Перитоніти - лекція для лікарів

Перитоніт (Симонян 1971 р) - запалення парієтальної і вісцеральної очеревини, що є наслідком захворювання або травми органів черевної порожнини, що має свою чітку клінічну картину, порушення органів і систем людини і дає високу післяопераційну летальність.

• клініка чітка, але це ускладнення, наслідок основного захворювання.
• Якщо є запалення очеревини, значить є перитоніт.

Класифікація

• за поширеністю
• Місцевий перитоніт (поразка 1 або 2-х областей)

А) Відмежований (повні аппендикулярний інфільтрат)

Б) Чи не відмежований (деструктивні апендицит)

• поширений перитоніт

А) дифузний (ураження 3-х або 4-х анатомічних областей) наприклад виникає в перші години після перфорації виразки шлунка або ДПК

Б) Розлитої (вражає 2 і більше поверхів черевної порожнини, до тотального ураження очеревини)

• по ексудату
• серозний
• Серозно-фібринозний
• Фібринозно-гнійний
• гнійний
• по домішках
• жовч
• кров
• хіллёзная рідина
• сеча
• ферментативний
• асцит-перитоніт
• по етіології (викликається більше 70 мікроорганізмами) як правило не виносять в діагноз за винятком специфічних збудників, таких як:
• Пневмококовий
• гонококовий
• туберкульозні

Провідна роль в етіології перитоніту належить кишкової палички.

• по тяжкості

За своєю суттю перитоніт прирівнюється до сепсису, синдрому органного протизапальної відповіді.

Симонян 1971 щорічно виділяє три стадії розвитку перитоніту але тимчасові показники відносні

• Реактивна - розвивається протягом 1-х 24 годин і характеризується вираженими місцевими явищами (розлиті болі, Дефанс, реакція очеревини). Загальний стан організму страждає незначно. Ні колапсу. Ні тахікардії. Немає затримки стільця і відходження газів. Мочеіспускаеніе в нормі.
• Токсична - розвивається приблизно до 72 годин

Місцеві явища згладжуються, болі притупляються, м`язова атонія, симптоми перитоніту-перітонізм, симптоми загально інтоксикації (суха мова, Слабкі частий пульс, зниження артеріального тиску, тахікардія до 120 і більше), роздутий живіт без перистальтики, блювота, токсичні зрушення в біло крові аж до юних форм.

Фаза моноорганной недостатності. Страждають нирки. Зниження темпу діурезу. Підвищуються шлаки - основний показник - креатинін.

• Термінальна - стадія поліорганної недостатності (печінково-ниркова, дихальна, серцево-судинна, ентральная, церебральна недостатність (сопор, кома, летальний результат))

Ентеральна недостатність - обумовлена перераздутіе петлями кишечника газом і рідким кишковим вмістом. Петлі кишечника без перистальтики. Ішемія стінки кишечника з фільтрацією через пошкоджену стінку вмісту кишечника в черевну порожнину.

• Синдром системної запальної відповіді

1. Тахікардія більше 120 в хвилину
2. Темпратуре тіла: Більше 38 градусів або менше 36 градусів
3. Лекоцітарная реакція: Більше 12 тисяч або менше 4 тисяч
4. Частота дихання більше 30 в хвилину

При наявності деструктивного вогнища в черевній порожнині і наявних 2-х симптомів системної запальної відповіді - абдомінальний сепсис

Якщо є всі 4 симптому СВО і некерована гіпотонія менше 90 мм. Рт. Ст. - токсико-септичний шок

отже:

Реактивна фаза - розлитої перитоніт без сепсису

Токсична фаза - перитоніт з абдомінальним сепсисом

Термінальна фаза - перитоніт з важким абдомінальним сепсисом і з токсико-септичним шоком.

Летальність: При деструктивному аппендіціте- 0,2-0,3%

При апендициті з розлитим перитонітом - 10%

При важкому септичному шоці - 66%

• Очеревина складається з 6слоёв
• мезотеліом
• прикордонна мембрана
• колагеновий шар
• Елластічскій шар
• ґратчастий шар
• Глибокий шар - огрядні клітини
• Основні зони всмоктування в черевній порожнині

- Диафрагмальная очеревина

- Очеревина висхідного відділу товстої кишки

- Великий сальник

Площа очеревини 1,8 м кв. Великий сальник - 0,8 м кв.

