Лапароскопічна хірургія неускладненого апендициту - лапароскопічна апендектомія у дітей

Лапароскопічна апендектомія на початкових етапах її освоєння виконувалася лише хворим з неускладненими формами гострого апендициту. Однак поступово, в міру накопичення досвіду, показання для неї розширилися, і вона стала застосовуватися і при ускладнених формах гострого апендициту. Остання група хворих є особливий інтерес, в зв`язку з чим ми вирішили неускладнені і ускладнені форми гострого апендициту розглянути окремо.
Лапароскопічна апендектомія при неускладненому апендициті виконана у 1206 дітей.
Детальний аналіз результатів лікування цієї форми гострого апендициту представлений в двох досліджуваних нами групах хворих: основна група, де виконана лапароскопічна апендектомія, і група порівняння, пацієнтам якої виконана традиційна апендектомія.
За локалізацією червоподібного відростка хворі основної групи і групи порівняння представлені на діаграмі (Рис. 13).
Як видно з наведеної діаграми, в основній групі хворих спадний (типове) розташування відростка мало місце лише у 45 (45%) хворих, в той час як у 55 (55%) хворих зустрілися різні види атипової його локалізації. Саме цим пояснюється атипова клінічна картина і висока частота неясних передопераційних діагнозів у хворих цієї групи.
У групі порівняння спадний розташування відростка мало місце у 76 (76%) хворих, і лише у 24 (24%) зустрілися різні види атипової локалізації.
Розподіл хворих в наших двох групах за формами запалення відображено на діаграмі (Рис. 14), з якої видно, що деструктивні форми запалення мали місце у 99 (99%) хворих основної групи і у 89 (89%) хворих групи порівняння. "катаральний" апендицит відповідно мав місце у 1 (1%) хворого основної групи і 9 (9%) хворих групи порівняння.

Мал. 13. Розподіл хворих за локалізацією відростка.
Розташування відростка: 1 - нісходящее- 2 - тазовое- 3 - ретроцекальное- 4 - ретроперітонеальное- 5 - медіальное- 6 - переднє висхідний.

Середня тривалість лапароскопічної апендектомії в основній групі склала 25,8 хв з моменту введення голки Ганса-Остіна до накладення шва на шкіру, включаючи ревізію органів черевної порожнини. Середня тривалість традиційної апендектомії в групі порівняння склала 36,5 хв.
Цікавим при цьому є той факт, що застосування модифікованого змінного доступу дозволило полегшить виконання лапароскопічної апендектомії, на що вказує наступне спостереження.

Мал. 14. Розподіл хворих за формами запалення Апендицит: 1 - флегмонозний- 2 - гангренозний- 3 - емпіема- 4 - катаральний.

Всього в основній групі мали місце 36 випадків висхідній локалізації червоподібного відростка. По-перше, у всіх випадках операції закінчені ендоскопічним шляхом з використанням трьох точок. По-друге, середня тривалість операції при використанні доступу по F. Gotz у випадках з висхідній локалізацією червоподібного відростка склала 42,4 хв, тоді як при використанні нового доступу - 34,3 хв. Оскільки всі лапароскопічні апендектомії документувалися за допомогою відеозапису, тривалість операції визначалася за таймером відеомагнітофона і є об`єктивним показником.
З цього випливає, що застосування змінного модифікованого доступу доцільно так як достовірно зменшує тривалість операції при висхідному розташуванні червоподібного відростка.
Таким чином, склад основної групи хворих виявився значно менш сприятливим як за переважанням в ній червоподібний відростків з атипової локалізацією, так і по виразності запальної реакції в віддалених відростках.
Незважаючи на ці труднощі, застосування методики модифікованої лапароскопічної апендектомії дозволило:

1. провести апендектомія з трьох портів в 100% випадків, при різних видах локалізації відростка, хворим у віці від 2 до 14 років;
2. скоротити до 1% кількість марних апендектомія;
3. скоротити середню тривалість операції.

Як згадувалося вище, в післяопераційному періоді нас цікавила тривалість болю, активність, час до першої самостійної дефекації і терміни нормалізації температури.
На графіку (Рис. 15) за допомогою двох кривих відбита динаміка болю в післяопераційному періоді. На осі X відображено час в годинах, на осі Y-кількість хворих, які скаржилися в цей час на біль. З цього графіка випливає, що при лапароскопічної апендектомії 40% хворих перестають скаржитися на біль через 12 годин після операції, а 82% - вже до кінця першої доби. Після традиційної апендектомії переважна більшість хворих продовжує скаржитися на біль в перші 36 годин післяопераційного періоду. Лише до кінця другої доби біль перестає турбувати більшу частину пацієнтів. Решта пацієнтів престают скаржитися на біль тільки до кінця третьої доби. Важливо при цьому, що середня кількість введених в післяопераційному періоді знеболюючих засобів в основній групі склали 2,0 ін`єкції ненаркотичних анальгетиків, тоді як в групі порівняння їх кількість було незрівнянно вище і склало 3, 5 ін`єкції 2% розчину промедолу і 1, 9 ін`єкції ненаркотичних анальгетиків, які призначалися в вікових дозуваннях.
Схожа картина спостерігалася при аналізі рухової активності хворих в післяопераційному періоді, показники якої відображені на графіку (Рис. 16).
На осі X позначено час після операції в годинах, на осі Y - кількість хворих, які почали самостійно вставати і ходити.

