Етіологія і патогенез гострого панкреатиту

Етіологія і патогенез гострого панкреатиту детально вивчені хірургами і лікарями інших спеціальностей.

Етіологія гострого панкреатиту

Жовчні камені - найбільш частий фактор етіології панкреатиту, який може відповідати за розвиток хвороби навіть у пацієнтів з істотним алкогольним анамнезом. Камені зазвичай мають невеликі розміри, тому легко виходять з жовчного міхура, де вони формуються, в холедоха. Конкременти затримуються в нижній, подовженої і тонкої, частини холедоха. Середній діаметр центральної частини загального жовчного протоку дорівнює 6-7 мм, тоді як діаметр ампулярной частини зазвичай становить лише 2-3 мм. Минуща затримка каменя або обмеження його в ампулярной частини супроводжують, за даними більшості проспективних досліджень, 35-65% епізодів панкреатиту. Важливо пам`ятати, що наявність жовчного піску або осаду може бути достатнім для того, щоб спровокувати напад панкреатиту, а розміри каменів у частині пацієнтів занадто малі для визначення при стандартному УЗД. Саме цей процес лежить в основі захворювання у більшості пацієнтів, яким раніше ставили діагноз ідіопатичного панкреатиту.

Наступний найбільш частий етіологічний фактор - зловживання алкоголем. У світлі спостережень за великою кількістю людей, які зловживають алкоголем і не страждають панкреатитом, зроблено припущення, що генетична сприйнятливість також грає певну роль в розвитку захворювання. До теперішнього моменту, однак, немає даних, що підтверджують цю теорію. Згідно проспективним дослідженням, проведеним в Гельсінкі (Фінляндія), і знаменитому основоположного дослідженню H.J.C. Ranson (Нью-Йорк), алкоголь - найбільш частий фактор етіології гострого панкреатиту. У групах пацієнтів приблизно у 75% хворих панкреатит був викликаний зловживанням алкоголю. Середній вік хворих алкогольним панкреатитом склав приблизно 40 років, у осіб, які страждають панкреатитом біліарної етіології, середній вік, згідно з дослідженнями, зазвичай дорівнює 53 рокам.

У найбільш проспективних дослідженнях поєднання біліарної і алкогольної етіології спостерігали в 75-90% випадків. Менш поширені етіологічні чинники, наприклад вірусна інфекція (вірус Коксакі B і вірус інфекційного паротиту), аденома або карцинома ампули, гіперліпідемія, гиперпаратиреоидизм і прийом деяких ліків, спричиняли панкреатиту у 5-10% пацієнтів. У дітей більшість випадків панкреатиту обумовлено вірусною інфекцією і тупою травмою живота. Продромальная діарея - часта ознака вірусного панкреатиту, який не характерний для панкреатиту іншої етіології.

Проспективні дослідження показують, що у 1-3% пацієнтів, яким виконували ХПГ, можуть розвинутися клінічні та біохімічні ознаки гострого панкреатиту. При цьому захворюваність, що супроводжує лікувальну ЕРХПГ, зростає до 4-5%. Факторами ризику ЕРХПГ-індукованого панкреатиту служать жіноча стать, дисфункція сфінктера Одді, нормальна концентрація білірубіну в крові, рецидивний панкреатит в анамнезі. Фактори ризику, пов`язані з втручанням, включають ін`єкцію контрасту в протоку підшлункової залози, балонну дилатацію сфінктера, відсутність досвіду у лікаря, що виконує втручання, і игольчатую сфинктеротомию. Згідно з нещодавно проведеним в нашому відділенні рандомізованих досліджень, застосування після втручання диклофенаку може бути корисно в запобіганні панкреатиту у пацієнтів з високим ризиком.

Pancreas divisum - стан, при якому неправильне зрощення протоків підшлункової залози з вентрального і дорсального зачатків органу призводить до повного або часткового поділу систем проток вірзунгов (основний) і Санторіні (додатковий). При ендоскопічному дослідженні таку аномалію виявляють у 0,3-5,8% пацієнтів, при аутопсії - у 5-14%. Деякі хворі з pancreas divisum схильні до нападів гострого панкреатиту через погіршення відтоку в додатковому протоці, хоча це спірно, і у більшості людей аномалія не їсти етіологією гострого панкреатиту.

У пацієнтів з рецидивуючим або хронічним панкреатитом ідентифікують велику кількість генних мутацій. Найбільш часті з них - мутації гена катіонного тріпсіногена R122H, N29I і A16V. Описано та інші його мутації, а також мутації інших генів, особливо гена кістозного фіброзу (CFTR) і внутрішньоклітинного інгібітора трипсину (SPINK1). Доступні генетичні тести для трьох найбільш поширених мутацій гена тріпсіногена, однак специфічного лікування в цьому випадку не існує. Даний тип спадкового панкреатиту прогресує в хронічне захворювання, при цьому існує документально підтверджене збільшення ризику раку підшлункової залози, вірогідність виникнення може доходити до 40%.

Патогенез гострого панкреатиту

Патогенез і етіологія гострого панкреатиту нерозривно пов`язані між собою.

Механізм індукованого алкоголем гострого панкреатиту: встановлено, що алкоголь збільшує чутливість клітин ацинусів до гіперстимуляції холецистокинином, що приводить до посилення внутрішньоклітинної активації протеаз. Алкоголь також впливає на гомеостаз кальцію в клітинах ацинусів, однак на цей рахунок запропоновано кілька альтернативних теорій.

Запалення підшлункової за характером перебігу може варіювати від легкого нападу, що вирішується самостійно, до важкого жізнеугрожающего стану. З цієї причини пацієнтів часто класифікують на які страждають або легким, або важким гострим панкреатитом. Така спрощена класифікація не враховує особливостей клінічної картини, яка буває вкрай різноманітною, але допомагає сфокусувати увагу на підгрупі хворих, у яких розвиваються ускладнення. Класифікацію панкреатиту розглядали на кількох міжнародних симпозіумах. Зустріч в Атланті прояснила термінологію, яка використовується при гострому панкреатиті, виключивши такі поняття, як «флегмона» і «інфікована псевдокиста», які були замінені на «запальне об`ємне утворення» і «абсцес».

Сучасні багатоцентрові дослідження панкреатології привели до появи декількох важливих положень в патогенезі гострого панкреатиту.

Більшість пацієнтів, у яких розвивається важкий гострий панкреатит, мають ознаки ранньої поліорганної дисфункції. Це не характерно для хворих з ознаками органної недостатності протягом першого тижня, у яких на більш пізньому етапі розвиваються серйозні місцеві ускладнення.

У більшості пацієнтів, у яких розвивається органна недостатність, її ознаки виявляються вже на момент госпіталізації, або виникають протягом короткого періоду часу.

Якщо органна недостатність при ранньому дебюті має тенденцію до швидкого вирішення, то її прогресування супроводжується високою летальністю.

Особливості патогенезу гострого панкреатиту важливі для лікування пацієнтів. Наявність ранньої органної дисфункції характерно для хворих з високим ризиком, які потребують ретельного нагляду з приводу ранніх і пізніх ускладнень. Прогресування органної недостатності призводить летального результату майже в 50% випадків, тому доцільні раннє проведення інтенсивної терапії та переклад пацієнта в спеціалізоване відділення. Оскільки органна дисфункція у більшості хворих зазвичай виникає на момент надходження або дещо пізніше, всі зусилля повинні бути спрямовані на ранню діагностику, а не на профілактику ускладнень.