Ендоскопічна хірургія поліпоїдних утворень шлунка і товстої кишки - посібник з клінічної ендоскопії
2.3. ЛІКУВАЛЬНА ендоскопії ЕНДОСКОПІЧНА ХІРУРГІЯ новоутворень шлунково-кишкового ТРАКТУ
Ендоскопічна хірургія поліпоїдних утворень шлунка і товстої кишки
Розвиток ендоскопії та створення досконалої ендоскопічної техніки привели до розробки нових методів ендоскопічного лікування поліпоїдних новоутворень шлунково-кишкового тракту. Труднощі диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних новоутворень і недосконалість методів динамічного спостереження за характером їх змін призвели до суперечливих думок як щодо тактики лікування хворих (консервативне і оперативне), так і виду хірургічних операцій (висічення новоутворення і стінки органу з новоутворенням, резекція органу). Проблема хірургічного лікування поліпів і поліпозу шлунково-кишкового тракту ще не вирішена, про що свідчить і досить висока частота рецидивів захворювань.
Перші повідомлення за кордоном і в СРСР [Савельєв B.C. і ін., 1973] про можливість ендоскопічного видалення поліпоїдних новоутворень шлунка привернули до себе пильну увагу клініцистів, і протягом короткого часу ендоскопічні операції стали широко використовувати в клінічній практиці при поліпах і поліпозі шлунково-кишкового тракту.
Апаратура і інструменти
Для видалення поліпоїдних новоутворень можна використовувати ендоскопи з одним і двома інструментальними каналами. Техніка електроексцизії дрібних і плоских новоутворень простіше при використанні останніх.Для відсікання новоутворень використовують м`які і жорсткі діатермічні петлі різноманітної форми (овальної, гексагональної). М`якими петлями важче, ніж жорсткими, видаляти невеликі (до 5-10 мм) новоутворення без ніжки.
Електрокоагуляцію невеликих новоутворень виробляють діатермічні зондами і ізольованими біопсійного щипцями ( «гаряча» біопсія). Джерелами струму високої частоти (частота - 575 кГц, сила струму - до 10 А, потужність - 60-90 Вт) можуть служити вітчизняний прилад «Електроніж ЕН-54М», діатермокоагулятор «РБО». Для захоплення і вилучення відсічених поліпів можна використовувати біопсійні Шипці, діатермічні петлю і спеціальні екстрактори. Для вилучення декількох відсічених поліпів застосовують пристрої-пастки, які кріплять до ендоскоп. Це дозволяє уникнути неприємних для хворого введених і виведених ендоскопів.
Показання і протипоказання
Питання про показання і протипоказання до ендоскопічних операцій особливо до електроексцизії новоутворень діатермічної петлею, ще не вирішено.Відповідно до точки зору одних авторів [Савельєв B.C. і ін., 1973- Панцирєв Ю.М., 1975- Григорян А.В. і ін., 1976- Федоров В.Д. і ін., 1975], підлягають видаленню все поліпоідние новоутворення. Інші автори [Березів Ю.Є. і ін., 1975] вважають, що операція протипоказана при розпластаних і сланких ворсинчастий пухлинах і обмежена при поліпах, що мають діаметр основи 2 см і більше, а також новоутвореннях, розміром 3-5 мм. До протипоказань відносять місцеві (виразкова хвороба) і загальні (геморагічний діатез, хвороби крові, портальна гіпертензія) захворювання [Смагін В.Г. та ін., 1976.].
Ендоскопічна поліпектомія, на наш погляд, показана при всіх видах поліпів, якщо її можна виконати без ризику викликати важкі ускладнення. Тільки при широкому її застосуванні можна досягти успіхів у діагностиці ранніх форм раку. Місцеві зміни (запальні захворювання, дивертикули) не можуть служити протипоказаннями, а із загальних слід враховувати лише ті (наприклад, гіпертонічна хвороба, геморагічні діатези), які можуть зумовити виникнення ускладнень. Поліпектомія недоцільна і небезпечна у хворих з важким загальним станом, обумовленим найрізноманітнішими захворюваннями, в перебігу яких може настати погіршення (хвороби серця і легенів в стадії декомпенсації).
