Операція лапароскопічна холецистектомія

Розташування хворого на операційному столі при операції лапароскопічної холецистектомії.

Хворого можна розташувати на операційному столі двома різними способами в залежності від того, яку техніку оперативного доступу застосовує хірург. Умовно ці два варіанти техніки називають «французька» і «американська».

При першому варіанті ( «французька» техніка) оперативного доступу хворого розташовують на столі з розведеними ногами, хірург знаходиться між ніг хворого. Асистенти при цьому розташовуються праворуч і ліворуч від хворого, а операційна сестра у лівої ноги пацієнта.

При використанні «американської» техніки хворий лежить на столі без розведення ніг-хірург розташовується зліва від хворого, асистент справа-асистент - на камері у лівої ноги хворого, операційна сестра у правій.

Відмінності цих двох варіантів техніки стосуються і точок введення троакара і фіксації жовчного міхура. Вважається, що відмінності ці непринципові і це питання особистої звички хірурга. У той же час при використанні «американського» способу, при якому застосовується цефалічна тракция дна жовчного міхура за допомогою затиску, створюється набагато якісніша експозиція подпеченочного простору. Тому в подальшому опишемо саме цей варіант.

Розміщення обладнання та інструментарію при операції лапароскопічної холецистектомії.

Традиційно в статтях і посібниках цього питання не приділяють особливої уваги, хоча він має практичне значення. Так, нераціональне розташування стійки з устаткуванням і моніторів може привести до того, що в ході операції лапароскопічної холецистектомії екран монітора закриється сторонніми предметами або головою анестезіолога, і тоді хірург і асистенти займають вимушене напружене становище і швидко устают- нераціональне розміщення на хворому кабелів, трубок може призводити до того, що в кінці операції вони заплутуються в вузол. Безумовно, тут важко дати однозначні рекомендації на всі випадки життя, і ймовірно, кожен хірург під час практики повинен виробити для себе найбільш задовольняють його варіанти. Найбільш часто перепутиваніе комунікацій відбувається, якщо їх фіксують до операційного білизни в одній точці. Тому ми поділяємо їх на два пучка: (1) шланг подачі газу + кабель електрокоагуляції і (2) шланги іригації / аспірації + кабель телекамери + світловод. Кінець кабелю електрокоагуляції пропускають в кільце цапки, що фіксує операційне білизна до дуги. Зліва від хворого з операційної білизни за допомогою цапок формують широку кишеню від дуги до лівої ноги пацієнта. Наявність такого кишені запобігає випадкове падіння цих предметів вниз за межі стерильної зони і, отже, порушення асептики. Дуга, по якій розташовуються кабель телекамери і світловод, повинна бути вільною, щоб до кінця операції при видаленні міхура через параумбілікальной прокол можна було б легко перемістити телескоп в субксіфоідапьний порт.

Відео: Лапароскопічна холецистектомія in vivo

Техніка операції лапароскопічної холецистектомії.

Операцію лапароскопічної холецистектомії починають з накладання пневмоперитонеума за допомогою голки Вереша. Найбільш часто голку Вереша вводять через параумбілікальной доступ. Технічно виконання косметичного параумбікального розрізу полегшується, якщо спочатку зробити невеликий прокол шкіри (3-4 мм) по лінії передбачуваного косметичного розрізу, накласти пневмоперитонеум, а потім виконати розріз. Довжина параумбілікальной розрізу спочатку становить щонайменше 2 см, при необхідності він може бути розширений. Пневмоперитонеум підтримують на рівні 12 мм рт. ст., швидкість подачі газу 1-6 л / хв. Після виконання розрізу шкіри через нього в черевну порожнину вводять 10 мм троакар, до патрубку якого підключають шланг подачі газу.
Через троакар в черевну порожнину вводять оптичну трубку і виконують загальний огляд всієї черевної порожнини. При цьому звертають увагу на наявність в черевній порожнині рідини, стан печінки, шлунка, сальника, петель кишечника. Цей момент операції дуже важливий, тому що якщо відразу сконцентруватися на правому підребер`ї, можна не помітити, наприклад, кров в місці поранення великого сальника безпосередньо під пупком або продовження кровотечі з точки введення першого троакара, або пропустити метастази в лівій долі печінки, якщо онкопроцес НЕ підозрювався до операції, яку патологію жіночих геніталій (кісти, онкопроцес). Якщо хірург виявить такі зміни, то це може змінити весь подальший план дій, може змусити відмовитися від виконання холецистектомії, або може спонукати хірурга до введення троакара в інших місцях, відмінних від стандарту.

