Терапія гострого панкреатиту
При гострому панкреатиті проводиться інтенсивна консервативна терапія.
Консервативна терапія гострого панкреатиту є провідною в лікуванні хворих набряку формою панкреатиту. Здійснювані консервативні заходи спрямовані на запобігання панкреатогенного шоку, ліквідацію патологічного процесу в підшлунковій залозі, виведення хворого зі стану панкреатогенной токсемії, корекцію серцево-судинної, дихальної та печінково-ниркової недостатності, усунення обмінних порушень, а також на профілактику і лікування ускладнень.
Основні напрямки консервативної терапії гострого панкреатиту:
Боротьба з болем. Больовий синдром купірується призначенням ненаркотичних (2-5 мл 50% анальгіна- до 5 мл баралгіну і ін.) І наркотичних (1 мл 1% промедола- 1 мл 2% омнопона і т. Д.) Анальгетіков- нейролептиків (5-10 мл 0,25% дроперидола і ін.) в поєднанні зі спазмолітиками (2 мл 2% но-шпи, 2 мл 2% папаверину гідрохлориду).
Ефективні внутрішньовенне крапельне введення новокаїну (100-150 мл 0,25% 2-3 рази на день), виконання регіонарних новокаїнові блокад: Субксіфоідальний, двосторонньої паранефральной по А. В. Вишневському, прикордонного симпатичного стовбура і черевних нервів, по Н. М. Миколаєву, параперітонеальной по Г. А. Дудкевич, заочеревинного простору по Л. І. Роману і ін.
Використовувані для купірування болю препарати знижують спазм гладкої мускулатури, перш за все сфінктера Одді, усуваючи тим самим Внутрішньопротокова гіпертензію. З цією ж метою проводиться ендоскопічна катетеризація головного протока підшлункової залози, при нестримної блювоти - постійна назогастральная інтубація. Внутрішньом`язово вводиться церукал (2 мл), діметпролід (1 мл 2% розчину),
Пригнічення зовнішньої секреції і синтезу ферментів підшлункової залози. Зниження функціональної активності підшлункової залози досягається локальної гіпотермії, дієтотерапією, медикаментозною терапією гострого панкреатиту. Локальна гіпотермія здійснюється двома способами:
? внутрижелудочной гіпотермії: фракційним або постійним зондовим промиванням шлунка охолодженої водою (+2 - +5 ° С), 4% розчином натрію бікарбонату або закритим способом за допомогою апарату (АГЖ-1 і ін.);
? накладанням на передню черевну стінку в проекції підшлункової залози бульбашок з льодом, поясів з циркулюючої в них холодною водою і т. д.
На 3-7 днів призначається голод, потім лужні мінеральні води і перший хірургічний стіл за Певзнером. Після одужання пацієнтам рекомендується білково-вуглеводна дієта. Для медикаментозного пригнічення панкреатичної секреції найбільш часто застосовуються м-холінолітики: 0,5-1 мл 0,1% сульфату атропіну 2-3 рази в день, 1 мл 0,05% скополамина, 1 мл 0,1% розчину метацина. Зазначені препарати, крім пригнічення секреції підшлункової залози, знімають спазм сфінктера Одді, зменшують гіпертензію в жовчних і панкреатичних протоках.
В останні роки доведена ефективність соматостатина при терапії гострого панкреатиту, глюкагону і кальцитоніну. Встановлено, що соматостатин, глюкагон стимулюють в організмі вивільнення кальцитоніну, переважної резорбцію кальцію в кістках, а іони кальцію відіграють істотну роль в процесі активації зовнішньої функції підшлункової залози. Крім того, соматостатин пригнічує секрецію різних гормонів органами шлунково-кишкового тракту (ентероглюкагона, гастрину, мотіліна, секретину, вазоактивного кишкового пептиду, інсуліну, глюкагону) і знижує шлункову секрецію, рухову активність шлунка і тонкого кишечника, кровопостачання внутрішніх органів, всмоктування поживних речовин ( амінокислот, цукру, жирних кислот) в кишечнику, транспорт води і електролітів, регульованих вазоактивним кишковим пептидом.
