Цистиноз, синдром лоу - патологія опорно-рухового апарату у дітей

Цистиноз
(СИНДРОМ ЛІНЬЯКА, СИНДРОМ ЛІНЬЯКА -ФАНКОНІ)
Цистиноз з клінічних та лабораторних ознаками являє собою синдром Фанконі в поєднанні з патологічним накопиченням цистину в різних тканинах.
Патогенез. Причина захворювання невідома. Цистин, що накопичується в лізосомах, не може утримуватися в них в скороченої формі. Поки неясно, відбувається це за рахунок порушення процесу виходу з лізосом або розщеплення амінокислоти. Дефіциту будь-якого специфічного ферменту до сих пір не встановлено. Оскільки зміст цистину в тканинах не корелює з тяжкістю ураження ниркових канальців, розвиток синдрому Фанконі при цістінозе не можна пояснити тільки токсичним впливом на них цистину.
Цистин відкладається в ретикулоендотеліальної системі (система макрофагів, особливо в селезінці, печінці, лімфатичних вузлах і кістковому мозку). Скупчення його виявляють в клітинах ниркових канальців, роговичной і кон`юнктивальної оболонках, а також в лейкоцитах і фібробластах периферичної крові. Ранні зміни в нирках схожі з такими при первинному синдромі Фанконі- характерна картина лебединою шиї полягає в атрофії і вкороченні проксимальних канальців на рівні нижче клубочків. Двояко заломлюють світло кристали цистину можна виявити в інтерстиціальної тканини за допомогою електронної мікроскопії. Вони рідко зустрічаються в клітинах канальців. У міру наростання ниркової недостатності нирки зморщуються, клубочки склерозируются, а інтерстицій фіброзірующего.
клінічна картина. Цистиноз успадковується як аутосомнорецессівний ознака. Розрізняють три клінічні форми захворювання. Інфантильна, або нефропатіческій, форма синдрому Фанконі розвивається у дітей у віці 3-6 міс. У них виявляють генералізовану аміноацидурія без переваги цистину і прогресуюче зниження клубочкової фільтрації. Хронічна ниркова недостатність розвивається протягом першого десятиліття життя. Хворі низькорослі і страждають на гіпотиреоз. Внаслідок порушення синтезу меланіну волосся у них світлі, шкірні покриви белие- в результаті відкладення кристалів цистину в кон`юнктиві розвивається світлобоязнь. Підліткова або проміжна, форма характеризується помірним ураженням нирок на початку 2-го десятиліття життя і повільним прогресуванням захворювання. При дорослій формі (доброякісна) цістіноза нирки в процес не залучаються. Кристали цистину виявляють в рогівці, кістковому мозку і лейкоцитах.
Результати лабораторних досліджень. Лабораторні ознаки (крім кристалів цистину) схожі з такими при синдромі Фанконі. У ранню стадію нефропатіческого цістіноза з`являється канальцевая, а при розвитку ниркової недостатності і клубочкова протеїнурія.
Діагноз. При безсимптомному перебігу цістіноза у новонароджених з обтяженою спадковістю діагноз заснований на визначенні цистину в лейкоцитах і фібробластах, кількість якого перевищує норму в 80-100 разів. Пізніше виявляють нерівномірне, гранулярную або кільцеподібну, периферичну пігментацію сітчастої оболонки ока. Кристали цистину виявляють в кістковому мозку, лімфатичних вузлах, кон`юнктиві і слизовій оболонці прямої кишки. При дослідженні щілинною лампою кристали цистину визначають в рогівці. Пренатальний діагноз ставлять на підставі підвищеної концентрації цистину в клітинах амніотичної рідини. Цистиноз необхідно диференціювати від цістінуріі, що представляє собою вроджене порушення специфічного транспорту амінокислот без відкладення цистину і проявів синдрому Фанконі.