Якщо нічого несподіваного в черевній порожнині виявлено не було, то вводять такі троакари. Стандартом в даний час вважається введення в цілому чотирьох троакаров: двох 10 мм троакара і двох 5 мм троакара. Все троакари, за винятком першого, вводять під обов`язковим візуальним контролем: при цьому гострий кінець троакара завжди повинен знаходитися в центрі поля зору. Субксіфоідальний троакар вводять на межі верхньої та середньої третини відстані між мечовиднимвідростком і пупком правіше від середньої лінії, один з 5 мм троакара вводять по среднеключичной лінії на 2-3 см нижче реберної дуги, і другий 5 мм троакар по передній пахвовій лінії на рівні пупка . Субксіфоідальний троакар вводять в косому напрямку (приблизно 45 °) так, щоб його кінець вийшов в черевну порожнину праворуч від серповидної зв`язки печінки, якщо він виявиться зліва від зв`язки, то це може ускладнити подальші маніпуляції. Один 5 мм троакар (по среднеключичной лінії) вводять перпендикулярно до черевної стінки. Інший (по передній пахвовій лінії) вводять в косому напрямку, орієнтуючи його кінець на дно жовчного міхура-таке розташування пункционного каналу оптимально, так як робота інструменту, введеного через цей троакар, протікає здебільшого саме за такою осі, при цьому надриви очеревини, особливо значно виявляються до кінця операції, будуть мінімальні, і крім того, якщо через цей порт буде потрібно вводити дренаж, то він буде направлений чітко до ложу жовчного міхура.

Через бічний 5 мм троакар асистент вводить граспером, яким захоплює дно жовчного міхура. При цьому слід використовувати затиск з замком, так як утримання дна міхура затискачем без замка дуже втомлює для асистента. Перед фіксацією дна міхура хірург може допомогти, піднявши край печінки, або захопивши за міхур. У тих випадках, коли захоплення стінки міхура в складку не вдається через його вираженої напруги за рахунок рідини, то міхур слід пунктировать.

Відео: Лапароскопічна холецистектомія в Ізраїлі - лікарня Іхілов

Потім асистент відводить дно міхура вгору, тобто створює так звану цефалическую тракцию. При цьому добре видно спайки, якщо вони є. Ніжні і прозорі спайки можна легко розсікти електрокрючком. Ця маніпуляція полегшується, якщо спайку відтягнути від міхура м`яким затискачем, введеним через вільний порт. У випадках, коли спайковий процес виражений, спайки щільні і непрозорі, цю роботу слід робити дуже повільно, обережно і поступово, так як описані випадки пошкодження товстої кишки, яка була залучена в спайковий процес в області дна і тіла міхура, і відомо безліч випадків пошкодження дванадцятипалої кишки при поділі спайок в області гартмановской кишені. Крім того, в таких випадках слід з крайньою обережністю користуватися електрокоагуляцией, так як пошкодження цих органів може носити характер термічного опіку і некрозу.

В процесі розтину великої кількості спайок при операції лапароскопічної холецистектомії в подпеченочном просторі може накопичуватися значна кількість крові і згустків, які значно знижують якість візуалізації і рівень освітленості (так як кров поглинає світло). Для профілактики сгусткообразованія і покращання видимості доцільно періодично промивати цю зону рідиною з додаванням гепарину (5 тис. ОД гепарину на 1 л рідини). Додавання гепарину знімає сгусткообразованіе у вільній черевній порожнині, тому що вилилася кров можна вільно аспирировать. Проведені дослідження показали, що на загальну згортання крові таке додавання гепарину не впливає.