Мал. 15. Динаміка болю в післяопераційному періоді.

Час після операції, ч
Мал. 16. Рухова активність хворих в післяопераційному періоді.

На даному графіку видно, що більша частина хворих, які зазнали лапароскопічної апендектомії, стала ходити через 12 годин після операції, тоді як після традиційної апендектомії цей час подовжується вдвічі.
Терміни появи самостійного акту дефекації у переважної більшості хворих після лапароскопічної апендектомії виникають на 2 - 3 добу, тоді як після традиційної - на 3-4 добу після операції.
У перебігу післяопераційного періоду при лапароскопічної апендектомії мали місце деякі особливості, що відрізняють його від такого при традиційній апендектомії. До них необхідно віднести прояви перітонізма, які полягають в наявності у значної частини хворих почуття дискомфорту в животі і болю в правому плечі (френікус-симптому), що посилюються при глибокому вдиху. Ці явища, пов`язані з подразнюють вуглекислого газу і диму, що утворюється при коагуляції, мали місце у 73% хворих. Вони зникали у переважної більшості хворих на 2-у добу.
У 2 хворих на 4 - 5 добу відзначалося погіршення стан через появу почуття дискомфорту і минущих болів в животі. Цей стан описано в літературі як синдром 5-х діб.
Таким чином, незважаючи на що мали місце явища перітонізма і синдрому 5-х діб, в цілому протягом післяопераційного періоду лапароскопічної апендектомії мало ряд переваг, а саме: через меншу операційної травми післяопераційний період протікав на тлі значно менш вираженою болю. Як наслідок цього:
а) була відсутня необхідність використовувати наркотичні анальгетікі-
б) раніше поліпшувався загальний самочувствіе-
в) раніше відновлювалася активність хворих-
г) раніше відновлювався аппетіт-
д) раніше відновлювалася функція кишечника.

Ускладнення.

У досліджуваних групах інтраопераційних ускладнень не відзначено. Що стосується післяопераційних ускладнень, то їх характер і частота відображені в таблиці 1.
Таблиця 1.
Порівняльна оцінка післяопераційних ускладнень в досліджуваних групах.

Важливо відзначити, що мали місце гнійні ускладнення як з боку операційної рани, так і в черевній порожнині, зафіксовані в випадках гангренозного апендициту.
Як видно з наведених у таблиці даних, частота післяопераційних ускладнень в групі порівняння становила 7%, тоді як в основній групі лише 3%. Причому, що стосується ранових ускладнень, то в основній групі вони виникали в 3 рази рідше. Таким чином, ускладнення після лапароскопічної апендектомії виникали більш ніж в 2 разів рідше, ніж після традиційної. Всі хворі після проведеного консервативного лікування одужали.
Середня тривалість перебування хворого на ліжку в основній групі склала 6, 3 ліжко-днів, в групі порівняння 8, 7 ліжко-днів. При цьому слід зазначити, що ми не прагнули до ранньої виписці хворих після лапароскопічної апендектомії, оскільки на даному етапі впровадження методики в практику вважаємо її необґрунтованою. Крім того, загальновідомо, що ускладнення з боку черевної порожнини і передньої черевної стінки можуть проявлятися і пізніше перших 2-3 діб. Разом з тим, на підставі набутого досвіду вважаємо, що при гладкому перебігу післяопераційного періоду, у випадках неускладненого гострого апендициту, оптимальним терміном для виписки хворих є 5-е добу.

У висновку необхідно відзначити, що результати застосування методики модифікованої лапароскопічної апендектомії при лікуванні неускладнених форм гострого апендициту показали наступне:

1. Лапароскопічна апендектомія може бути успішно виконана дітям всіх вікових груп з трьох портів при всіх локалізаціях червоподібного відростка, включаючи різні види атипового розташування.
2. Її широке застосування, завдяки діагностичному етапу дослідження, дозволяє практично повністю виключити виконання марних апендектомія.
3. Скорочується тривалість операцій, як в порівнянні з традиційною апендектомія, так і в порівнянні з існуючою методикою лапароскопічної апендектомії по F. Gotz (при атипової локалізації червоподібного відростка).
4. Значно частіше виявляються попутні захворювання органів черевної порожнини.
5. Лапароскопічна апендектомія є меньше інвазивних втручанням, ніж традиційна, що веде до значно більш м`якому перебігу післяопераційного періоду. Це дозволяє виключити застосування наркотичних анальгетиків, призводить до більш раннього поліпшенню загального самопочуття, відновлення рухового режиму, апетиту і функції кишечника.
6. Відзначається досить істотна економія медикаментозних і перев`язувальних засобів.
7. Її застосування дозволяє скоротити частоту післяопераційних ускладнень (особливо ранових) більш ніж в 2 рази.
8. Скорочується тривалість перебування хворого на ліжку в середньому на 2, 5 діб.
9. Досягається хороший косметичний ефект.