Устаткування для лапароскопічної хірургії

Початковий успіх лапароскопічної холецистектомії спонукав хірургів і інженерів до винаходу нових інструментів і розробці нових хірургічних операцій все зростаючої складності. Лапароскоп, який спочатку застосовували тільки для видалення жовчного міхура, тепер використовується при операціях на майже всіх органах живота, грудної клітки та середостіння. Розробка і впровадження нового обладнання зростають експоненціально. Хірурги повинні добре освоїти нове обладнання, а також знати її потенційні недоліки, для того щоб безпечно і ефективно проводити операції. У цій статті представлені загальні рекомендації щодо застосування лапароскопічного та торакоскопічних обладнання, а також останні розробки в області лапароскопічної хірургії.

ОПЕРАЦІЙНА

Можливо, жоден фактор в лапароскопічної хірургії не має такої важливості, як правильне навчання персоналу операційної підготовки до роботи і використання відеоустаткування, а також освоєння необхідних заходів, що вживаються при виникненні неполадок. Автори вважають за краще утримувати в штаті навченого фахівця, в обов`язки якого входять підбір обладнання і його утримання у справному стані. Такий підхід зводить до мінімуму проблеми, до яких більше схильні нового або зіпсованого устаткування, а також економить багато операційного часу.

Відео: Лапароскопічні операції. Поки на Ямалі їх роблять тільки в Ноябрьске

Точні деталі дизайну лапароскопічної операційної залежать від виду операцій, що проводяться. Проте основні напрямки можна простежити в більшості операційних. Успіх будь-якої лапароскопічної операції залежить від просторового розташування хірурга, першого асистента і відеомоніторів. Основний монітор повинен бути встановлений так, щоб хірург знаходився обличчям до нього і оперованого органу. Монітор можна заступати електричними проводами, шлангами, обладнанням анестезіолога і тому подібним. Необхідно в той же час постаратися розташувати пацієнта і обладнання таким чином, щоб забезпечити зручність і відсутність перешкод для хірурга при роботі з відеомонітором. Монітор для першого асистента потрібно встановити виходячи з таких же принципів. Інші монітори (для операційної сестри і спостерігачів) слід розташовувати на відстані від операційного столу. Якщо це можливо, асистент і хірург стоять обличчям в одному напрямку таким чином, щоб вони могли працювати на одній лінії орієнтації.

У більшості клінік для відеоскопіческіх процедур модифікують вже наявні операційні. Однак дизайн приміщення повинен дозволяти встановлювати відеоскопіческіе хірургічні системи з прикріпленими до стелі відеокамерами і іншим спеціалізованим обладнанням. Використовують також прикріплені до стелі консолі для монітора, відеомагнітофона, інсуфлятор. Ці спеціалізовані консолі знижують знос обладнання, мінімізують ймовірність його пошкодження, скорочують час між операціями, а також зменшують тривалість операції в порівнянні з стаціонарно розташованим обладнанням.

СИСТЕМИ ВІЗУАЛІЗАЦІЇ

розвиток ендоскопії починалося майже 200 років тому - зі свічки і олов`яної трубки. Однак рух в напрямку сучасних відеосистем стало відбуватися тільки зі створенням системи лінз Хопкінса (Hopkins Rod-Lens) в 1966 р Перший спільний огляд черевної порожнини всієї операційної бригадою завдяки телекамери з комп`ютерним чіпом, приєднаної до лапароскопії, проведено в 1986 р Цей момент став відправною точкою розвитку сучасної лапароскопії.

лапароскопії

На сьогоднішній день при лапароскопічних операціях застосовуються «нащадки» оригінальної системи лінз Хопкінса (Hopkins Rod-Lens). Більшість хірургів використовують лапароскопи безпосереднього огляду з лінзами 0, 30 і 45 °. Лапароскопи діаметром 10 мм залишаються найбільш затребуваними, проте 5-міліметрові лапароскопи і міні ендоскопи меншого діаметра застосовують все частіше.