Після звільнення жовчного міхура з передаються статевим шляхом його фіксують затискачем і за область гартмановской кишені. При цьому слід звернути увагу на створення правильної експозиції: дно міхура продовжують відводити в цефалического напрямку, а гартмановской кишеню відводять латерально і від печінки. Помилково, якщо асистент притискає гартмановской кишеню до печінки - це не тільки ускладнює препаровку, а й просто небезпечно, оскільки не дає можливості добре верифікувати анатомію цієї зони.

Діссекцію тканин в цій зоні можна проводити як за допомогою електрокрючка, так і за допомогою ножиць з електрокоагуляції. Це питання індивідуальної звички хірурга, хоча гачок все ж має деякі переваги: так, їм захопити більше дрібну порцію тканин, і крім цього, розсікає тканину можна підняти, тобто диссекція стає набагато більш делікатною. Спочатку слід розсікти очеревину навколо шийки міхура, розріз повинен бути зроблений як з правого, так і з лівого боку від міхура, і він повинен мати форму параболи, спрямованої гілками вгору. Електрокрючком можна зробити насічку очеревини в лівій верхній частині параболи, а потім, поступово піднімаючи очеревину і розсікаючи її, просуватися далі. Асистент при цьому поступово повертає гартмановской кишеню в напрямку, протилежному ходу розрізу, і тим самим покращує експозицію.

Потім приступають до виділення анатомічних елементів в області трикутника Calot. Цю препаровку можна проводити знову-таки за допомогою електрокрючка, а також поєднувати роботу гачком за допомогою диссектора. Поступово захоплюючи і перетинаючи невеликі пучки сполучної тканини (критерієм перетину може бути тонкість і прозорість розсікають елементів). Ці сполучнотканинні елементи розсікають по обидва боки шиї, асистент для цього повертає гартмановской кишеню. Поступово виявляються тубулярні структури: міхуровопротока і артерія. Найчастіше міхуровопротока лежить ближче до вільного краю «брижі» міхура, а артерія далі, однак це буває далеко не завжди. Маркером артерії може служити лімфатичний вузол, який тут розташований, і який на тлі хронічного запалення часто буває гіперплазований. Після виділення цих тубулярних структур слід спробувати побачити конфлюенс пузирногопротоки і гепатікохоледоха. У літературі існують суперечливі думки про необхідність чітко бачити місце з`єднання протоки з гепатикохоледох: так, одні автори вважають за необхідне робити це завжди, інші обов`язковим це не вважають. Ймовірно, якщо сумнівів в анатомічної ситуації немає і при дотриманні ряду правил, прагнення в щоб те не стало распрепаріровать цю зону невиправдано і може збільшувати ймовірність травми важливих анатомічних структур.

Наступний етап операції лапароскопічної холецистектомії - перетин міхурово артерії. Слід звернути увагу на те, що міхурово артерія перетинається раніше протоки міхура. На стовбур артерії максимально близько до стінки міхура накладають по дві кліпси з кожного боку від передбачуваної лінії перетину, після чого її перетинають ножицями. Деякі автори рекомендують перетинати артерію після її електрокоагуляції, вважаючи цю методику більш надійною, ніж тільки кліппірованіе- у всякому разі, якщо хірург і на коагульованої стовбур артерії накладе кліпсу перед її перетином, то це, ймовірно, не зашкодить.

Перетин артерії при збереженні пузирногопротоки дає можливість виконати одну з головних умов безпечної диссекции: створити «вікно» між шийкою міхура, протоки міхура, печінкою і гепато-дуоденальної зв`язкою. Якщо таке вікно створено, то це в значній мірі гарантує хірурга від пошкодження холедоха. Якщо не передбачається виконання інтраопераційноїхолангиографии або холедохоскопія через протоки міхура, то його двічі кліппіруют з кожної строни від лінії перетину і перетинають ножицями. Перетин пузирногопротоки із застосуванням електроструму неприпустимо: електрострум може піти по металевим кліпсам як по провіднику, це призведе до термічного некрозу стінки протоки навколо кліпс. Бажано, щоб над кліпсами залишався ділянку протоки близько 0,5 см, це зменшить ймовірність зсуву кліпс в післяопераційному періоді.