• При перитоніті уражається мезотелий і прикордонний шар (головна перепона для всіх сторонніх і токсичних засобів). Т.ч. при ураженні - очеревина відкрита для всмоктування. При руйнуванні наступних шарів, функція очеревини припиняється і перитоніт переходить у термінальну фазу.
• кишечник

- Довжина кишечника становить 160% від росту людини.

У тонкому кишечнику: - худа кишка 40%

- Клубова кишка 60%

* Функції тонкого кишечника

- Секреторна функція - близько 2-х літрів. Ентерокиназа, фосфотаза, нуклеаза, Пептін, ліпаза, сахороза. Ферменти розщеплюють химус до моносахаридів, жирних кислот і амінокислот.

- Ендокринна функція - секретин, холецистокінін, гастрин.

- Моторна функція - маятникоподібними перистальтика, один з нормальних видів перистальтики. Для перімешіванія хімусу і нормального його просування.

- Всмоктувальна функція. Вода - пасивна абсорбція. Електроліти - K, Na, Ca., білки, жири, вуглеводи, жиророзчинні вітаміни.

- Видільна функція - в просвіт тонкої кишки виділяються солі важких металів і деякі органічні речовини, особливо яскраво проявляються при ОПН.

* Товста кишка

- Всмоктування води

- Синтез кишкової мікрофлори

- Секреція великої кількості слизу, яка сприяє просуванню калових мас.

* Внутрішньочеревний тиск

Вимірювання по Бургу (1996 г) - в порожній сечовий міхур вводиться 100 мл. фіз. Розчину, через Фаллеевскій катетер. Під`єднується в.венная система. Робиться відмітка на рівні лобкової кістки і відкривається трубка.

В 1 мм рт. Стовпа - 0,13 мм водяного стовпа

1 ступінь - 10-15 мм рт ст

2 ст - 15-20 мм. Рт. Ст.

3 ст - 20-35 мм.рт.ст.

4 ст - понад 35 мм рт ст.

У нормі до 20 мм.рт.ст. З 111 ст - патологічно висока внутрішньочеревний тиск, який при перитоніті з закритим животом істотно впливає на пост.операціонную летальність, підвищуючи її в 2 рази, що є прямим показанням до відкритого ведення перитоніту.

про промивання - Мити черевну порожнину треба великим обьемом 8-10 літрів. Показання до промивання з дифузного перитоніту з токсичної фази.

як закінчити операцію при розлитому перитоніті, після санації?

- Якщо не немає протипоказань - адекватно дренувати і зашити наглухо.

- Якщо токсична фаза і невдалої одноразово санувати (залишився фібрин) - зашивати на глухо, але з плановою санацією через добу.

- Якщо при повторній санації залишається фібрин вшиваємо і чергова санація через 1-2 доби.

- Якщо термінальна фаза - то вибирають Макоху.

Технічно. При термінальному перитоніті - відразу Макоха. ! санація через 12-24 години, наступні на 2 добу. Показання до припинення ведення лапаростоміі по Макохе - Ні випоту. Ні скупчення ексудату. Перистальтика. Ні фібрину. Рожева, блискуча сероза.

При відкритому веденні побічні завдання: - зберегти краї операційної рани

- Уникнути м`язової тракции

Тимчасове закриття черевної порожнини:

- Ентрефіл - просто і марно

- Металоконструкції:

1. Спиці і скоби - проводяться на 1 см вище і 2-3 см нижче країв рани. Добре, але поки хворий не почав ворушитися

2. Спиця і 3 болта-стяжки

При повністю відкритому веденні: різко збільшуються втрати білка, Калію., електролітів.

При ушивання, спиць конструкцію залишати на 5-7 днів, для розвантаження швів.

Коли інтубувати кишечник?