Методика
Відсікання і знищення поліпів можна проводити за допомогою: 1) електроексцизії діатермічної петлей- 2) «гарячої» біопсіі- 3) механічного срезанія- 4) діатермокоагуляції (спалювання) - 5) ін`єкції препаратів (спирт, оцтова кислота) в основу поліпа- 6) заморажіванія- 7) лазерної фотокоагуляції.Слід надавати перевагу перші два види операції, які дозволяють виконати гістологічне дослідження всього новоутворення або більшої його частини. Механічне зрізання небезпечно у зв`язку з можливістю розвитку кровотечі, тому його не слід застосовувати. Останні методики ліквідації поліпоїдних новоутворень не дозволяють встановити їх гістологічну структуру, тому показання до них обмежені. Лазерна фотокоагуляція показана при невдачах петельной електроексцизії і у хворих з високим ступенем операційного ризику [Козсп Рштогееп Р., 1980].
Ендоскопічну поліпектомію діатермічної петлею проводять в декілька етапів (рис. 2.243): 1) проведення ендоскопічного дослідження органів і виявлення поліпов- 2) введення петлі і накидання її на підставу поліпа- 3) відсікання поліпа- 4) ізвлеченіе- 5) контроль за ефективністю ( повнотою) поліпектоміі- 6) динамічний контроль за загоєнням дефектів слизової оболонки.
На першому етапі проводять ретельну ревізію, виявляють поліпи, визначають їх локалізацію, поширеність, кількість, макроскопічний вид (злоякісні, доброякісні), встановлюють порядок видалення.
2.243. Етапи ендоскопічної поліпектомія діатермічної петлею.
При проведенні другого етапу з позицій радикальності ендоскопічної операції необхідно, щоб в петлю було захоплено підставу новоутворення з прилеглою слизовою оболонкою. При такому розташуванні петлі за рахунок поширення зони коагуляційного некрозу в сторону слизової оболонки відбувається повне знищення підстави поліпа і прилеглих до нього слизової оболонки і навіть підслизового шару.
- Гастроскопия у хворого з поліпом шлунка на ніжці.
- Гастроскопия. Поліпектомія у того ж хворого: петля розкрита і накинута на поліп (ендофото).
- Гастроскопия. Поліпектомія у того ж хворого: поліп відтятий.
- Гастроскопия. Поліпектомія у того ж хворого: петля затягнута на підставі поліпа. виробляється електроексцизія поліпа (ендофото).
Однак подібна методика ендоскопічної електроексцизії поліпоїдних новоутворень небезпечна, особливо при проведенні операції в товстій кишці. У зв`язку з цим ми вважаємо за доцільне застосовувати індивідуальний підхід до вибору способу операції.
При поліпах на вузькій ніжці (тип. Найбільш зручний для ендоскопічної операції) петлю затягують на ніжці на відстані 2 3 мм від основи. Перетин ніжки поліпа (третій етап операції) слід починати короткими імпульсами (2 3 с) при невеликій силі діатермічним струму, для досягнення коагулюючого ефекту (рис. 2.244-2.247).
- Гастроскопия. Поліпектомія у хворого з поліпом шлунка на широкій основі: освіта псевдоножкі з слизової шлунка.
- Гастроскопия. Поліпектомія у того ж хворого: поліп відтятий.
- Гастроскопия у хворого з поліпом антрального відділу шлунка. Рецидив після ендоскопічної поліпектомія.
- Гастроскопия. Поліпектомія двоканальним ендоскопом у того ж хворого: в розкритої петлі поліп захоплений щипцями.
- Гастроскопия. Поліпектомія у того ж хворого: петля затягнута біля основи поліпа.
- Гастроскопия. Поліпектомія у того ж хворого: поліп осечі.
При видаленні поліпа з широкою основою (до 1-5 см) необхідно дотримуватися ряду пересторог. Після затягування петлі на підставі поліпа визначають його рухливість відносно підлягаючих шарів. Якщо поліп легко змішається до центру просвіту органу і утворюється псевдоножка з слизової оболонки (рис. 2.248 та 2.249), то його можна видаляти, не побоюючись перфорації стінки. Ендоскопічна поліпектомія в типовому її технічному варіанті небезпечна в тому випадку, якщо поліп не зміщувати. Це може свідчити, по-перше, про можливість інвазивного росту із залученням до процесу глибоких шарів стінки, по-друге, про розташування новоутворень в підслизовому шарі.
