиперпаратиреозе завжди залучаються до патологічного процесу. До ранніх проявів ниркової патології відносяться поліурія, полідипсія і гипостенурия. Найбільш частий симптом гиперпаратиреоза - утворення каменів в нирках, зазвичай двостороннє і рецидивуючий. За даними різних авторів, при сечокам`яній хворобі паратиреоїдного камені виявляються в 6-15% випадків. При наявності каменів внаслідок приєднання інфекції можуть розвинутися цистит, пієліт, пієлонефрит, гідронефроз, уросепсис. Нефрокальциноз супроводжується дегенеративними змінами паренхіми з подальшою азотемией і уремією.
Зміни нервової системи виявляються болями, парезами, порушеннями функції тазових органів внаслідок здавлення корінців або самого спинного мозку. У ряді випадків відзначають порушення психіки: депресивний стан, підозрілість, страх, ослаблення пам`яті, значно рідше - порушення.
Іноді хронічний гіперпаратиреоз приймає гострий перебіг з розвитком гіперпаратіреоідной кризу. Провокуючими факторами гіперпаратіреоідной кризу є прийом антацидних препаратів, багата кальцієм ощелачівающую молочна дієта, травма околощитовідних залоз, вагітність, спонтанний перелом кісток, інфекції, інтоксикації, тривала іммобілізація, масивна втрата рідини, операції на нирках і сечовивідних шляхах. Патогенез гіперпаратіреоідной кризу недостатньо ясний. Виникнення кризу пов`язують з надмірною секрецією паратгормону, що призводить до швидкого і різкого підвищення рівня кальцію в крові, що досягає критичного рівня-3,5-4,25 ммоль / л (14-17 мг%). Внаслідок цього виникає гостра інтоксикація кальцієм організму.
Зазвичай гіперпаратиреоїдний криз розвивається раптово, іноді поступово. У хворих підвищується температура тіла до 40 ° С, з`являються спрага, нудота, нестримне блювання, не пов`язана з прийомом їжі, анорексія, суглобові і м`язові болі, різка м`язова слабкість, сонливість, втрата пам`яті.
Виникають спастичний біль в животі, які можуть симулювати гострий апендицит. При кризі можливі шлункова кровотеча, гострий панкреатит, перфорація виразки (шлунково-кишкова форма). У ряді випадків виникає гостра масивна метастатична легенева кальцифікація. Іноді розвиваються масивна кальцифікація і некрози в мозку, міокарді та інших органах. Ниркова форма гіперпаратіреоідной кризу характеризується клінічною картиною гострої ниркової недостатності або уремічний коми. На розвиток гострої ниркової недостатності вказує наростання в крові змісту залишкового азоту і фосфору в поєднанні з гіперкальціємією і прогресуючої олигурией. Нервово-психічні розлади проявляються загальмованістю або підвищеною збудливістю, маренням із зоровими галюцинаціями. Можуть виникати психози, епілепсія. Якщо вміст кальцію в крові дістане 5 ммоль / л (20 мг%), розвивається серцево-судинна недостатність (колапс), порушується функція органів дихання аж до набряку легенів, відзначаються прогресуюча загальмованість, сповільненість рухів аж до ступору. Потім великий впадає в кому, яка нерідко закінчується летальним результатом. Найчастіше до цього призводить тромбоз великих магістральних і внутріорганних судин з інфарктами різних органів (легені, нирки та ін.).

Мал. 40. Гиперпаратиреоз. Рентгенограма кисті: остеопороз кісток і субперіостальних резорбція в нігтьових фалангах.