У ряді випадків при операції лапароскопічної холецистектомії слід дотримуватися інтраопераційноїхолангиографии.

На підставі великого досвіду лапароскопічних операцій і аналізу великої кількості осложеній в світовій літературі був вироблений ряд правил, які можна розглядати як «золотий стандарт» в техніці безпечного виконання операції лапароскопічної холецистектомії, і дотримання яких повинно зводити ризик осложеній до мінімуму:

•     Виробляти максимальну цефалическую тракцию дна жовчного міхура.
•     Затискачем, накладеним у місця переходу воронки міхура в його проток, слід зміщувати кишеню Hartmann латерально і відсувати його від печінки.
•     Починати діссекцію слід високо у шийки міхура і продовжувати її медіально і латерально поблизу стінки органу.
•     Після чіткої ідентифікації анатомічних структур першої слід перетинати артерію.
• Після розтину тканин в трикутнику Calot, шийку жовчного міхура потрібно звільнити, чітко визначити місце з`єднання стінки тіла міхура з його ложем на печінки для створення «вікна» і лише потім перетинати міхуровопротока.
•     При накладенні кліпс потрібно чітко бачити місце розташування їх дистальних кінців.
•     У неясних випадках проводити інтраопераційну холангіографія.

Після перетину протоки міхура шийка міхура стає набагато більш мобільною. Наступне завдання - відділення тіла міхура від його ложа. Ключовим моментом у виконанні цього етапу є розсічення очеревини по сторонам від тіла міхура. Таке розсічення слід проводити на відстані близько 0,5 см від тканини печінки. Для полегшення такого розтину застосовують прийоми, які відомі в світовій літературі під назвою «правий поворот» і «лівий поворот». При виконанні «правого повороту» шийка міхура відводиться вправо, в той час як дно, навпаки, зміщується вліво. При цьому експонується перехідна складка очеревини з медіальної боку жовчного міхура. Очеревину по складці розсікають за допомогою гачка або за допомогою ножиць на протязі близько 2 см, потім проводять лівий поворот, при якому шийку міхура відводять вліво, а дно - вправо. Лівий поворот експонує латеральну перехідну складку, яку також розсікають на протязі близько 2 см. Після цього шийку відводять вгору і перетинають сполучнотканинні елементи в області ложа. Потім знову повторюють правий і лівий повороти і відділення від ложа. Ці технічні прийоми повторюють до тих пір, поки жовчний міхур не виявиться з`єднаним з ложем тільки в області дна. Важливо, щоб хірург відразу зупиняв виникає кровотеча з ложа, не залишаючи це «на потім», оскільки згодом ложе може «складатися», і джерело кровотечі може виявитися в важкодоступному місці.

Після того як міхур виявиться пов`язаний з ложем тільки в області дна, процедура відділення зупиняється, і хірург виконує заключну інспекцію ложа міхура і стану кукси протоки і артерії на предмет кровотечі, надходження жовчі або зсуву кліпс. Для цього подпеченочное простір і ложе міхура ретельно промивають рідиною з додаванням гепарину, з подальшою аспірацією рідини. Достатність промивання визначається ступенем прозорості рідини в подпеченочном просторі - рідина повинна бути максимально прозорою. Практично завжди потрібно зупинити капілярна кровотеча з області ложа. Це зручно робити за допомогою промивного ложковідного електрода - струмінь рідини, що подається через канал за допомогою шприца, дозволяє точно побачити локалізацію джерела, що полегшує його прицільну коагуляцію.

Після повної зупинки кровотечі проводять відділення дна міхура від ложа. Для полегшення цього етапу застосовується особливий прийом, коли тракция дна міхура змінюється з цефалического напрямки на каудальное. У тому ж напрямку виконують і тракцию шийки міхура. При цьому очеревина, що з`єднує дно міхура з печінкою, і сполучнотканинні елементи ложа, стають добре видно, натягуються, і їх можна легко перетнути за допомогою електроінструменту. Після відділення міхура доцільно ще раз промити подпеченочное простір.