Для проведення більшості складних оперативних втручань автори вважають за краще 30-градусний лапароскоп, за допомогою якого можна маніпулювати кутом огляду і отримувати розширене поле зору з використанням одного порту. Це властивість дозволяє проводити такі потенційно небезпечні маніпуляції, як виділення задньої стінки стравоходу в ході фундопликации по Ниссену, що безпечніше виконувати під безпосереднім візуальним контролем. Лапароскопічне накладення швів також легше проводити з використанням кутовий системи лінз, яка дозволяє зменшити труднощі при проведенні голки. Однак використання лапароскопа з кутовими лінзами вимагає більшого досвіду і досвіду, ніж застосування торцевої оптики.

ДЖЕРЕЛО СВІТЛА

Для адекватного висвітлення черевної або плевральної порожнини необхідне джерело світла високої інтенсивності. Сучасні системи мають у своєму розпорядженні волоконно-оптичним способом передачі світла від джерела світла через лапароскоп до операційного поля з мінімальною втратою інтенсивності. Чіткість відеозображення залежить від якості передачі світла. Обережне поводження з волоконно-оптичним кабелем, своєчасна його заміна в разі пошкодження волокон необхідні для безпечного проведення операцій.

Незважаючи на відділення джерела світла від світловода з допомогою теплового екрана, енергія світлового пучка може призводити до нагрівання кінчика лапароскопа. Необхідно вжити заходів щодо запобігання термічного пошкодження при контакті кінця волоконно-оптичного кабелю або лапароскопа з персоналом або об`єктами, що знаходяться в операційному полі.

ВІДЕОКАМЕРА

Камера - електронно-оптичний пристрій, що прикріплюється до лапароскопії. Камера і лапароскоп з`єднані з мікропроцесором, який отримує і передає зображення. Одночиповие камери (роздільна здатність - 560 горизонтальних ліній на дюйм) забезпечують необхідну візуалізацію при більшості лапароскопічних операцій. Однак для складних лапароскопічних операцій оптимальними вважаються трехчіповие камери, які мають значно кращу роздільну здатність (900 горизонтальних ліній на дюйм).

відеомонітори

Якість монітора повинна відповідати якості камери, так як роздільна здатність залежить від якості застосовуваного елемента. В даний час плоскими дисплеями високого дозволу замінені традиційні монітори на основі катодних трубок.

Відео: Російський стартап - виробництво обладнання для симуляції навчання в медицині

Більшість моніторів пов`язано з касетним відеомагнітофоном або фотопринтера. Копіювання лапароскопічних зображень потрібно для документації та дозволяє зберігати цінні записи при наявності виражених патологічних змін. Однак у питанні про необхідність відеозапису операцій і створення архіву існують різночитання. Багато хірургів відмовляються від записи лапароскопічних процедур у зв`язку з судовими проблемами, які можуть виникнути при розголосу інтраопераційних ускладнень. Чіткі юридичні документи, що обумовлюють необхідність запису операції або включення відеофільму в медичну документацію, відсутні.

ТРИВИМІРНЕ ТЕЛЕБАЧЕННЯ І ТЕЛЕБАЧЕННЯ З високою чіткістю зображення

Відео: Лапароскопічна апендектомій

Тривимірні (3D) лапароскопічні системи були запропоновані з метою забезпечення «почуття глибини» традиційного двомірного зображення. Хоча завдяки останнім досягненням якість зображень значно покращився, а експлуатація спростилася, 3D-телебачення має недоліки, такі як необхідність роботи в захисних окулярах, знижені кольоровість і роздільна здатність. До того ж відсутність доказів на користь чітких переваг використання цих систем призвело до слабкого сприйняття цього обладнання на ринку і ослаблення інтересу до нього.

Телебачення високої чіткості (HDTV) забезпечує зображення з прекрасним дозволом і «почуттям глибини». Однак, як і у випадку з 3D-системами, немає достатніх переваг HDTV-систем над трехчіповимі камерами. Цей факт поряд з високими цінами конверсії традиційних систем в HDTV привів до обмеженого застосування HDTV-систем в лапароскопічної хірургії.