Великі поліпоідние новоутворення (більше 1,5 см) захоплювати петлею біля основи небезпечно через утворення великої зони теплового некрозу і перфорації органу. Їх доцільно видаляти по частинах. Суть методу полягає в тому, що шляхом декількох захоплень петльовим електродом січуть основну частину поліпа, а потім - його підстава. При цьому способі вдається отримати струп, площа якого не перевищує площу підстави поліпа. Видалення поліпа частинами гарантує від захоплення всієї товщі стінки органу, особливо товстої. Цю методику можна застосовувати при ворсинчастий пухлинах і поліпи, що мають коротку (менш I см) і товсту (більш I см) ніжку, в якій проходять великі судини. Електроексцизія частинами дозволяє домогтися гарного гемостазу.
Таким чином, ендоскопічна електроексцизія діатермічної петлею може бути використана при всіх видах новоутворень. Розташувати петлю в потрібному місці ніжки поліпа, як правило, нескладно.
На невисокі поліпи (до 10 мм) з широкою основою (10-20 см) накинути петлю і затягнути її біля основи нелегко. Щоб здійснити цей етап операції, доводиться вдаватися до різних прийомів: змінювати величину петлі, кут її виходу з приладу, спосіб накидання.
При використанні двохканальних ендоскопів прицільно розташувати петлю на поліп неважко. Біопсійні щипці проводять в розкриту петлю, захоплюють верхівку поліпа і піднімають його (рис. 2.250 та 2,251). Потім петлю по щипцам, як по Направитель, опускають прицільно на поліп і затягують (рис. 2.252 та 2.253).
При невдалих спробах захопити в петлю невелику ніжку поліпа її можна створити штучно або шляхом ін`єкції під підставу поліпа 10-20 мл 0,25% розчину новокаїну, або захоплюючи поліп біопсійного щипцями і піднімаючи його над поверхнею слизової оболонки.
У момент проведення операції поліп підтягують, в результаті чого створюється «ніжка», але при цьому він не повинен торкатися стінок органу.
Співставляючи ріжучий і коагулюючий моменти, можна відсікти поліп будь-якого діаметру, без єдиної краплі крові. Площа і глибина дефекту слизової оболонки, що утворюється при відсіканні поліпа, залежать про г ширини підстави поліпа і тривалості коагуляції. Чим довший коагуляція і ширше ніжка поліпа, тим глибше і більше площа дефекту слизової оболонки. Він має кратероподібної або плоску форму, дно вкрите брудно-сірим нальотом.
Важливо відзначити, що при затягуванні петлі і коагуляції до області зрізу підтягуються підлягають і навколишні тканини, які створюють піднесення (помилкову ніжку) з дефектом в центрі. Це піднесення може бути неправильно розцінено як результат неповного видалення новоутворення і послужити приводом до повторної операції, яка може ускладнитися перфорацією органу.
Кількість відсікаються поліпів може широко варіювати. Воно залежить від ширини їх ніжок, стану хворих, течії операції (відсутність ускладнень). При благополучному перебігу операції і хорошому стані хворих можна прагнути до відсікання і вилучення всіх поліпів (до 7-10). Якщо хворі погано переносять введення ендоскопа, то можна видалити 3-5 поліпів, а через 2-3 дні повторити операцію. При виникненні кровотечі (до 10-15 мл) операцію слід припинити, так як ускладнюється наступний етап операції - виявлення та вилучення відсічених поліпів. Найбільша кількість одномоментно віддалених і витягнутих нами поліпів шлунка у одного хворого було одно 15, а за весь період лікування 52.
Витяг відсічених поліпів (четвертий етап операції) можна проводити різними способами: аспірацією (присмоктування поліпа до торця приладу), загарбання їх біопсійного щипцями, діатермічної петлею і спеціальними інструментами (тризуб, четирехзубец, корзина). Спосіб вилучення залежить від виду ендоскопа і набору відповідних інструментів. Надійним є отримання кожного відсіченого поліпа, однак для хворих неприємно і небайдужі неодноразові введення і виведення ендоскопа. Цей спосіб вилучення застосований нами у 97% хворих. Можна використовувати збирання поліпів в кошик, витяг найбільш підозрілого щодо злоякісності поліпа, очисну клізму, збирання поліпів в нижніх відділах (низхідному) товстої кишки.
Поліпи шлунка можна втратити при добуванні. Частота цієї невдачі, за даними літератури (Васильєв Ю.В., 1976- Смагін В.Г. і співавт., 1976.) становить 17-96%, а за нашими даними - 10,3%.