Близький за дією до соматостатину при терапії гострого панкреатиту його синтетичний аналог сандостатин (октреотид), який в порівнянні з соматостатином володіє більш потужним (до 8- 12 год) дією. Сприятливий ефект сандостатина при терапії гострого панкреатиту пов`язаний з гнітючим впливом препарату на екзокринну функцію підшлункової залози, зниженням обсягу панкреатичної секреції і зменшенням вмісту в ньому ферментів і бікарбонатів. При гострому панкреатиті октреотид призначається в дозі 100-200 мкг 2-3 рази на день внутрішньовенно або підшкірно протягом 5-7 днів.
Глюкагон вводиться підшкірно, внутрішньом`язово або внутрішньовенно в дозі 0,5-1 мг, а кальцитонін - внутрішньовенно з розрахунку 5-10 МО на 1 кг маси в день в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в 2-4 прийоми протягом дня.
Зменшенню панкреатичної секреції сприяють блокатори Н2-рецепторів гістаміну (гістаділ, циметидин і т. Д.), Інгібітори протонового потоку (омез, омепразол та ін.), Так як, знижуючи продукцію соляному кислоти, вони роз`єднують фізіологічний механізм активації підшлункової залози.
Синтез ферментів підшлункової залози на рівні ацинарной клітини блокується призначенням цитостатиків: 5-фторурацилу (5% розчин по 5 мл (250 мг) 1 раз на добу внутрішньовенно протягом 3-5 днів) або циклофосфану (1,5 мг на 1 кг маси тіла внутрішньовенно протягом 3-7 днів) і ін. Цитостатичний ефект цих препаратів заснований на тому, що вони внаслідок структурної схожості з фізіологічними субстратами і кофакторами гальмують синтез ДНК і РНК, включаючись в синтез нуклеїнових кислот в підшлунковій залозі як "помилкові нуклеотиди". При використанні цитостатиків здійснюється контроль лейкоцитів в крові (не повинні знижуватися менше 3 х 109 / л).
Ефективно пригнічують секрецію підшлункової залози препарати регуляторних пептидів (синтетичний аналог енкефалінів даларгин: 1-3 мг внутрішньом`язово через 12 год або 1 2 мг внутрішньовенно в 5-10 мг ізотонічного розчину натрію хлориду), а також нуклеотіческіе ферментні препарати (рибонуклеаза, вводиться внутрішньовенно в дозі 3 мг на 1 кг маси тіла на добу). Дія рибонуклеази зводиться до гідролізу нуклеїнових кислот. Вважають, що, розщеплюючи інформаційну РНК, рибонуклеаза призводить до деградації рибосом панкреацітов, тим самим сприяючи зниженню синтетичної активності підшлункової залози.
Нейтралізація ліполітичних ферментів, що знаходяться в крові внаслідок феномена ухилення ферментів, досягається введенням жирової емульсії ліпофундіна (500 мл 10% розчину на курс 2-3 вливань). Крім того, жирова емульсія знижує секреторну активність підшлункової залози, викликаючи підвищення в крові концентрації хіломікронів, що регулюють секрецію соляної кислоти слизової оболонки шлунка, і продукції ефекторів холецістокініна- панкреозимина, секретину.
Антіферментная терапія при гострому панкреатиті. Її суть полягає у внутрішньовенному призначенні препаратів, що гальмують протеолітичну активність ферментів підшлункової залози, процеси кініногенез і фібринолізу в крові: купирующих аутокаталітіческое активування тріпсіногена і протеолітичних ферментів підшлункової залози-блокуючих процеси кінінообразованія в циркуляторном і лімфатичному руслі залози. Використовуються дві групи антіферменти: природні (контрикал - до 80-120 тис. ОД на добу, трасилол - до 350-400 тис, ОД в добу-пантрипин - до 300 ОД на добу, овомін - 4500- 5000 АТО) і синтетичні (епсилон -амінокапроновая кислота - 150 200 мл 5% розчину внутрішньовенно). Інгібітори протеаз вводяться кожні 3-4 год ударними дозами.