ОБЛАДНАННЯ

інсуффляція

Візуалізація черевної порожнини вимагає розтягування або ретракции передньої черевної стінки, щоб створити операційне поле для інструментів і маніпуляцій. Хоча для отримання операційного поля традиційно використовували інсуффляцію газу, необхідна порожнину для роботи може бути отримана з використанням механічної ретракции стінки живота (лапароскопія без газу). Безгазових лапароскопія чинить менший негативний вплив на серцево-судинну і дихальну системи, характеризується меншими периферичних венозних стазом та нейро- ендокринних відповіддю. В даний час стандартом залишається інсуффляція газу. Найбільш часто застосовують автоматичний інсуфлятор, створений доктором Куртом Земм майже 40 років тому і що забезпечує постійний приплив газу і регуляцію внутрішньочеревного тиску.

Для инсуффляции використовували різні гази, включаючи повітря, кисень, азот, оксид азоту, гелій, аргон і діоксид вуглецю. Найбільш популярним газом для инсуффляции внаслідок нездатності до займання, високою розчинності, доступності та низької ціни є діоксид вуглецю. Недолік діоксиду вуглецю - потенційна можливість розвитку метаболічного ацидозу при його абсорбції з черевної порожнини. У пацієнтів з порушеннями функцій легких може відзначатися неприйнятний рівень діоксиду вуглецю під час лапароскопічних операцій.

Для пацієнтів із серцево-легеневими захворюваннями рекомендують інтра і післяопераційний моніторинг газового складу артеріальної крові.

Останні дослідження показали, що пневмоперитонеум з діоксидом вуглецю призводить до інтраопераційної імуносупресії, ймовірно, в результаті того, що він пригнічує продукцію фактора некрозу пухлини-а макрофагами. Крім того, ще недавно з инсуффляцией діоксиду вуглецю пов`язували припущення про відсів ракових клітин в троакарних розрізах при лапароскопії, а в дослідженнях in vivo і in vitro діоксид вуглецю посилював ріст ракових клітин.

Інсуфлятор забезпечують доставку діоксиду вуглецю через регулятор з різною швидкістю потоку і підтримують постійний внутрішньочеревний тиск. Історично вважалося, що оптимальне внутрішньочеревний тиск у дорослої людини під час лапароскопії має становити від 12 до 15 мм рт.ст. Підвищений внутрішньочеревний тиск може викликати нестабільну гемодинаміку у відповідь на компресію вен. У такому випадку необхідно негайно видалити пневмоперитонеум і вирішити питання про конверсію в відкриту операцію. Таким чином, рекомендується підтримувати найменшу внутрішньочеревний тиск, що дозволяє отримати адекватну візуалізацію операційного поля, а не стандартні значення. У пацієнтів з порушеннями функцій легень, серця або нирок альтернативним підходом є комбінація підйомників черевної стінки і низького внутрибрюшинного тиску, хоча застосування пристроїв для підйому передньої черевної стінки у середнього пацієнта не має клінічно значущих переваг перед використанням пневмоперитонеума з низьким тиском (5-7 мм рт .ст.).

Ранні моделі інсуфлятор подавали газ зі швидкістю до 3 л / хв, в той час як пристрої другого покоління працюють зі швидкістю до 8-10л / хв. Системи прискореної подачі, створені в останні роки, здатні подавати газ зі швидкістю 15-20 л / хв, що дозволяє підтримувати адекватний пневмоперитонеум навіть в умовах постійної витоку газу з троакаров. Інсуффлятор повинен бути обладнаний обмежувальним клапаном і сигналізатором надлишкового тиску в черевній порожнині.