Наступний етап операції лапароскопічної холецистектомії - витяг жовчного міхура з черевної порожнини. Найбільш обгрунтованим з косметичної точки зору є отримання міхура через параумбілікальной порт- при наявності технічних труднощів це доступ легко розширюється навколо пупка до довжини 3-4 см, без порушення косметичний. Технічно в типових випадках це виконують наступним чином: камеру переміщують в Субксіфоідальний порт, а через параумбілікальной порт вводять затиск, який має зубчики на робочих поверхнях. Пузир захоплюють затискачем за область шийки і протоки міхура, і цей відділ міхура витягують назовні разом з троакаром. Асистент відразу фіксує шийку міхура затискачем вже екстракорпоральне. Якщо міхур містить трохи жовчі і конкременти займають невеликий об`єм, то вдається витягти міхур назовні шляхом помірної тракції за шийку, без розширення доступу. У більшості випадків для отримання міхура потрібно розширювати параумбілікальной доступ. Це можна зробити двома способами.

При одному способі перед витяганням троакара по ньому, як по Направитель, вводять спеціальний ретрактор. Цей інструмент проходить на всю товщу черевної стінки, і потім, при стисненні ручок розширювача, він розтягує рановий канал, і після цього легше витягти міхур. У ряді випадків, коли жовчний міхур має товсту стінку або містить конкременти великого розміру, така дівульсіі раневого каналу може виявитися недостатньою для отримання органу. При цьому можна поступити наступним чином: якщо така ситуація передбачається заздалегідь, розріз шкіри косметично розширюють навколо пупка, верхній край кожного розрізу разом з підшкірної клітковиною відтягують в цефалического напрямку так, щоб стало видно апоневроз по білій лінії, троакар зсередини притискають до передньої черевної стінки, і на Троакари апоневроз скальпелем розсікають вгору на 2-3 см. Після цього в черевну порожнину вводять два атравматичногоінструментів гачка, наприклад гачки Фарабефа, рановий канал розтягується і за допомогою тракційних рухів витягають міхур.

У тих випадках, коли бульбашка має деструкцію стінки, і в тих випадках, коли при операції відбулося порушення цілісності стінки органу, особливо що містить велику кількість дрібних конкрементів, то щоб уникнути інфікування раневого каналу або видавлювання каменів в черевну порожнину через дефект стінки, що практично неминуче при досить сильною тракції, ми вважаємо раціональним видалення міхура в контейнері. Контейнер може бути або спеціальним або ж пристосованим. Як пристосованого контейнера можна застосовувати простерилізованих пластикову упаковку 6 х 10 см від системи переливання крові або хірургічну рукавичку (стерилізовану без тальку). Спеціальний контейнер найбільш зручний: його вводять в черевну порожнину через 10 мм троакар за допомогою спеціального стрижня, а потім він розкривається як сачок на гнучкому циркулярному металевому кільці. Пузир поміщають в контейнер, який потім при тракції за спеціальну нитку щільно закривається, і після розширення каналу витягують з черевної порожнини. При використанні пристосованого контейнера труднощі можуть виникати вже при проведенні його в черевну порожнину.

Найбільш зручною в цьому випадку операції лапароскопічної холецистектомії може бути наступна методика: контейнер (пластиковий або рукавичка) максимально щільно згортається в трубочку і захоплюється ендоскопічним затискачем з того кінця, де контейнер відкривається. Потім Субксіфоідальний троакар віддаляється, і контейнер проводиться безпосередньо через рановий канал за допомогою затиску. Спроби провести згорнутий пристосований контейнер через троакар в більшості випадків дуже трудомісткі і малопродуктивні. Після введення контейнера троакар знову встановлюється на місце. Витоків газу з черевної порожнини через цей рановий канал після цього, як правило, не буває. За допомогою затискачів контейнер розгортається і розкривається, і встановлюється таким чином, щоб його дно було направлено до діафрагми. Це значно полегшує введення в нього жовчного міхура. Значно полегшує занурення міхура в контейнер наступний прийом: широко відкрите отвір контейнера по можливості плоско укладається на органи, і жовчний міхур затискачем кладуть в область центру отвори. Потім контейнер піднімають зажимами за його протилежні краю і трясуть, щоб міхур змістився в область дна контейнера. Цей прийом значно ефективніше спроб проведення міхура в контейнер, утримуваний у висячому положенні. Після контейнер з міхуром витягають через параумбілікальной доступ після його розширення. Витяг міхура в контейнері також має певні особливості. Так, після вилучення країв контейнера назовні його краю розтягують руками так, щоб орган стало видно в глибині рани. Після цього затискачем витягають власне міхур, а не стінку контейнера, так як якщо просто тягнути за контейнер, його стінка може легко розірватися і вмістміхура, або він сам вислизне в черевну порожнину.