Активність протеолітичних ферментів при терапії гострого панкреатиту знижують також нативна і свіжозаморожена (500-1000 мл / добу) плазма, альбумін, новокаїн та інші засоби. Однак антіферментная терапія неефективна при панкреонекроз і протипоказана при явищах гіперкоагуляції.
Корекція гемостазу при терапії гострого панкреатиту. Вона включає перш за все відновлення водно-електролітного балансу, усунення дефіциту об`єму циркулюючої крові і гіпоальбумінемії. У важких випадках для більшої ефективності проведеного лікування катетерізіруют одна з центральних вен. Переливання розчинів і рідин проводиться під контролем центрального, венозного тиску і діурезу, показників кислотно-лужного стану, іонограми, рівня загального білка в крові і т. Д. Призначаються розчини глюкози (5-20% розчин 500-1000 мл), натрію хлориду ( 0,9% розчин - 500-1000 мл), Рінгера-Локка, Дарроу (до 200 мл) - кровезаменітелі- желатиноль (400-800 мл), поліглюкін, поліглюкін-новокаїнова суміш (400 мл поліглюкіну і 100-150 мл 0, 25% новокаїну), реополіглюкін (500-1000 мл), гемодез (400-800 мл) і т. д. При гіпоальбумінемії внутрішньовенно вводяться нативная і свіжозаморожена плазма (200-1000 мл), альбумін і протеїн (200-600 мл).
Покращанню рівноваги коагуляції крові і нормалізації органного кровообігу в підшлунковій залозі при терапії гострого панкреатиту сприяє внутрішньовенне введення курантила (2 мл), трентала, Флекситалу (5-10 мл) в комбінації з невеликими дозами есенціале (10 мл), солкосерила (2 мл).
Одним з ефективних способів відновлення дефіциту плазмового обсягу, системної гемодинаміки та кровообігу при терапії гострого панкреатиту насамперед в кишково-печінковому басейні є інфузія мономірним-електролнтних розчинів в просвіт тонкого кишечника (ентеральна корекція гомеостазу) через назоеюнальний зонд, в тому числі в поєднанні з внутрішньовенним введенням даларгіну.
Дезінтоксикаційна терапія гострого панкреатиту. Виведення токсичних речовин з організму при гострому панкреатиті найбільш часто досягається використанням керованої гемодинаміки з форсованим діурезом.
Методика форсованого діурезу при терапії гострого панкреатиту. Передбачає внутрішньовенне введення від 3 до 6 л і більше рідини (розчин Рінгера - Локка, 0,9% розчин натрію хлориду, 5-10% розчин глюкози, колоїдні розчини) з подальшим призначенням 40 мг лазиксу (фуросеміду) або манітолу (1-2 г на 1 кг маси тіла). Потім внаслідок значної втрати під час форсованого діурезу білка внутрішньовенно переливаються білкові препарати (нативна, свіжозаморожена плазма, амінокислотні смесние, альбумін, протеїн). У разі неефективності традиційних методів детоксикаційної терапії, інтоксикаційного психозу, прогресуючого парезу кишечника показано застосування екстракорпоральних методів детоксикації - гемосорбції на біоспеціфіческого сорбентах, лімфосорбції з дренированием грудного лімфатичного протоку, плазмаферезу (дискретного або постійного), екстракорпоральної детоксикації ксеноселезенкі і ксенопеченью. Екстракорпоральна детоксикація сприяє зниженню активності ферментів підшлункової залози, елімінації речовин Середньомолекулярні маси та інших токсичних метаболітів, підвищення імунологічної резистентності організму.