На ЕКГ при гіперпаратіреоідной кризі виявляються укорочення інтервалу Q-Г, подовження інтервалу Р-R (за рахунок розширення комплексу QRS), сплощення або інверсія зубця Т в II і III стандартних відведеннях. У крові до розвитку дегідратації (на початку кризу) помірний лейкоцитоз, ШОЕ підвищена. Зміст загального кальцію в крові підвищений до критичного, однак якщо при кризі розвивається гострий панкреатит, рівень кальцію в крові може знижуватися до норми. При гіперпаратіреоідной кризі спостерігаються також гіпокаліємія, гіпофосфатемія та гіпомагнезіемія. Однак при порушенні функції нирок і різкому підвищенні рівня кальцію в крові може виникнути гиперфосфатемия.

лабораторні дані. У ряді випадків виникає анемія. Як правило, бувають гіперкальціємія, гіпофосфатемія, підвищена активність лужної фосфатази до 20 одиниць Боданський (при нормі 1-5 одиниць). У деяких випадках (при вираженій нирковій недостатності) відзначаються гиперфосфатемия, зменшення вмісту кальцію в крові, азотемія. Сеча звичайно має лужну реакцію- виявляються гиперфосфатурия і гіперкальціурія. Нерідко виникає ізогіпостенурія. Відносна щільність сечі при цьому доходить іноді до 1,000. Часто буває протеїнурія. В осаді сечі зазвичай виявляються гіалінові і зернисті циліндри. Добова екскреція з сечею 17-КС і 17-ОКС, як правило, значно знижена.
Рентгенодіагностика. На рентгенограмах кісток зазвичай виявляються дифузний остеопороз (довгі трубчасті кістки, череп, рідко хребет) з ділянками більш інтенсивного розрідження, витончення коркового шару трубчастих кісток, кисть (гігантоклітинні пухлини) (рис 40).
Ранній симптом - як би зазубринки міллю кінцевих фаланг кистей.
діагностичні проби. Для орієнтовного судження про зміст кальцію в сироватці крові використовують пробу Сулковича. До 5 мл сечі, отриманої вранці натщесерце, додають реактив Сулковича (2,5 г щавлевої кислоти, 2,5 г оксалату амонію, 2,5 г крижаної оцтової кислоти і дистильованої води до 150 мл). У сечі здорових людей через 30 секунд після додавання реактиву спостерігається молочно-біле помутніння осаду. Значний слівкообразний осад свідчить про гіпер-кальціємії, а відсутність помутніння - про переливання.
Для діагностики гіперпаратиреозу використовують визначення канальцевої реабсорбції фосфору, пробу з навантаженням 5% розчином натрію хлориду, кортизоном, визначення артеріовенозної різниці рівня кальцію.
У здорових людей показник канальцевої реабсорбції фосфору становить від 82 до 92%. У хворих на гіперпаратиреоз він знижений і дорівнює 26-78%.
Для ранньої діагностики гіперпаратиреозу можна використовувати визначення артеріовенозної різниці рівня кальцію. При кісткової формі гіперпаратиреозу вміст кальцію в артеріальній крові вище, ніж у венозній, на 3-10% (О. В. Ніколаєв, В. Н. Таркаева). При остеопорозах непаратіреоідной етіології рівень кальцію в венозної крові вище, ніж в артеріальній. Виняток становлять хворі з недосконалим остеогенез і хворобою Педжета, у яких показники артериовенозной різниці рівня кальцію такі ж, як і при гиперпаратиреозе. У здорових людей рівень кальцію в артеріальній крові або дорівнює його рівню в венозної, або нижче.
Проба з навантаженням 5% розчином натрію хлориду заснована на "тому, що останній, не змінюючи змісту кальцію в крові, підвищує на відміну від здорових людей кальціурії у хворих гиперпаратиреозом. Якщо не відбувається підвищення кальціурії, то це свідчить про відсутність гиперпаратиреоза. Крім гиперпаратиреоза, гіперкальціурія після навантаження 5% розчином натрію хлориду можлива при хворобі Педжета, ниркової та кілечного остеодистрофії, хвороби Іценко - Кушинга, що знижує Діагностичну цінність проби. Проба проводиться наступним чином: хворому вводять внутрішньовенно 5% розчин натрію хлориду з розрахунку 0,125 мл на 1 кг маси тіла в хвилину протягом 4 * хв. До і після проби збирають добову сечу, в якій визначають зміст кальцію.