Контроль за ефективністю Поліпектомія (п`ятий етап) полягає в огляді підстави поліпа, оцінці повноти Поліпектомія, визначенні величини дефекту слизової оболонки, небезпеки виникнення кровотечі тощо При неповної Поліпектомія виробляють електроексцизії підстави поліпа. При великих і глибоких дефектах визначають особливості ведення післяопераційного періоду. Контроль за характером загоєння дефектів слизової оболонки (шостий етап) здійснюють через 1 3 4 і 8 тижнів. Такі часті огляди необхідні для оцінки особливостей загоєння коагуляційних дефектів і визначення термінів з епітелізації.
«Гаряча» біопсія показана у всіх випадках, коли виявляється невдалою петельная електроексцизія: 1) якщо не вдається створити штучну ніжку при використанні ряду додаткових підготовчих процедур- 2) при множинних дрібних поліпах і поєднанні великих і дрібних поліпів, коли ці маніпуляції виявляються неефективними і
значно збільшують тривалість дослідження і операції-3) у випадках, якщо діатермічні петлю не вдається накинути на невеликий поліп через технічні труднощі (бурхлива перистальтика, локалізація поліпів за природними вигинами), пов`язаних з моделлю застосовуваного приладу і недостатнім досвідом дослідження- 4) коли електроексцизія неможлива через відсутність діатермічної петлі і набору інструментів для вилучення поліпів.
Для проведення «гарячої» біопсії необхідні біопсійної щипці, покриті ізоляційним матеріалом. Якщо їх немає, то «гарячу» біопсію можна виробляти звичайними біопсійного щипцями, але необхідно користуватися ендоскопами без металевих деталей на керованому дистальному кінці.
Біопсійного щипцями захоплюють все невелике новоутворення дощенту, піднімають над навколишнього слизовою оболонкою і включають електричний струм (рис. 2.254, а, б). Силу подається струму і тривалість його дії контролюють візуально по появі коагуляційного некрозу тканин і його поширенню на підставу. На відміну від електроексцизії петлею при «гарячої» біопсії потрібна велика сила струму.
Якщо в чашечки щипців потрапляє лише частина новоутворення, то операцію повторюють до його повної ліквідації та утворення дефекту, величина якого повинна бути більше, ніж площа підстави новоутворення. Для коагуляції всього новоутворення можна використовувати прийом тривалої коагуляції, при якому зона некрозу поширюється на підставу поліпа, що є обов`язковим з точки зору радикальності операції.
«Гаряча» біопсія може доповнити петельную ексцизії при неповному її проведенні.
Перевагами цього методу є: 1) можливість отримати матеріал для гістологічного дослідження-2) невелика травматічность- 3) невелика тривалість операції (не доводиться витягувати ендоскоп, а тільки щипці).
2.254. Гастроскопия у хворого з гиперплазий слизової оболонки біля основи віддаленого поліпа (а): електрокоагуляція гіперплазованих ділянок слизової оболонки щипцями для гарячої" біопсії (б).
Диатермокоагуляция може бути використана як самостійний спосіб лікування новоутворень і як додатковий при інших операціях. Метод коагуляції (спалювання) показаний, по-перше, при наявності дрібних новоутворень з підставою шириною до 5 мм і висотою 2-3 мм. Саме такі новоутворення найчастіше неможливо видалити за допомогою діатермічної петлі, а при видаленні важко захопити і витягти, але легко втратити. У цих випадках зводиться нанівець ефективність електроексцизії як діагностичної операції і часом витрачається занадто багато часу на проведення операції. По-друге, метод діатермо коагуляції можна застосовувати при неповноті петельной електроексцизії і «гарячої» біопсії. По-третє, цей метод можна широко використовувати для усунення кровотеч, що виникають при петельной електроексцизії новоутворень.
Методика діатермокоагуляції полягає в наступному. Діатермозонд підводять до верхівки новоутворення і включають струм. Виникає зона некрозу, яка поступово поширюється на всі новоутворення, а також на навколишнє слизову оболонку на відстань 1-2 мм від основи. Досвід показав, що діатермо коагуляція є швидкою операцією і триває 3-5 с. Перед проведенням діатермокоагуляції необхідно проводити біопсію, щоб була відома морфологічна структура новоутворення.
Післяопераційний період.