Всі члени операційної бригади повинні вміти поводитися з інсуфлятор. Тиск газу і швидкість його подачі необхідно відстежувати під час первинної инсуффляции черевної порожнини і періодично контролювати по ходу операції. Високу швидкість подачі і низьке початкове тиск (менше 5 мм рт.ст.) відзначають в разі правильного положення канюлі Хессона. Підвищений тиск при низькій швидкості подачі можуть говорити про невірне становище троакара, закритому клапані, перегині інсуффляціонних трубок або неадекватною анестезії, що викликала реакцію Вальсальви. При підвищеному початковому тиску слід негайно припинити подачу газу для запобігання інфузії газу в екстраперітонеального простір або просвіт судини. Оптимальні значення абдомінального тиску в незвичайних ситуаціях, наприклад при вагітності, точно не з`ясовані.

Клінічні вигоди подачі підігрітого, зволоженого газу мінімальні і суперечливі. При тривалих лапароскопічних операціях з використанням пневмоперитонеума необхідно застосовувати переривчасту пневматичну компресію нижніх кінцівок для зниження ризику тромбозу глибоких вен.

Голки для инсуффляции

Більшість голок для инсуффляции створені на основі голки Вереша, яка має рухливий тупокінцевий обтуратор з пружинним механізмом, що висувається з гострого кінчика голки при попаданні її в черевну порожнину. Перевага пружинного механізму в тому, що відразу ж після проникнення в черевну порожнину він дозволяє убезпечити гострий кінчик голки. Великою перевагою одноразових голок служить завжди гострий кінчик, завдяки якому оператор докладає стандартне зусилля при введенні голки. Техніка установки голки Вереша передбачає підйом передньої черевної стінки за допомогою білизняних цапок і введення голки в черевну порожнину з додатком дозованого зусилля.

Хоча дослідження показали, що застосування і відкритою, і закритою методики супроводжується однаковою кількістю ускладнень, види цих ускладнень значно різняться. Наприклад, при проведенні техніки Хессона відзначають ушкодження кишечника, а пошкодження великих судин для неї характерні.

Більшість небезпечних для життя і фатальних ускладнень лапароскопічних операцій виникає в результаті невірного введення голки Вереша або першого троакара, що призводить до повітряної емболії і пошкодження великих судин, які неможливо негайно запобігти.

Експерти Європейської асоціації ендоскопічної хірургії, грунтуючись на дослідженні літературних джерел (Medline, Embase, Cochrane), формулюють клінічні рекомендації, які оцінюються в зв`язку з доказовою силою джерел. Доступні дані щодо застосування закритої (голка Вереша) і відкритої технік доступу в черевну порожнину не дозволяють встановити явні переваги того чи іншого методу.

Троакари

Троакари призначені для введення інструментів і лапароскопа. Випускають троакари як одноразового, так і багаторазового використання. Особливу увагу приділяють їх безпеки, тому більшість одноразових троакаров мають безпечні кожухи або кінчики з можливістю ретракции. Ці безпечні пристрої знижують кількість ускладнень, пов`язаних з введенням троакара, але не здатні повністю виключити катастрофічні наслідки ускладнень. Троакари без леза складаються з обтуратора з прозорим кінчиком, в який вводять оптику. Оптичний кінчик троакара дозволяє побачити окремі шари тканин під час введення троакара.

Вторинні троакари (всі, крім троакара для лапароскопа) практично завжди можна встановити без ускладнень, так як цю маніпуляцію проводять під безпосереднім лапароскопічним контролем. Для того щоб уникнути пошкодження поверхневих вен, можна додатково застосувати просвічування черевної стінки. Необхідність застосування надмірної сили при введенні троакара вказує на те, що обрана невірна техніка. При утрудненому введенні потрібно перевірити адекватність довжини кожного розрізу або переконатися, чи повністю введений обтуратор (стилет) троакара в кожух (так, щоб гострий кінчик повністю був зовні). При установці вторинних троакаров слід використовувати так звану техніку. Ця техніка полягає у введенні троакара під візуальним контролем під кутом 90 ° до черевній стінці. Троакар просувають до тих пір, поки його кінчик НЕ перфорує очеревину. Потім руку з троакаром опускають таким чином, що кінчик троакара піднімається догори, а кожух просувається в напрямку, паралельному перитонеальной поверхні черевної стінки. Застосування цієї техніки зводить до мінімуму пошкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