лікування. Специфічного лікування, що сприяє зменшенню рівня цистину в тканинах або відновлення функції нирок, до сих пір не існує. Симптоматична терапія подібна до такої при синдромі Фанконі.
Хворим, які перебувають в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності, показані гемодіаліз і пересадка нирок. Гемодіаліз не дозволяє зменшити вміст цистину в тканинах. Він відкладається і в пересадженою нирці, але не викликає розвитку синдрому Фанконі- ці дані дозволяють припустити, що цистин або зберігається в різних депо, або сам по собі не є причиною порушення функції нирок.

ОКУЛОЦЕРЕБРОРЕНАЛЬНАЯ ДИСТРОФІЯ (СИНДРОМ ЛОУ1

Це рідко зустрічається захворювання успадковується по пов`язаному з Х-хромосомою рецесивним типом. Крім ознак синдрому Фанконі, у хворих виявляють органічну ацидурія, зниження освіти і надходження в сечу солей амонію і в деяких випадках виражену протеїнурію. Для них характерні вроджена катаракта, глаукома, буфтальм, що призводять до важкого порушення зору, виражені гіпотензія і гіпорефлексія, які проявляються на 1-му році життя. Розумовий розвиток знаходиться на низькому рівні. Внаслідок ацидозу і зниження рівня фосфатів у крові можуть розвинутися рахіт, остеопенія і патологічні переломи.
Патогенез. Патогенез неясний. При патологоанатомічному дослідженні виявляють розщеплення базальних мембран ниркових клубочків з різним ступенем потовщення. Подібні зміни можуть спостерігатися і в інших органах і тканинах.
клінічна картина. У дітей грудного віку відзначаються ураження очей і відставання розумового розвитку-синдром Фанконі виявляється пізніше. У дітей, що вижили він спонтанно регресує і на перше місце виступає хронічна ниркова недостатність. Специфічною терапії не існує. Лікування симптоматичне, подібно первинного синдрому Фанконі.

mospagebreak title = Ниркова остеодистрофія}

Термін «ниркова остеодистрофія» означає порушення росту і процесу формування кісток скелета у дітей з хронічною нирковою недостатністю внаслідок зміни мінерального обміну та обміну речовин в кістці. Характерні порушення всмоктування кальцію, гіперфункція паращитовидних залоз, звапніння судин шкіри і внутрішніх органів і порушення освіти в нирках біологічно активного вітаміну D. Ниркова остеодистрофія розвивається при ураженні ниркових канальців і нормальної фільтрації. У міру прогресування процесу відбувається загибель нефронів з розвитком функціональної недостатності клубочків і уремії.
Стан, раніше називалося нирковим (уремічний) рахіт або ниркової карликовостью внаслідок різкого уповільнення зростання, має рентгенологічну картину, подібну до такої при рахіті. Ці зміни спочатку відносили за рахунок порушення мінералізації в результаті дефіциту вітаміну D. Однак результати проведених останнім часом досліджень іммунофізіологіі паращитовидних залоз і гістологічних досліджень кісток свідчать про те, що вторинний гіперпаратиреоз також має велике значення у відмінності клінічної та рентгенологі-
чеський картини при уремічний остеодистрофії. З впровадженням в клінічну практику гемодіалізу та пересадки нирок основним ускладненням хронічної ниркової недостатності у дітей стала ниркова остеодистрофія.
Патогенез. Патогенез захворювання складний. Кісткові зміни резистентні до терапії вітаміном D в фізіологічних дозах, як правило, достатніх для корекції простого авітамінозу. Подібна резистентність призводить до порушення всмоктування кальцію і фосфору і (в результаті поки невідомого механізму) порушення мінералізації кісток (остеомаляція). Резистентність до вітаміну D можна пояснити тим фактом, що нирки є кінцевий пункт синтезу його основних метаболітів.