Завданнями ведення хворих в післяопераційному періоді є запобігання і рання діагностика ускладнень, а також прискорення епітелізації коагуляційних дефектів. Через 2-5 днів після операції можуть розвинутися такі ускладнення, як кровотеча і перфорація, на результатах яких ми зупинимося нижче.
В післяопераційному періоді рекомендують виключити фізичне навантаження (постільний режим протягом 2-4 днів), приймати легкоусвояемую їжу і проводити антацидну терапію. Для прискорення епітелізації дефектів можна призначати медикаменти, що стимулюють регенерацію, обволікаючі та інші засоби, включаючи аплікацію плівкоутворюючих розчинів.
Види і тривалість лікування залежать від величини, глибини і кількості дефектів слизової оболонки, характеру секреції, наявності супутніх захворювань, здатних ускладнити перебіг післяопераційного періоду. При відсутності супутніх захворювань і сприятливого перебігу операційного періоду перебування хворих в стаціонарі не обов`язково. Ми зробили операцію амбулаторно 21% хворих.
Невдачі, небезпеки і ускладнення. Невдачі ендоскопічної електроексцизії новоутворень шлунково-кишкового тракту можуть відзначатися на всіх етапах операції. До них відносяться: 1) неможливість провести ендоскоп до області новоутворення через наявність звужень і деформацій органів-2) труднощі при накидання петлі на поліп- 3) неможливість отримати" все відсічені поліпи. Наприклад, при новоутвореннях шлунка неповнота Поліпектомія, за нашими даними, відзначена в 2,4% випадків, а «втрата» поліпів - в 10,3%. «Втрата» поліпів знижує діагностичну ефективність операції, ускладнює вибір тактики лікування хворих і виду оперативного втручання.
Накопичений досвід підтвердив теоретичні припущення про можливість розвитку ускладнень при видаленні поліпоїдних новоутворень, хоча деякі автори не зазначили жодних ускладнень при поліпектомія.
Частота кровотечі при шлункових поліпектомію коливається в межах від 3,1 до 5,3% [Савельєв B.C. та ін., 1975.], при цьому в 1,5-2,6% випадку для його ліквідації потрібно хірургічне втручання [Васильєв Ю.В., 1976- 1972]. За зведеними даними, частота розвитку кровотеч при видаленні поліпів з товстої кишки становить 2,24%. Кровотечі можуть виникати відразу після видалення поліпа і у віддалені (4-7 днів) терміни після операції.
Причинами кровотеч є порушення методики електроексцизії новоутворень (обрив або механічне зрізання поліпа, недостатня коагуляція, превалювання ріжучого моменту і швидке різання), утворення глибоких і великих дефектів слизової оболонки, неадекватне місцеве противиразковий лікування і корекція захворювань (гіпертонічної хвороби, цирозу печінки) в передопераційному періоді і неправильне ведення післяопераційного періоду.
Перфорація - рідкісне, але грізне ускладнення, для усунення якого потрібно хірургічне лікування. Частота перфорації після операцій на шлунку становить 0,7%, а на товстій кишці -0,34%. Ми не спостерігали це ускладнення при операціях на шлунку, але підтримуємо точку зору про можливість його розвитку. У деяких хворих при тривалій коагуляції поліпів на широкій основі виникали болі в епігастральній ділянці, які зникали при виключенні струму.
Причинами перфораций можуть бути тривала коагуляція, застосування струму великої потужності і сили, широка ніжка новоутворення, порушення методики операції (тиск на стінку органу, відрив новоутворення). Імовірність виникнення перфорації збільшується з підвищенням тиску на стінку і зменшується при введенні під підставу поліпа 1-2 мл 0,9% розчину хлориду натрію або інших розчинів.
Частота опіків і некрозу слизової оболонки поза зоною поліпів досягає 0,3 1,3% [Савельєв B.C. і ін., 1975- Соколов Л. К. та ін., 1976]. Це ускладнення обумовлено порушенням методики операції і виникає в тих випадках, коли стінок органу стосуються верхівка поліпа, петля і неізольована металева частина ендоскопа або біля основи поліпа є рідина. При цьому електричний струм може поширюватися не тільки на підставу поліпа, але і на стінки органу. Для профілактики цього ускладнення необхідно проводити візуальний контроль за ходом операції і стежити за тим, щоб в просвіті органу не було вмісту.
Найближчі та віддалені результати
Оцінка найближчих та віддалених результатів ендоскопічних операцій за даними літератури важка, оскільки автори роблять обстеження в різні терміни і по-різному інтерпретують отримані дані.