Для диференціальної діагностики гіперпаратиреозу і гіперкальціємія іншої етіології використовують пробу з навантаженням предщгзооном, _ Проба заснована на здатності глюкокортикоїдів знижувати кишкову абсорбцію кальцію, внаслідок чого зменшується його вміст у сироватці крові у здорових людей і при гіперкальціємії непаратіреоідного походження. При проведенні проби призначають преднізолон по 30 мг щодня протягом 5 днів. Зниження рівня кальцію в сироватці крові (позитивна проба) свідчить про відсутність гіперпара, тіреоза.
Для уточнення локалізації паратіреоаденоми в ряді випадків проводять пневмомедіастінографію і пневмопаратіреоідографію в поєднанні з одночасним введенням в стравохід густий барієвої суспензії. Останнім часом з цією ж метою проводять сканування околощітовідних залоз за допомогою 758е-метіоніну. Перспективним методом виявлення аденом паращитовидних залоз є непряма тіреоідолімфографія в поєднанні з контрастуванням стравоходу.
Діагноз і диференційний діагноз. Діагноз гиперпаратиреоза встановлюють на підставі анамнезу (виразка шлунка або кишечника), характерних клінічних симптомів (м`язова слабкість, значне зниження маси тіла, розлиті, частіше ниючі і тягнуть болі в кістках, поліурія, полідипсія, «качина» хода, «заїкання» носками при ходьбі і т. д.), лабораторних даних (гіперкальціємія, гіпофосфатемія, підвищення в крові рівня лужної фосфатази, лужна реакція сечі, гіперкаль-ціурія і т. д.), рентгенологічних даних (дифузний остеопороз, кісти, субперіостальних резорбція основних і середніх фаланг пальців , нефрокальциноз і т. д.), а також результатів діагностичних проб. Первинний гіперпаратиреоз (хвороба Рек-лінгхаузена) диференціюють від хвороби Педжета, мієломної хвороби, фіброзної дисплазії, недосконалого остеогенезу (синдром ван-дер-Хуве), ниркової остеодистрофії і ряду інших захворювань, що супроводжуються ураженням кісток. Про хворобу Педжета свідчать початок захворювання в літньому віці (старше 60 років), нормальний вміст фосфору в сироватці крові і сечі, високі цифри активності лужної фосфатази (понад 20 одиниць Боданський), збережена концентраційна здатність нирок, відсутність системного остеопорозу, поєднання кіст з гіперостоз і остеосклерозом, відсутність патології в кістках стоп і кистей.
Діагноз мієломної хвороби встановлюють на підставі ги-перпротеінеміі, наявності в пунктаті кісткового мозку, а іноді і 3 периферичної крові мієломних клітин, Нормальною активності лужної фосфатази, наявності в сечі білка Бенс-Джонса, характерних рентгенологічних даних (круглі отвори в костя черепа - «дірявий череп »).
На відміну від гиперпаратиреоза фіброзна дисплазія виявляєте хворобою дитячого та юнацького віку і затихає до період, статевого дозрівання. Загальний стан хворих при фіброзісплазіі цілком задовільний.

Недосконалий остеогенез (синдром ван-дер-Хуве) зазвичай діагностується в дитячому віці. Зберігається гарне загальний стан хворих. Для нього характерні сірувато-блакитні склери, нерідко в поєднанні з прогресуючою приглухуватістю, каліцтвами або дефектами розвитку (синдактилія, полідактилія, кінська стопа), швидке загоєння переломів з утворенням надлишкової кісткової мозолі, нормальні показники фосфорно-кальцієвого обміну, нормальна екскреція 17-КС і 17-ОКС. На відміну від гиперпаратиреоза ниркова остеодистрофія розвивається в дитинстві на грунті пієлонефриту, хронічного гломерулонефриту, полікістозу нирок або їх гіпоплазії. При нирковій остеодистрофії спостерігаються фізичне і статеве недорозвинення, зниження або нормальний вміст кальцію в сироватці крові, аминоацидурия, більш високий вміст кальцію в венозної крові, ніж в артеріальній.