У міру зниження клубочкової фільтрації розвивається вторинний гіперпаратиреоз. Підвищення рівня фосфатів у крові призводить до гіпокальціємії і вивільненню паратгормону. При певному критичному нирковому порозі, т. Е. При зниженні швидкості клубочкової фільтрації приблизно до 20-30% від норми, фосфатуріческая ниркова реакція на підвищення рівня паратгормона втрачається, і при тенденції до нормалізації вмісту кальцію в крові розвивається компенсаторний гиперпаратиреоз. Рентгенологічні і гістологічні зміни вказують на опосередковану остеокластами резорбцію кістки (фіброзний остит). Крім того, відбувається ендостальна фіброз, підвищується обмін в кісткової тканини з заміщенням правильної пластинчастої її структури дезорганізований і структурно нестійкою кістковою тканиною. Хронічний метаболічний ацидоз, збільшуючи резорбцію кальцію і порушуючи перетворення вітаміну D в біологічно активну форму, ймовірно, сприяє змінам кісткової тканини.
Патологоанатомічна картина досить різноманітна. При біопсії кісткових трабекул виявляють остеомаляцію, явища фіброзного оститу або найбільш поширену змішану форму. Порушення процесу мінералізації можна підтвердити призначенням хворому до біопсії тетрацікліна- цей флюоресцирующий антибіотик затримується в ділянках мінералізації.
Зміни епіфізарно росткової пластинки на рентгенограмі іноді схожі з такими при аліментарному рахіті, але в більшості випадків значно розрізняються-гістологічно це скоріше фіброзний остит, ніж рахіт. Позірна збільшення росткової пластинки в поздовжньому напрямку обумовлено утворенням смуги метафізарний фіброзу з диспластическими трабекулами. Недостатня мінералізація призводить до порушення формування кісток з тривалим збереженням хряща, збільшення діаметра епіфізів і зміни контуру метафізів.
клінічна картина. Чим раніше у дітей розвивається хронічна ниркова недостатність, тим довший її перебіг і тим частіше і важче протікає остеодистрофія. У дітей з вродженим захворюванням ночек, в основному до 5-річного віку, інтервал між початком захворювання і кінцевою стадією ниркової недостатності більш тривалий, ніж при пізніше розвиваються гломерулонефритах. При вродженої нефропатії процес в кісткової тканини протікає значно швидше, оскільки розвивається в період її максимального зростання і перебудови.
До ранніх симптомів ниркової остеодистрофії відноситься уповільнення зростання в результаті метаболічного ацидозу, недостатньо калорійного харчування (дефіцит білка), гормональних порушень і порушень мінерального обміну в поєднанні з хронічною нирковою недостатністю. Відставання зростання іноді відбувається без рентгенологічних змін скелета. При прогресуванні захворювання (нелікованих хворі) розвиваються м`язова слабкість, болі в кістках, деформації кісток, зміщення епіфізів і переломи в області метафізів, метастатична кальцифікація і свербіж. Особливо помітні у маленьких дітей варусне викривлення колінного суглоба, що виступають лобові кістки і патологічні зміни зубів. Тетанус зустрічається рідко (не дивлячись на гипокальциемию) внаслідок поєднаного захисного ефекту метаболічного ацидозу і гиперпаратиреоза.
Результати лабораторних досліджень. У хворих можлива незначна гіпокальціємія, але за рахунок підвищення рівня фосфору в крові твір Сахра зазвичай залишається збільшеним. Підвищення активності лужної фосфатази, що відображає посилену перебудову кісткової тканини, не відноситься до характерних ознак ні в дітей, ні у дорослих.
Субперіостальні ерозії середніх і дистальних фаланг, які виявляються на рентгенограмі кісток, вважають досить рано і специфічною ознакою фіброзного остеіту. Вони локалізуються і в дистальній частині ключиці, і на внутрішній поверхні дистальних відділів стегнової і проксимальних відділів великогомілкової кісток. Ранні діагностично цінні дані можна отримати при черезшкірної біопсії кістки (методика досі не отримала широкого поширення). І все ж до найбільш ранніх ознак навіть при такому вираженому зниженні швидкості клубочкової фільтрації, як 40-50 мл / (хв • 1,73 м2), відноситься підвищення в крові рівня паратгормону. Ступінь його підвищення корелює з рентгенологічними та гістологічними ознаками фіброзного остеіта- але між виразністю гістологічних змін при остеомаляції і біохімічними змінами в крові, рентгенологічними ознаками рахіту, остеопении або потовщенні трабекул такої чіткої кореляції не виявлено.