Антибактеріальна і протизапальна терапія гострого панкреатиту. Внаслідок порушення у хворих на гострий панкреатит всмоктування в шлунково-кишковому тракті антибактеріальні і протизапальні препарати вводяться парентерально. При проведенні антибактеріальної терапії частіше використовується поєднання антибіотиків широкого спектра дії, в тому числі з Метрогілом: цефалоспорин (цефазолін, цефалексин) + фторхінолон (абактал, ципролет, ципробай) - цефалоспорин + аміноглікозид (гентаміцин, нетроміцін) + метрогил (метронідазол) - аміноглікозид + лінкосомід (кліндоміцін). В останні роки доведена ефективність антибактеріальної терапії Карбопенеми (тиенам) або цефалоспоринами IV покоління (максіпін).
Десенсибілізуюча терапія гострого панкреатиту. У зв`язку з важливою роллю алергії в розвитку панкреатиту включення антигістамінних і десенсибілізуючих препаратів в комплекс лікування захворювання патогенетично виправдано. З цією метою застосовуються димедрол (1 мл 1% розчину підшкірно), піпольфен (1-2 мл 2,5% внутрішньом`язово), супрастин (1 мл 2% внутрішньом`язово) 2-3 рази на добу. Дані препарати доцільно використовувати в поєднанні зі спазмолітиками, знеболюючими і антіхолінестеразнимі засобами.
імунотерапія - Призначаються препарати, що володіють імуномодулюючою ефектом (інтерлейкін-2, ронколейкін) або іммунозаместітельная дією (імуноглобулін людини для внутрішньовенного введення сандоглобулин, пентоглобін, ендобулін і ін.).
Підвищення резистентності мембран клітин організму до продуктів розпаду і метаболитам. Для досягнення цієї мети використовуються препарати з антіпростагландіновой і антиоксидантну активність: великі дози аспірину, піридоксин, вітамін Е, гіпербаричнаоксигенація, жирові емульсії (15 мл 20% емульсії на 1 кг маси на добу в поєднанні з гепарином - 5 тис. ОД і есенціале 15 -30 мл). Встановлено, що жирові емульсії надають захисний вплив на клітинні Мембранні системи двома шляхами: внаслідок введення в кров складових елементів біомембран (фосфоліпіди, холестерол) - в результаті підвищення концентрації в крові субстанцій, що транспортують зазначені липоиди в систему мембран (Р- ліпопротеїди), з паралельним зниженням активності перекисного окислення ліпідів, синтезу простагландинів.
Ультрафіолетове (лазерне) опромінення крові: усуває запальний процес, зменшує біль, покращує реологічні властивості крові і мікроциркуляцію.
Витамино- і антиоксидантний терапія при гострому панкреатиті. Призначаються вітаміни групи В (В1, В2, В12), вітамін С, екстракт алое, токоферолу ацетат і т. Д.
Симптоматична терапія гострого панкреатиту. Проводиться корекція супутніх гострого панкреатиту захворювань.
Фізіотерапевтичне лікування: імпульсні струми (синусоїдальні модулирующие струми, діодінаміческіе струми), електрофорез зі спазмолітиками і знеболюючими засобами, магнітотерапія, ДМВ-терапія і т. Д.
Нізкофокусная променева терапія (3-5 сеансів).
При проведенні консервативного лікування у хворих на гострий панкреатит для значного підвищення концентрації активно діючих речовин в тканини підшлункової залози, крім внутрішньовенного, використовуються методи селективного внутрішньоартеріального введення препаратів в стовбур чревной артерії, в аорту, безпосередньо в протоку підшлункової залози (індуктально), а також в лімфатичне русло. Обсяг консервативного лікування визначається характером перебігу захворювання ітрасшіряется прямо пропорційно його тяжкості. Так, якщо у хворих з набряклою формою панкреатиту позитивний ефект може бути досягнутий призначенням лікувального голодування, спазмолітиків, антибактеріальних, протизапальних препаратів, новокаїнові блокад, інфузійної терапії, то при панкреонекроз необхідні і методи екстракорпоральної детоксикації, УФО крові, цитостатики, інгібітори протеаз у великих дозах і т.д.