Про кишкової остеодистрофії (недостатність всмоктування кальцію) свідчать анамнез (коліт, гастроентероколіт, спру, хронічний панкреатит, закупорка жовчних шляхів), відсутність каменів в нирках, нормальний або знижений вміст кальцію в сироватці крові і сечі, а також більш високий вміст кальцію в венозної крові , ніж в артеріальній.
Проводять диференціальну діагностику гиперпаратиреоза і сечокам`яної хвороби, не ускладненою нирковою недостатністю. Діагноз сечокам`яної хвороби дозволяють поставити відсутність полидипсии і поліурії, нормальні біохімічні показники крові, відсутність функціональних ниркових розладів, постійна кисла реакція сечі і т. Д. У ряді випадків первинний гіперпаратиреоз доводиться відрізняти від гормональної спондилопатии, саркоїдозу, лужно-молочного синдрому Бюрне.
Гормональна спонділопатія розвивається в основному у жінок в постклімактеричному періоді. При цьому захворюванні відсутні полидипсия і поліурія.
Шкіра у хворих саркоїдоз має синюшний відтінок. У підшкірній клітковині образу вузлики, затвердіння потовщення.
При гиперпаратиреозе внаслідок пухлини внепаратіреоі- локалізації виявляється первинна пухлина (рак брід легких, яєчників, щитовидної залози і т. Д.). Екскреція з сечею 17-КС і 17-ОКС в перед, норми. Метастази в скелет, якщо вони є, в основному розташовані в хребті і плоских кістках.

Диференціюють гіперпаратиреоїдний криз від імекн подібні симптоми захворювань серцево-судинної системи, ганов дихання, шлунково-кишкового тракту, нирок і нервово-психічної сфери (гіпертонічний криз, важка пневмонія або набряк легенів, напад чекаменной хвороби, загострення панкреатиту або виразкової хвороби, шлункова кровотеча, гострий психоз). Крім того, необхідно пам`ятати, що гіперкальціємія може також спостерігатися при тіреотоксіческом кризі, гіпотиреозі, термінальній стадії злоякісних пухлин, ос розвиненому метаболічний ацидоз, мієломної хвороби, лімфогранулематозі, кісткових метастазах пухлин, вроджених спадкових захворюваннях у дітей. Діагноз гіперкальціеміческого криза може бути скрутний при поєднанні первинного гіперпаратиреозу з синдрому Золлінгера-Еллісона, Кушинга, токсичним зобом, болезь Педжета, феохромоцитомою.

Прогноз. Прогноз при гиперпаратиреозе багато в чому залежить від ранньої діагностики та своєчасного лікування. При оперативному лікуванні кісткової форми гіперпаратиреозу прогноз звичайно сприятливий. Відновлення працездатності хворих з цією формою захворювання залежить від ступеня ураження кісткової системи. У неважких випадках працездатність відновлюється після операції зазвичай протягом 3-4 міс, при тяжкому перебігу - протягом перших 2 років. При нирковій формі гіперпаратиреозу прогноз менш сприятливий. Відновлення працездатності багато в чому залежить від ступеня ураження нирок до операції. Без оперативного лікування хворі первинним гіперпаратиреоз, як правило, стають інвалідами і вмирають зазвичай від наростаючої кахексії і ниркової недостатності.
Прогноз при гіперпаратіреоідной кризі залежить від своєчасності діагностики і лікування. Летальність при. цьому кризі досягає 65%.
лікування. Єдиний метод лікування - операція. Одужання настає лише після видалення паратіреоаденоми. Оперативне лікування при гіперплазії паращитовидних залоз (видалення трьох околощитовідних залоз з резекцією четвертої) стійкого вилікування не дає.