- Коли перерозтягнуті петлі кишечника. Зонди Мюллера-Еббета - з оливою, але відмовилися. Цей зонд тільки при тотальному спаечном процесі. У порожній кишці відбувається розщеплення, в клубової кишці - всмоктування. Інтубувати треба за в`язку Трейца до 50 см.

Скільки тримати зонд?

- Різке зменшення скидання (дебіт 400 мл - 4-5 днів. (Буває скидається 1,5-2 л.)

Відео: Все про вітаміни, мікро і макроелементів! Лекція лікаря Федорової Е П

- Аускультативновислуховується перистальтика.

Якщо зовсім не можна заінтубіровать кишечник - назогастральний зонд, але набагато гірше. Краще завести в ДПК, так як в нижній горизонтальної гілки розташований центр перистальтики!

Як дренувати?

1). Усе дренажі повинні входити в черевну порожнину якомога ближче до кісткових утворень. Дренаж йде строго по парієтальноїочеревині. Якщо буде матися щілину, то можливий заворот навколо дренажної тьрубкі.

2). Кровотеча з проколу. Найчастіше кровоточить предбрюшинная клітковина. Мокрий кулька притиснути до очеревині на 3-5 хв. Якщо після цього кульку буде в крові - ревізія рани.

3). Скільки дренажів ?. Повинні бути задреніровани все області черевної порожнини. 4 дренажу. Якщо потрібно задреніровать праве потдіафрагмальное простір - встановлюється 5-ий дренаж.

4). Скільки тримати?

Через 2-3 діб - отшнуровивается від вільної черевної порожнини. Якщо дренажі не працюють - прибирають на 3 добу. А коштують стільки, скільки поки працюють, але прибирати., Коли не більше 200 мл. виділень на добу.

5). дренаж прибирає лікар! Мед. Сестра може зрізати дренаж. Якщо сталася обтюрация дренажу згустком, то при його витяганні вилилося каламутне вміст (значить є порожнина). Тоді треба завести в черевну порожнину гумку на 1-2 доби.

Догляд за дренажами.

- Чи не закривати трубку на операційному столі - може утворитися тромб.

- Дренажі сануючих або розчином фурациліну, або водним розчином хлоргекседину.

Післяопераційний період.

1). Починається до операції. Передопераційна підготовка з інфузійної терапією, з метою ліквідувати гіповолемію.

2). На операційному столі - ліквідація джерела і адекватна санація.

3). Інтубація кишечника - основне.

4). Всі хворі з перитонітом після операції переводяться в ПІТ РАО. Ідеально - перидуральная анестезія (потужне знеболювання і антіпаретіческая терапія)

5). Прозерін. Звичайна схема по 1,0 х 3 рази на добу.

Коротка схема: протягом 2-х годин на тлі прозерина через кожні 30 хв. по 0,5 + внутрівкнно крапельно 100-150 мл. гіпертонічного розчину

6). електростимуляція кишечника

7). Складна клізма по Огнєва: 300 мл. гіпертонічного розчину + 100 мл. 3% перекису водню + 100 мл. Гліцерину або рослинного масла.

8). Адекватне введення Калію (4 грами на добу)

• можливості УЗД в діагностиці перитоніту. При направленні лікаря УЗД сформулювати завдання:

- Наявність рідини в черевній порожнині (не менше 300-400 мл при спорожнення сечовому міхурі)

- Діаметр тонкої кишки (в нормі 1,5-2 см.)

- Товщина стінки кишки (в нормі 2-3 мм.)

- Вміст кишечника - гази і рідина (в нормі газів немає)

- Наявність або відсутність перистальтики з уточненням - які зони працюють, а які ні.

- Наявність рідини між петлями кишечника (при асцитах - рідина рівномірно розподілена по черевної порожнини і не накопичується. При перитоніті - можна побачити межпетлевих абсцеси)

- Локалізація - верхні, середні, нижні відділи.

- Рухливість кишечника (НЕ перистальтика)

Для характеристики перитоніту і прогнозів

Шкали: - Софа

- Епедж

- Єкатеринбург 2000

Оцінка стану по клініці.

