Ускладнення лапароскопічних операцій
Тромботичних ускладнень лапароскопічної ОПЕРАЦІЙ
Під тромботическими ускладненнями лапароскопічних операцій розуміється насамперед розвиток флеботромбозів і тромбофлебіту в нижніх кінцівках і малому тазі з загрозою подальшої тромбоемболії легеневої артерії. Крім самої операційної агресії, при лапароскопічних операціях в патогенез включаються додаткові чинники.
До них відносяться:
- Підвищений внутрішньочеревний тиск через пневмоперитонеума,
- Положення хворого на столі з піднятим головним кінцем,
- Велика тривалість операції.
Незважаючи на те, що наш досвід і дані літератури не дозволяють говорити про достовірно частіше зустрічається тромбоемболії після лапароскопічних операцій, наявні передумови до венозного стазу в нижніх кінцівках змушують з підвищеною увагою ставитися до профілактики тромботичних ускладнень лапароскопічних операцій.
З цією метою ми вважаємо за необхідне:
Еластичне бинтування нижніх кінцівок перед операцією і протягом всього післяопераційного періоду незалежно від наявності варикозної хвороби у пацієнта.
Застосування, по можливості, пневматичної компресії нижніх кінцівок під час операції.
Застосування антикоагулянтів в малих дозах перед і після операції. В даний час відомо, що призначення гепарину по 5000 ОД перед і кожні 12год після операції (або фраксипарин - кожні 24 год) не збільшує ризик кровотеч, але знижує ризик тромбоутворення.
Таку профілактику можна і слід проводити при всіх лапароскопічних втручаннях. Відповідні призначення робить лікар-хірург перед операцією.
ЛЕГЕНЕВІ І СЕРЦЕВО-СУДИННІ ОСЛОЖНЕНИЯ лапароскопічних операцій
Основні причини цієї групи ускладнень при ендовідеохірургіческіх операціях такі:
обмеження екскурсій легенів через стискання їх діафрагмою при пневмоперитонеума.
рефлекторне пригнічення рухової функції діафрагми в післяопераційному періоді через перерозтягнення її під час лапароскопічного втручання.
негативний вплив абсорбіруємой вуглекислоти на скоротливу функцію міокарда, депресія центральної нервової системи, зокрема, дихального центру, особливо при тривало існуючому карбоксіпневмоперітонеуме.
зниження серцевого викиду через зменшення венозного повернення до серця внаслідок депонування крові у венах таза і нижніх кінцівок.
додаткове негативний вплив положення тіла хворого - Тренделенбурга або Фаулера.
ішемічні порушення в мікроциркуляторному руслі органів черевної порожнини через компресії при пневмоперитонеума, а також з-за рефлекторного спазму у відповідь на що розвивається гіпотонію гиперкапнию.
зміщення середостіння і зниження легеневих обсягів при торакоскопічних втручаннях внаслідок пневмотораксу та бокового положення хворого.
Зазначені причини - провідні в розвитку інтра- або післяопераційних серцево-легеневих порушень, розвиток яких може стати підставою для переходу на «відкрите» втручання, викликати зупинку дихання або розвиток пневмонії, інфаркту міокарда або інших серйозних ускладнень після операції. Їх попередження більшою мірою завдання анестезіологічного і реаніматологічного забезпечення. хірург повинен насторожено ставитися до цієї групи ускладнень і при необхідності розширювати комплекс передопераційних функціональних обстежень хворого.
В організаційному плані, під час ендовідеохірургіческім операції і в ранньому післяопераційному періоді, слід забезпечити моніторування показників газів крові, пульсу, артеріального тиску і, за свідченнями, електрокардіограми.
Крім того, необхідно пам`ятати про можливість розвитку пневмо- або гидроторакса після лапароскопічних операцій. Причиною може бути проникнення газу або рідини (при масивних промиваннях черевної порожнини під час операції) через фізіологічні або патологічні дефекти діафрагми. Ці ускладнення можуть бути дво- і односторонніми, поєднуватися з пневмомедіастінума і підшкірної емфіземою. Лікування їх не представляє великих складнощів - слід зробити пункцію або, в деяких випадках, дренування грудної порожнини. Складнішою може бути своєчасна діагностика. У зв`язку з цим деякі хірурги пропонують рутинне рентгенологічне дослідження легенів на операційному столі при тривалих (більше 1 год) лапароскопічних операціях.