За О. В. Ніколаєву і В. Н. Таркаевой, абсолютних протипоказань для паратіреоаденомектоміі немає. Відносними протипоказаннями є перфорація виразки шлунка і кровотеча з неї, гостра ниркова недостатність, загострення панкреатиту. Абсолютне показання до екстреної операції - гіперпаратиреоїдний криз. Якщо при гіперпаратіреоідной кризі екстрена операція неможлива, призначають негайну медикаментозну терапію, спрямовану на зниження рівня кальцію в крові. Протягом 3 год вводять внутрішньовенно крапельно 3 000 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, що підвищує клубочкову екскрецію кальцію. При відсутності вираженого зневоднення і ниркової недостатності з олігурією для досягнення форсованого діурезу застосовують фуросемід. Його вводять тривалий час, аж до 2 діб, з розрахунку 80-100 мг / год. Фуросемід призначають внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині натрію хлориду. При введенні препарату необхідний контроль за рівнем калію, магнію та інших електролітів крові.
Застосовують магнію сульфат (антагоніст кальцію) внутрішньом`язово по 10 мл 25% розчину. Призначають кедьцітрін, поліпшує фіксацію кальцію в кістках. Препарат вводять внутрішньом`язово або підшкірно в дозі 1-4 ОД на 1 кг маси тіла кожні 12 год і до 8 ОД на 1 кг маси тіла кожні 8 год при недостатній ефективності попередньої дози. Зменшення всмоктування кальцію в кишечнику досягається шляхом введення глюкокортикоїдів. Кортизон або його аналоги вводять внутрішньом`язово або внутрішньовенно крапельно по 150 мг. При відсутності ниркової недостатності для зв`язування кальцію і його виведення з крові застосовують натрію цитрат. Натрію цитрат призначають внутрішньовенно по 250 мл 2,5% розчину, а натрію сульфат - внутрішньовенно по 3 000 мл розчину протягом 8-10 ч. Замість натрію цитрату і натрію сульфату використовують фосфати. Застосовують натрій і калійфосфатний буфер рН 7,4 (0,081 М розчин Na2HP04 + + 0,019 М розчин КН2Р04 в 1 л дистильованої води або 5% розчину глюкози) внутрішньовенно крапельно протягом 8-12 год з повторним внутрішньовенним введенням через 24 ч. У більш легких випадках або в якості підтримуючої терапії призначають натрію фосфат (Na2HP04). Останній застосовують всередину по 1,5 г в капсулі до 12-14 г на добу. При відсутності ниркової і печінкової недостатності в якості антагоніста паратгормону використовують мітраміцін. Останній призначають внутрішньовенно по 25 мкг / кг. Кардіоваскулярні розлади і дегідратацію усувають шляхом призначення симптоматичної терапії, показаної в цих випадках. Якщо медикаментозна терапія виявляється неефективною або є протипоказання до операції, застосовують зазвичай перитонеальний діаліз або гемодіаліз з бескальциевом діалізатом.
Дієта хворих повинна складатися з продуктів, бідних кальцієм. У зв`язку з цим з харчового раціону виключають молоко, молочні продукти, вітамін D.
Для боротьби з тетанією в післяопераційному періоді вводять внутрішньовенно до 50 мл 10% розчину хлориду кальцію і внутрішньом`язово або підшкірно до 100 ОД паратіреоідін. У ряді випадків (при слабо вираженою тетании) можна призначати препарати кальцію всередину. Для кращого засвоєння кальцію і відкладення його в костях застосовують вітамін D2 і дігідротахістерол. Таке лікування проводять протягом 1-3 міс після операції під контролем вмісту в крові кальцію, фосфору і калію. Щоб уникнути передозування вітаміну D і гіперкальціємії слід уникати інсоляції. У їжі хворих повинно міститися велика кількість кальцію і фосфору (творог, молоко, сир та ін.).