Оптимальне просторове положення троакаров важливо для успішного проведення лапароскопічних операцій. Вони повинні знаходитися на відстані 7-10 см одна від одної (або на відстані ширини долоні). Троакари необхідно розташовувати в формі трикутника, спрямованого вершиною до органу- мішені. Це дозволяє хірургові працювати двома руками уздовж осі лапароскопа. Необхідно уникати такого розташування троакаров, при якому хірург і асистенти будуть змушені працювати проти візуальної осі лапароскопа. Застосування 2-5-міліметрових троакаров замість 5-10-міліметрових значно покращує косметичні результати і знижує післяопераційний больовий синдром.

Зрошення і аспірація

Запропоновано широкий спектр систем для іригації - від ручного насоса до систем, що забезпечують високу інтенсивність зрошення і аспірації. Пристрої для аспірації високої потужності застосовують при складних лапароскопічних процедурах, коли необхідно швидке видалення крові, що утрудняє огляд операційного поля. Швидкість потоку рідини залежить від кількох факторів: тиску в ємності з рідиною, опору системи трубок і діаметра пристрою для іригації і аспірації. При використанні потужних пристроїв для іригації і аспірації необхідно мати високопроводітельний інсуфлятор (15-20 мл / хв), оскільки при відсмоктуванні відбувається швидка втрата тиску пневмоперитонеума.

Відео: клініка Юрфа

Деякі пристрої оснащені підігрівачем рідини для підтримки температури тіла пацієнта. До іншим новаціям в пристрої приладів для аспірації відноситься можливість введення через іригаційний порт таких інструментів, як коагулятор, затискачі та ножиці. Це важливо, оскільки дозволяє швидко зупиняти кровотечу під час лапароскопічної операції. Невелика кількість крові в черевній порожнині може поглинати значну частину світу, погіршуючи видимість. Кров також ускладнює диференціацію тканин. Автори вводять по 8000 одиниць гепарину в кожну ємність для зрошення, щоб запобігти утворенню згустків крові. Крім того, зміна положення операційного столу дозволяє зібрати накопичилася рідина і оцінити промивні води на предмет триваючого кровотечі.

У пристрої «Ligasure» (Valleylab, Boudler, СО) використовується комбінація електротермальной енергії і щільного стиснення, що дозволяє надійно коагулювати судини діаметром до 7 мм. Прилад дозволяє досягти гемостазу без диссекции кровоносних судин. Було показано, що ефективність гемостазу зберігається навіть при впливі на судину тиску до 900 мм рт.ст. Пристрій «Ligasure» характеризується поширенням термальною енергії на 1-2 мм і, таким чином, має безпечні коагуляційні характеристики для використання в лапароскопічної хірургії.

гармонійний скальпель

Принцип роботи гармонійного скальпеля (Harmonic scalpel, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) заснований на використанні ультразвуку для денатурації білків і формування згустку, який обтурирует дрібні судини. Бранші інструменту вібрують з частотою 55500 Гц, генеруючи температуру приблизно 50-100 ° С. Ультразвуковий скальпель безпечно коагулює судини діаметром до 3 мм. Бранші інструменту не проводять електрики, тому розсіювання коагулирующей енергії і, відповідно, ризик пошкодження оточуючих структур мінімальні.

Інтраопераційне ультразвукове дослідження

Після удосконалення лапароскопічні ультразвукові датчики дуже часто можна зустріти в операційних. В даний час интраоперационная сонографія застосовується для дослідження печінки та підшлункової залози. Лапароскопічне ультразвукове дослідження використовують для уточнення гепатобіліарної анатомії під час холецистектомії, воно особливо корисно для виявлення гепатобіліарних, гастроезофагеальним іпанкреатичних утворень.