лікування. При нирковій остеодистрофії ефекту досягають за допомогою: I) корекції гіперфосфатеміі- 2) прийому достатньої кількості кальція- 3) застосування вітаміну D. Лікування слід починати якомога раніше, оскільки уповільнення росту у дітей раннього віку має велике значення для остаточного зростання. Питання про те, чи слід починати його до появи рентгенологічних або біохімічних змін, залишається відкритим.
З метою корекції гіперфосфатемії всередину призначають препарати, що зв`язують фосфати. Гель гідрату окису алюмінію або його вуглекислу сіль застосовують у початковій дозі 20-30 мг / (кг • добу), потім її регулюють, підтримуючи рівень фосфору в крові 40-50 мг / л. Дозу збільшують при одночасному введенні вітаміну D. Необхідно забезпечити надходження в організм кальцію в дозі 1 -1,5 г / добу- його призначають у формі вуглекислої солі внаслідок найбільшого вмісту в ньому елементарного кальцію. Ацидоз ретельно коригують за допомогою бікарбонату натрію. Початкова доза його становить зазвичай 1-2 мекв / (кг • добу).
Для лікування хворих з уремічний остеодистрофией використовують деякі форми вітаміну D. Великі дози його сприяють зменшенню змін в кістках і частково впливають на перебіг гиперпаратиреоза. Початкова доза становить 5000-10 000 ОД / добу, в деяких випадках її збільшують до 100 000-200 000 ОД / добу. Терапевтичний діапазон препарату мал- через велику періоду його напіввиведення у хворих з хронічною нирковою недостатністю часто розвивається тривало зберігається гіперкальціємія. В останні роки замість вітаміну D воліють застосовувати дігідротахістерол внаслідок його більш короткого періоду напіврозпаду. Крім того, з теоретичної точки зору перевага полягає в тому, що для його активації потрібно лише гидроксилирование в печінці в 25-му положенні, без гидроксилирования в 1-м положенні в нирках. Початкова доза становить 0,1-0,2 мг / сут. При будь-якому методі лікування оптимально підібраною дозою вважається нормалізуюча рівень кальцію в крові і сприяє зникненню рентгенологічних змін. Після досягнення цих результатів її зменшують. Під час лікування проводять ретельний контроль (спочатку щотижневий, потім щомісячний) за рівнем кальцію і фосфору в крові. Ефективним при остеодистрофії виявляється l, 25 [OH] 2D3 і 25 [OH | D3- ці препарати, що проходять в даний час клінічні випробування, представляються перспективними.
Гемодіаліз коригує клінічні прояви з боку кісток, але може викликати загострення процесу-ефект передбачити не можна. Недіагностована або Некорригированная гіперкальціємія може прискорити розвиток ниркової недостатності або сприяє метастатичному звапнінню барабанних перетинок, рогівки, кон`юнктивальної оболонки, шкіри і судин. При розвитку гіперкальціємії застосування вітаміну D слід припинити до нормалізації рівня кальцію, потім його введення відновлюють, але в менших дозах.

Видалення паращитовидних залоз показано лише у ретельно відібраних хворих з важко протікає вторинним гіперпаратиреоз, стійким до проведеного лікування. Показаннями до операції служать виражені болі в кістках, порушення розумового розвитку, виснажливий свербіж, переломи, хронічна гіперкальціємія і рідше метастатичні звапніння. Операцію виконують лише при вираженому підвищенні в крові рівня паратгормону.