Індекс Манхеймера.

третинний перитоніт

Перитоніт - наслідок захворювання

99% - це вторинні перитоніти

• Дуже мало первинних - коли вогнище запалення поза черевної порожнини:

- Перитоніти раннього дитячого віку

- Пневмококові перитоніти

- Гонококові перитоніти

- Туберкульозні перитоніти

Третинні перитоніти характеризуються малими клінічними симптомами і великими морфологічними змінами в черевній порожнині. Виникають при проривах осумкованних гнійників в вільну черевну порожнину. Післяопераційні перитоніти теж третинні.

симптоматика:

- Хворобливість по всьому животу, яка триває більше 3-х діб

- Температура ближче до 38 або 38.

- Схильність до зниженого артеріального тиску

- Високий лейкоцитоз із зсувом аж до юних.

генералізація гнійників

Всмоктуваність неуражені очеревини дуже велика.

Найперша і перший прояв - бактеріальний шок (зниження артеріального тиску, тахікардія більше 120, мокрий сірий хворий). Можуть померти в 1-2 добу. При поширеному перитоніті - дренувати все області.

Способи закінчення операції при токсичній і термінальній фазі перитоніту (з сепсисом і септичним шоком)

• У токсичного фазі на початку, можна і анастамоз, але обов`язково розвантажити - «бік у бік» + декомпресія назоінтестінальном зондом.
• Якщо не виходить дисекції:

- У-подібний анастомоз - призводить петля на передню черевну стінку з формуванням стоми, а нижче очеревини на 15-20 см. - «Бік у бік». Свищ закривається при хорошому пасажі через 2-3 тижні.

* Токсична фаза в ходу або термінальна

- Анастомозу ніколи не буває. При резекції сигми Гартмана не можна. Обструктивна резекція типу Гартмана - не можна. Таким чином відвідний відділ виводиться на шкіру і лікувати перитоніт. Стома накладається без натягу, по короткому шляху.

При тонкій кишці - обидва тоді виводяться поруч.

- Анастомоз магнітними плошками

- Метал з пам`яттю - при температурі 0 градусів - витягнута в нитку простягає обидва кінці петель, а при температурі 36 градусів - знову приймає форму.

Способи профілактики теоретичних перитонитов при планових операціях

Модель - резекція шлунка по Більрот-2 (планове)

При звичайних виразках ДПК, що не пенетрируют і розташовані у вільній частині - як правило протікають благополучно.

Важкі виразки: - Низькі

                          - Пенетрують в малий сальник

                          - Пенетрують в головку підшлункової залози

                          - Пенетрують в гепато-дуоденальної зв`язку

Виразки задньої, малої і больтшой кривизни.

Виразки передньої локалізації - перфорація.

Від чого неспроможність?

• Стенозуючих виразка з декомпенсованим стенозом:

- Компенсація білкових втрат в передопераційному періоді

- ліквідація анемії

- Лікування перифокального запалення (Дієта, Антибактеріальна терапія, Фізіотерапія)

Відео: Лекція Андрія Курпатова «ПЕРЕОСМИСЛЕННЯ ПСИХОЛОГІЇ»

У нормі жовчі в добу виробляється 1-1,5 літра. Секрету підшлункової залози (панкреатичний сік) - 2 літри. Секрету ДПК - 800 мл.

Чому при кровотечі біль легше?

При виразці - ніша - фібрин - мікроканальци йдуть в глиб - желуджочное вміст потрапляє і проникає в канальці і поглиблює дефект - біль і перифокальнезапалення. Коли кровотеча - ці канали тромбируются.

На цьому ґрунтується ендоскопічна аутоапплікація - при ФГДС, через канал гастроскопа, вводять кров з вени до 5 мл. Для стійкого ефекту зазвичай потрібно 2-3 процедури.

Що важливо робити при операції?

