Особливі групи - пацієнти з хронічною хворобою нирок - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st
6.5. Хронічна хвороба нирок
рекомендації
клас I
- У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST слід приблизно визначити кліренс ендогенного креатиніну і відповідним чином коригувати дозування виведених нирками препаратів. (Рівень доказовості: B)
- Для пацієнтів з хронічною хворобою нирок, що проходять ангіографію, показані і є кращими Ізоосмолярна контрастні речовини. (Рівень доказовості: A)
Хронічна хвороба нирок (ХХН) є не тільки еквівалентом коронарного ризику при встановленні коронарного ризику, а й фактором ризику виникнення і розвитку ССЗ (744). ХХН є фактор ризику несприятливих результатів після ІМ (849), включаючи ІМ БП ST і інші коронарні підкласи пацієнтів. У минулій ретельну перевірку достовірності системі бального ризику GRACE креатинін сироватки є 1 з 8 незалежних предикторів летального результату (168,835). В одному з недавно проведених досліджень навіть рання ХХН виступала важливим фактором ризику серцево-судинних подій і смерті (849,850). Хронічна хвороба нирок також є предиктором збільшення частоти повторних серцево-судинних подій (851). Смерть від серцево-судинних причин настає у пацієнтів, яким потрібна діаліз, в 10-30 разів частіше, ніж в загальній популяції. Заклопотаність викликає недостатня представленість пацієнтів із захворюванням нирок в рандомізованих контрольованих дослідженнях ССЗ (179). Велика частина наявних обмежених доказів і сучасні погляди говорять про те, що, при належному моніторування, серцево-судинні препарати та інтервенційні стратегії можуть безпечно застосовуватися для лікування хворих з нирковою недостатністю і забезпечувати терапевтичну користь (849). Однак не всі недавно отримані докази узгоджуються з даної передумовою: в проспективному рандомізованому дослідженні пацієнтів з діабетом і ХХН в кінцевій стадії, що проходили гемодіаліз, аторвастатин не викликав значного зменшення первинної кінцевої точки смерті від серцево-судинних причин, нефатального інфаркту міокарда або інсульту (234) . Під питанням також знаходиться перевагу первинного коронарного втручання (235).
У цій підгрупі пацієнтів, особливо в умовах ОКС, вище частота ускладнень у вигляді кровотечі внаслідок тромбоцитарной дисфункції і помилок з дозіровкой- переваги фібринолітичної терапії, антитромботичних препаратів та антикоагулянтів можуть зводитися до нуля або переважуватися ускладненнями у вигляді кровотеченія- а інгібітори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи можуть представляти більший ризик через ускладнення у вигляді гіперкаліємії і погіршення ниркової функції у пацієнтів з ХХН. Ангіографія пов`язана з підвищеним ризиком нефропатії, обумовленої дією контрастного речовини-звичайні переваги чрескожних втручань можуть бути зменшені або потеряни- а ЧКВ у пацієнтів з ХХН асоціюється з більш високою частотою ранніх і пізніх ускладнень у вигляді кровотечі, рестеноза і смерті (179). Таким чином, виявлення ХХН важливо тим, що воно означає підгрупу пацієнтів, що мають ОКС, з набагато більш несприятливим прогнозом, для яких в той же час користь втручання менш очевидна.
Частою складовою лікування пацієнтів з гострим коронарним синдромом є коронарна ангіографія. У зв`язку з цим нефропатія, обумовлена дією контрастної речовини, може представляти серйозне ускладнення діагностичних та інтервенційних процедур. Стосовно до пацієнтів з ХХН або ХХН і діабетом використання Ізоосмолярна контрастного матеріалу обмежує підвищення креатиніну і асоціюється з меншою частотою зумовленої дією контрастної речовини нефропатії, ніж використання нізкоосмолярного контрастної речовини. Це було документально підтверджено в рандомізованому клінічному дослідженні RECOVER (Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque (Iodixanol) and Hexabrix (Ioxaglate) in Patients With Renal Insufficiency Undergoing Coronary Angiography - Оцінка ниркової токсичності і порівняння Візіпак (Йодиксанол) і гексабрікса (йоксаглата) стосовно пацієнтам з нирковою недостатністю, що піддаються коронарної ангіографії), де порівнювалися Йодиксанол і йоксаглат (852), і в мета-аналізі 2727 пацієнтів з 16 рандомізованих клінічних досліджень (853). Застосування Ізоосмолярна контрастних речовин слід здійснювати відповідно до рекомендацій щодо ідентифікації пацієнтів з ХХН, що містяться в науковому бюлетені ААС з виявлення хронічної хвороби нирок у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями або підвищеним ризиком цих захворювань (744).
Для підвищення обізнаності про ХХН ААС у співпраці з Національним фондом нирки (National Kidney Foundation) недавно розробила науковий бюлетень по виявленню хронічної хвороби нирок у пацієнтів з ССЗ або підвищеним ризиком цих захворювань (744). У бюлетені рекомендується обстеження всіх пацієнтів з ССЗ для виявлення доказів ниркової недостатності шляхом приблизного підрахунку ШКФ, тестування на мікроальбумінурію і вимірювання співвідношення альбумін / креатинін (Клас IIa, Рівень доказовості: C). Швидкість клубочкової фільтрації менше 60 мл / хв на 1,73 м2 поверхні тіла повинна вважатися відхиленням від норми (Клас I, Рівень доказовості: B). Крім того, для виявлення ознак ушкодження нирок у дорослих пацієнтів з ССЗ слід використовувати співвідношення альбумін / креатинін, коли значення, що перевищують 30 мг альбуміну на 1 г креатиніну, вважаються відхиленням від норми (Клас IIa, Рівень доказовості: B).
Діагностика ниркової недостатності має важливе значення для правильного медикаментозного лікування НС / ІМ БП ST. Багато серцево-судинні препарати, що застосовуються у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, виводяться почкамі- їх дозування повинна коректуватися з урахуванням приблизного кліренсу креатиніну (див. Також Розділ 3). У великому регістровому дослідженні, що проводилося на базі одного з населених пунктів, 42% пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST отримали надмірну первісну дозу принаймні одного антитромботичного або антітромбіновой препарату (НФГ, НМГ або блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів) (743). Ниркова недостатність була незалежним предиктором надлишкової дозування. Помилки в дозуванні були предикторами підвищеного ризику великого кровотечі. Клінічні дослідження та маркування, що містить поправки на випадок використання декількох подібних препаратів, грунтуються на формулі Кокрофта-Голта для приблизного розрахунку кліренсу креатиніну, яка ідентична формулі MDRD. Використання формули Кокрофта- Голта рекомендується для коригування доз. Вплив ниркової дисфункції на біомаркери некрозу (т. Е., Тропонин) обговорюється в Розділі 2.2.8.2.1.
Для розширення обмеженою доказової бази та оптимізації догляду за цієї зростаючої популяцією високого ризику в майбутньому необхідно більш масштабне виявлення пацієнтів з ХХН і ССЗ або ризиком розвитку цих захворювань і включення хворих з нирковою недостатністю в великі дослідження ССЗ з подальшим аналізом.