Після вилучення міхура при операції лапароскопічної холецистектомії виконують ушивання параумбілікальной доступу. Окремі автори говорять про змоги не вшивати рановий канал, якщо його діаметр становить 1 см і менше. Однак в параумбиликальной точці, через яку витягують міхур, таку умову спостерігається вкрай рідко, і в переважній більшості випадків на апоневроз припадати накладати шви. Найчастіше хірург знаходиться в скрутному становищі: прагнення отримати максимальну косметичность шляхом виконання мінімального шкірного розрізу вступає в протівореченіе з технічними труднощами ушивання апоневрозу в глибині вузького раневого каналу. Накладення швів можна здійснити двома шляхами. Один з них «традиційний», при якому хірург використовує иглодержатель і маленьку голку з високою кривизною, при цьому маніпуляції можна полегшити, захопивши краю розрізу апоневроза зажимами. Як правило, все потрібно 2-3 вузлових шва.

Другий спосіб ушивання раневого каналу при операції лапароскопічної холецистектомії - використання довгих голок, що мають ручку і «вушко» для нитки на робочому кінці. Застосування цього способу ускладнене тим, що герметичність черевної порожнини після вилучення міхура втрачається, і для здійснення візуального контролю доводиться піднімати передню черевну стінку гачками. Значно полегшує ушивання вузької рани використання конічного обтуратора, що має бічні отвори для прямої голки. Для візуального контролю при цьому оптимальне використання кутовий оптичної трубки, що проводиться через Субксіфоідальний прокол. Після завершення ушивання параумбікального доступу виконують ендоскопічний огляд цієї зони на предмет можливого підтікання крові, що може зажадати накладення додаткових швів.

Після відновлення герметизма черевної порожнини під час операції лапароскопічної холецистектомії роблять повторний огляд, максимально аспирируют промивну рідину і, якщо потрібно, встановлюють дренаж в подпеченочное простір. Питання про дренировании черевної порожнини після лапароскопічної холецистектомії досі перебуває в стадії вивчення. Все більше авторів схиляються до того, що після гладко виконаної операції рутинного дренування черевної порожнини не потрібно. Дренаж встановлюють тільки за показаннями (сумніви в стабільності гемостазу, гострий холецистит, «брудно» протікала операція). Тонкий дренаж проводять через один з бічних 5 мм троакара, його кінець захоплюють затискачем, проведеним через інший 5 мм троакар, і встановлюють в подпеченочном просторі. Багато хірургів вважають, що дренаж ставити зручніше, поки міхур ще не відокремлений повністю від печінки. Після цього газ з черевної порожнини починають повільно випускати, і в міру опускання передньої черевної стінки дренаж злегка підтягують, стежачи за тим, щоб він не перегинався в черевній порожнині.

Витяг трокаров з черевної порожнини під час операції лапароскопічної холецистектомії виконують під візуальним контролем. При цьому в черевну порожнину вводять будь-якої електроінструмент, наприклад ложковідний електрод або затиск, і по інструменту троакар витягують. Це необхідно для того, щоб при наявності підтікання крові через прокол було можна виконати електрокоагуляцію раневого каналу при добуванні електроінструменту. Ендоскопічний контроль виконують також при вилученні Субксіфоідальний троакара: при повільному витяганні оптичної трубки рановий канал добре візуалізується пошарово.

Накладення швів на шкіру виконують звичайним для хірурга способом. Шви можна замінити металевими дужками.