1. Мобілізувати ДПК по Кохеру, щоб не було натягу, мобілізація проводитися до нижньої горизонтальної гілки ДПК - по перехідній складці розтинають очеревина.
2. Треба намагатися Скелетований ДПК нижче виразкового дефекту хоча б по бічних і передньої стінок не перетинаючи праву шлункову артерію і по можливості ті гілки, які кровопостачають ДПК.
3. Якщо виразка пенетрирует в головку підшлункової залози, потрібно виділити задню стінку по краю виразки, щоб задню губу кукси зшити однорядним швом.
4. Після накладення анастомозу, обов`язкова декомпресія 2 мя зондами (1-ий до відділу, що приводить через анастомоз для декомпресії, 2-ий - в відводять петлю для годування) Без ентерального заповнення не загоюється. На 2-а доба крапельне годування сумішами.

Ре-лапаротомії

Необхідність так як ускладнення:

- При гострому аппедіціте - 39%

- При виразковій хворобі - 21%

- При ОКН - 10%

- При ущемленої грижі - 12%

Безпосередня причина релапаротомий

- 41% - неспроможність кишкових швів

- 33% - генералізація процесів

- 10% - спайкова післяопераційна непрохідність

- 7% - уповільнений перитоніт

* Неспроможність швів на тонкій кишці - повторні шви кишки і після ушивання обов`язково інтубувати кишечник.

* Неспроможність швів товстої кишки - те ж саме - економне висічення і ушивання. Вшитий зону екстраперітонізіровать. Провести девульсію ануса по РЕКОМ і реінтубіровать товстим шлунковим зондом.

* Неспроможність ДПК. Погане кровопостачання ДПК і 40-60 см. Клубової кишки (при правобічної геміколонектомія - видаляти 50-60 см клубової кишки). В ДПК, при неспроможності, повторно накладати шви не можна. Потрібно сформувати дуоденіт. Якщо кишка не мобільна - стому накладають на протязі. Після лікування гострого періоду - реконструктивна операція в плановому порядку.

Передопераційна підготовка хворого з перитонітом.

У реактивної фазі передопераційна підготовка не потрібна.

У токсичного фазі - кожен 6ой хворий, який помер від перитоніту лежить на совісті хірурга.

Передопераційна підготовка визначається не часом і не обьемом. Показник - виведення хворого на стабільне плато протягом 2х-3х годин. У нормі оббьем втрати рідини: сечі 1,5 літра, Дихання 500 мл. Пот 500 мл. Кал 100-200 мл. РАЗОМ заповнювати не менше 2.700-2.800.

Але + при кожному підвищенні температури тіла на 1 градус вище 37 організм втрачає ще + 500 мл. При Частоті дихання зростає з 16-18 в хв. до 22-24 + втрачається ще 1 літр, а при ЧД до 40 - 1,5 літра. При перитоніті рідина накопичується в кишечнику і + блювота - до 5-6 літрів.

В термінальній фазі, для того, щоб компенсувати водні втрати треба 7-8 літрів.

Показник заповнення рідини - ОЦК 70-80%

передопераційне введення антибіотиків (Цефалоспорини 3 покоління з Метрогілом). Якщо операція триває більше 3-х годин, то через 3 години введення антибіотиків повторюється. В екстреному порядку триває емперіческіх антибіотикотерапія до того моменту, поки не визначиться чутливість мікроорганізмів за результатами посіву.

післяопераційний період

• Продовження і ротація антибактеріальної терапії. 2 антибіотика широкого спектру дії.
• Адекватна інфузійна терапія для регулювання та ліквідації гіповолемії.
• Постійна декомпресія кишечника.
• Адекватне знеболювання (краще перидуральная)
• Боротьба з ентеральної недостатністю (з парезом кишечника)
• Корекція всій соматики, яка в стані декомпенсації.

Відео: Гіпноз навчання: Вікова регресивна гіпнотерапія. Безкоштовна лекція

завдання хірурга

- Врятувати хворого

- Ліквідувати джерело

Стає все більше хворих з високим операційним ризиком. Отже все більше проводиться операцій з мінімальним обьемом.

Мінімальний оббьем показаний особам старше 70 років і хворим будь-якого віку з декомпенсацією наявної соматичної патології.