НЕВДАЧІ та ускладнення лапароскопічних операцій ПРИ СТВОРЕННІ Пневмоперитонеум
Створення пневмоперитонеума потенційно один з найбільш небезпечних етапів будь лапароскопічної операції. Велика кількість ускладнень лапароскопічних операцій може бути пов`язано безпосередньо з технікою виконання маніпуляції. Вони обумовлені перш за все відсутністю візуального контролю при пункції черевної порожнини голкою Вереша і введенні першого троакара.
Ускладнення лапароскопічних операцій, що виникають при накладенні пневмоперитонеума, можна розділити на наступні групи:
Пов`язані з екстраперітонеальним нагнітанням газу.
Пов`язані з безпосереднім механічним пошкодженням різних анатомічних структур.
Найбільш часто зустрічаються ситуації, коли в силу різних причин (помилок при проведенні тестів або нехтування ними) проводиться інсуффляція газу в підшкірну клітковину, предбрюшинная, в тканину великого сальника або круглої зв`язки печінки.
Пневматизація клітинних просторів слід відносити до невдач, а не до ускладнень операції, так як вони досить легко можуть бути розпізнані при виникненні візуально, а також за показаннями інсуффлятора, і навіть при достатній вираженості практично не впливають на перебіг післяопераційного періоду.
Велику небезпеку становлять випадки потрапляння газу в венозну систему при випадковій пункції венозного судини або його пораненні при наявності пневмоперитонеума. І якщо при инсуффляции в клітковину, лікування, як правило, не обов`язково, то газова емболія вимагає негайних активних дій.
Відео: Чи можливі ускладнення після операції по лапароскопічної урології
необхідно:
Зняти пневмоперитонеум.
Перевести пацієнта в положення Дюранта - на лівому боці з піднятим ножним кінцем столу.
Провести аспірацію газу з правого передсердя через центральну вену.
Налагодити вентиляцію чистим киснем.
Проводити реанімаційну терапію.
Механічні пошкодження судин і кишечника зустрічаються в 0,14-2% спостережень.
Пошкодження судин передньої черевної стінки, як правило, не представляють безпосередньої загрози життю хворого, але призводять до утворення гематом з ризиком подальшого нагноєння.
Травми великих судин заочеревинного простору - аорти, порожнистої вени, здухвинних артерій і вен більш небезпечні і вимагають негайних активних дій по усуненню пошкоджень. Летальність в цих випадках досягає 40%.
Найбільш часто такі ускладнення лапароскопічних операцій виникають при введенні першого троакара - в 66-100% спостережень, рідше - при введенні голки Вереша. К. Бетт (1996) і деякі інші автори вказують на ймовірність пошкодження великих судин при проведенні околопупочная розрізу скальпелем.
Крім того, в літературі можна знайти приклади невдач виконання пневмоперитонеума, що проявляються через значний час після операції. Так, наприклад, існує опис випадку обмеження трансмезосігмовідной грижі через 5 міс після пошкодження брижі сигмовидної кишки під час лапароскопічного втручання.
Велика кількість різних ускладнень при накладенні пневмоперитонеума, що представляє безпосередню загрозу життю хворого, диктують необхідність обов`язкового дотримання ряду правил проведення цієї процедури. Суворе виконання кожного з них дозволяє максимально убезпечити пацієнта і хірурга.
З метою зниження ризику від ймовірних нерозпізнаних пошкоджень внутрішніх органів і судин при створенні пневмоперитонеума, необхідно на початку кожної лапароскопічної операції в обов`язковому порядку проводити огляд черевної порожнини. У всіх важких і сумнівних випадках перевагу слід віддавати методиці відкритої лапароскопії. При виникненні будь-якого ускладнення, в разі недостатнього контролю над ситуацією, слід перейти до відкритої операції із залученням, при необхідності і можливості, фахівців відповідного профілю (наприклад, судинних хірургів).
Термічні І КОАГУЛЯЦІЙНОГО ПОШКОДЖЕННЯ
Використання апаратури, особливо монополярной коагуляції, має свою специфіку в умовах ендовідеохірургіческіх операцій.
Остання визначається наступним:
Відео: Лапароскопічні операції в Ізраїлі
обмеженням візуального контролю-
наявністю в зоні операції декількох інструментів, робоча частина майже кожного з яких може бути провідником електричного струму.
більшої довгою інструменту, наявністю постійного додаткового контакту через троакар з черевної стенкой-
використанням іригації під час операції, що може привести до появи електричної провідності вздовж діелектричних поверхонь інструментів або появи аномальних шляхів струму через рідину.
Основні механізми електрокоагуляціонний пошкоджень:
пряме шкідливу дію робочою частиною інструменту при несвоєчасному натисканні на педаль або при неправильній орієнтуванні в тканинах, або при коагуляції «наосліп» -
пряме шкідливу дію інструменту з подовженою металевої робочої частиною (деякі види діссектора), що знаходиться поза зоною видимості в момент коагуляціі-
пряме шкідливу дію через порушення ізоляції або її ємнісного пробоя-
опосередковане (через дотик іншого інструменту, в тому числі лапароскопа) поврежденіе-
пряме пошкодження через торкання інструментом будь-якого органу відразу після проведення коагуляції, коли робоча частина ще зберігає підвищену температуру-
коагуляція поблизу кліпс або механічного шва при цьому скріпки стають електричними провідниками, що викликає некроз тканин-
тривала коагуляція тонких структур, що викликає аномальне рух струму, наприклад, при електрокоауляціі маткової труби - через її фімбріального кінець, що може зашкодити передлежачої до нього органи-
тривале використання коагуляції в умовах недостатньої видимості поблизу трубчастих структур (холедоха) - призводить до розвитку їх відстрочених стіктур-
опікове ураження внутрішніх органів лапароскопом, залишеним в черевній порожнині без пневмоперитонеума під час будь-яких маніпуляцій (наприклад, видалення органу з порожнини живота) -
опіки в області пластини (пасивного електрода) через зменшення площі контакту її з поверхнею тіла.
ІНФЕКЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ лапароскопічних операцій
Інфекції троакарних ран досить рідкісне в ендовідеохірургіі- по численним літературним даними, частота цього ускладнення не перевищує 1%. Правила запобігання інфекції загальновідомі: дбайливе поводження з тканинами, видалення органу в контейнері через розріз в області найменшою товщини черевної стінки, антибіотикопрофілактика.
При цьому ми б хотіли звернути увагу на можливі складнощі своєчасного розпізнавання інфекційних ускладнень лапароскопічних операцій. У своїй практиці ми спостерігали Підапоневротична гнійник області епігастральній проколу після холецистектомії. Виниклий на 3 добу після операції больовий синдром в епігастрії був спочатку помилково розцінений як прояв післяопераційного панкреатиту. Правильний діагноз був поставлений тільки в момент перфорації гнійника в черевну порожнину. Причинами пізнього діагнозу були: відсутність зовнішніх проявів через малі розміри шкірного розрізу, відсутність настороженості. Остання є основною умовою своєчасної профілактики і лікування будь-яких ускладнень.
післяопераційні грижі
Зустрічаються досить рідко. Міра профілактики - ушивання всіх троакарних дефектів в апоневрозе діаметром більше 1 см, що може бути легко проконтрольована пальпаторно в кінці операції.
СПОСОБИ КОРЕКЦІЇ УСКЛАДНЕНЬ лапароскопічних операцій
Ефективні дії по ліквідації ускладнення лапароскопічної операції починаються зі своєчасності його розпізнавання. Тому будь-яка ендовідеохірургіческім операція повинна починатися з оглядової лапароскопії, одне із завдань якої - своєчасна діагностика ускладнень початкового етапу операції.
При виявленні поранення будь-якого органу (наприклад, кишки), необхідно виконати його ушивання. При цьому ми вважаємо, що при пошкодженні кишки голкою Вереша безпечніше відразу накласти погружной сіро-серозний шов, ніж віддавати перевагу вичікувальну тактику, як рекомендують деякі хірурги. Якщо використання при цьому лапароскопічної техніки неможливо, слід перейти на мікролапаротомія або повноцінну лапаротомию, що забезпечить максимальну надійність маніпуляцій.
Поранення судин під час операції становлять безпосередню небезпеку як для нормального ходу операції, так і, іноді, для життя хворого. Хірургічна тактика залежить при цьому від характеру пошкодження судини і інтенсивності кровотечі.
При незначній кровотечі можна обрати вичікувальну тактику - при мимовільному зменшенні інтенсивності кровотечі будь-яких додаткових дій не потрібно. При збільшенні інтенсивності або спочатку помірно вираженому кровотечі необхідно досягти тимчасового гемостазу, наприклад тампонадой передлежачих органом (жовчним міхуром, кишкою), Ми часто користуємося для цього марлевим розгорнутим тампоном, вводиться через 10 мм троакар. Іноді тимчасовий гемостаз вдається досягти захопленням судини дисектор або атравматично затискачем. Після оцінки ситуації, судини до одного, іноді - 2 мм в діаметрі можуть бути скоагульованого, якщо при цьому є впевненість у відсутності загрози пошкодження навколишніх органів, або кліппіровани. Кліпування так само повинно проводитися під візуальним контролем
Для безпечного виконання зазначених маніпуляцій вважаємо за необхідне впевнене володіння бимануальной технікою оперування. Оптимальним при цьому вважаємо роботу дисектор або Атравматичний затискачем - в лівій руці і електровідсмоктувачі - в правій. Техніка зупинки кровотечі наступна: при постійній іригації і аспірації рідини і крові, відводячи при необхідності навколишні тканини дисектор, чітко візуалізується посудину. Досягається ситуація, коли кров, що виливається аспирируется безпосередньо з посудини. Останній захоплюється атравматичногоінструментів, виводиться наконечник електровідсмоктувач, через цей троакар вводять кліпапплікатор, і посудину перетискають кліпсами під чітким візуальним контролем.
При сильній кровотечі, при невдалих спробах зупинки кровотечі, при неможливості досягнення 100% візуалізації і небезпеки, внаслідок цього, додаткових ушкоджень, необхідно провести адекватну лапаротомию.
Тактика хірурга при пораненні судин заочеревинного простору має свою специфіку. При обгрунтованій підозрі на поранення аорти, нижньої порожнистої вени або їх гілок, необхідно провести негайну лапаротомію і ушивання дефекту судини.
При пораненні дрібних судин цій галузі можлива вичікувальна тактика. Ми вважаємо, що виявлення, після накладення пневмоперитонеума, заочеревинної гематоми без явних ознак збільшення, дозволяє дотримуватися наступного алгоритму дій: зняти пневмоперитонеум на 1-5 хв, потім, після повторного його створення, оцінити розміри-гематоми. Якщо вони не збільшилися - виконати операцію. Після закінчення її оцінити розміри гематоми після зняття і повторного накладення пневмоперитонеума. При відсутності ознак збільшення додаткових хірургічних дій не потрібно. Доцільно провести антибіотико терапію в післяопераційному періоді.
Хотілося б підкреслити, що будь-які сумніви в стійкості хірургічного гемостазу, особливо при пошкодженнях великих судин, повинні закінчуватися конверсією.
Зупинка кровотечі з пошкоджених судин передньої черевної стінки не просте завдання. Досвід показує, що чрезкожное прошивання епігастральній артерій або їх великих гілок, як правило, малоефективне і призводить до погіршення косметичних результатів. При виникненні таких ускладнень ми вважаємо оптимальним використання скорняжной голки, що дозволяє практично з одного зовнішнього вкола захопити ниткою достатній масив глубокорасположенних тканин черевної стінки. Це дозволяє гарантовано прошити судину, не порушуючи косметики.
Невеликі кровотечі з троакарних вколов нерідко зупиняються спонтанно до кінця операції. Якщо цього не відбувається, або виливає кров створює труднощі для проведення основного етапу операції, таке кровотеча може бути зупинене електрокоагуляцией. Один з таких успішно застосовуваних способів: в кінці операції через троакар вводять коагуляційний інструмент (наприклад, диссектор), троакар висувають з черевної порожнини, а інструмент встановлюють таким чином, що його робоча частина виявляється в товщі черевної стінки. Проводиться коагуляція стінок ранового троакарние каналу.
Для досягнення надійного гемостазу, завжди в кінці операції необхідно оглянути можливих місць кровоточивості на зниженим до 7-8 мм рт. ст. внутрибрюшном тиску. Це дозволяє виключити тампонується ефект пневмоперитонеума.
Ендовідеохірургія не може бути абсолютно безпечною і не мати невдач і ускладнень. Ми вважаємо, що кожен хірург, який виконує ендоскопічні втручання, не повинен нехтувати будь-якими дрібницями в доопераційному обстеженні і підготовці пацієнта до операції, а також підготовки та налаштування апаратури. Крім того, оперує хірург повинен мати чіткий алгоритм дій у випадках тих чи інших ускладнень. Все це основний момент, що дозволяє попередити або, при необхідності, швидко і безпечно ліквідувати виникло ускладнення лапароскопічної операції.
Перехід на «відкрите» втручання слід розглядати не як ускладнення лапароскопічної операції, а як вибір оптимальної в створилася в конкретній ситуації хірургічної тактики, що дозволяє найбільш безпечно вилікувати хворого від наявного захворювання.
Слід пам`ятати, що кількість ускладнень лапароскопічних операцій невелика при виконанні хірургом перших 20 ендоскопічних втручань, потім ці показники різко наростають, досягаючи максимуму до 40-50 операцій. В подальшому, крива показників ускладнень знижується, досягаючи прийнятного низького рівня після виконання 100-200 ендоскопічних втручань. Хірургам, початківцям освоювати Ендовідеохірург, слід звертати увагу на ці дані.