Термін епітелізації коагуляційних дефектів. При контрольної гастробіопсії (1975) встановив, що з 154 дефектів слизової оболонки протягом 1-го тижня епітелізіровалісь 52,6%, а за 4 тижні - 95,5%, причому лише в 27,3% спостережень утворилися рубці з невеликою деформацією стінки шлунка.
Ми зробили 501 операцію видалення поліпів з шлунка, при цьому до кінця 1-го тижня закрилися 68,3%, а до кінця 4-й - 99,1% дефектів, а утворення рубців зазначено в 15,8% випадків. При видаленні поліпів з товстої кишки (2 000 хворих) через 1 тиждень відзначено загоєння 75%, а через 3 тижні - 100% дефектів слизової оболонки. Ці спостереження свідчать про швидкій епітелізації коагуляційних дефектів: хворі можуть вести активний спосіб життя вже через тиждень після операції.
рецидиви хвороби. Частота рецидивів хвороби і появи нових поліпів в шлунку становить 1,5-9,4% [Зеніт. Е&bdquo- 1975- al., 1975]. При поліпах товстої кишки через 1-3 роки рецидив хвороби відзначається у 25-50% хворих.
При неповністю віддаленому поліпі його залишки можуть бути посічені під час контрольного ендоскопічного дослідження в найближчому післяопераційному періоді. У зв`язку з цим ендоскопічні операції при поліпах є радикальними. Ми жодного разу не відзначали рецидивів на місці видалених поліпів, тому вважаємо, що поява нових поліпів у віддалений період є характерною рисою поліпозу як хвороби. У зв`язку з цим необхідно щорічно проводити ендоскопічне обстеження хворих. Для індикації місць віддалених поліпів можна застосовувати внутріслізістие введення індійської туші, яка тривалий час зберігається в місці ін`єкції.
На закінчення вважаємо за необхідне зазначити значення ендоскопічних операцій при поліпозі. По-перше, у хворих ліквідується матеріальний субстрат, який схильний до малігнізації, що і обумовлює важливу роль ендоскопічних оперативних втручань в профілактиці раку. По-друге, з їх допомогою усувають клінічні прояви і ускладнення (біль, виразки, кровотечі), властиві поліпів травного тракту. По-третє, що особливо важливо, ендоскопічні операції є органозберігаючими. Вони дозволяють у кілька етапів ліквідувати десятки поліпів і у віддалені терміни усунути рецидиви хвороби.
Максимальна кількість віддалених поліпів шлунка у одного хворого, що спостерігається нами з 1974 р, було 92, причому на першому етапі лікування було видалено і коагульованої 53, на другому етапі (через 2 роки) - 29, а на третьому - 10.
Великий інтерес викликає вивчення ефективності ендоскопічних втручань при ворсинчастий пухлинах ободової кишки. У 103 хворих було видалено 112 ворсинчастий пухлин розміром 3-6 см. Віддалені результати (до 7 років) простежено у 78 осіб (табл. 2.29). У 56 з них ендоскопічне втручання було радикальним, у 13 виявлено так званий рент-рецидив, тобто рецидив із залишку пухлини, у 5 - продовжений ріст пухлини, у 4 - ракові пухлини на місці видаленої ворсинчатой.
Рест-рецидив виявлявся в терміни від 3 до 6 міс після видалення пухлини і його можна вважати наслідком неповного видалення. У 12 хворих ця рецидивна пухлина мала невеликі розміри (менше 1,5 см) і розташовувалася в центрі того місця, де раніше була віддалена пухлина. Рецидивирующая пухлина цього типу (центральний рест-рецидив) завжди мала екзофітний зростання і вузьке підставу, оточене рубцями, сформованими після видалення первинної пухлини. У однієї хворої рецидивна пухлина розвинулася з залишку верхнього полюса пухлини і мала більш виражений стелеться зростання. У 10 хворих проведено повторні ендоскопічні операції, спостереження за 3 хворими, у яких розмір рецидивного освіти не перевищував 5-6 мм, триває.
У 5 хворих виявлено тривале зростання пухлини. У 2 з них пухлина була великих розмірів, ніж віддалена, і обом зроблені хірургічні операції. Повторні ендоскопічні операції проведені 3 хворим. При контрольному обстеженні у одного з них виявлено повторний рецидив, 2 хворих здорові.
У 4 хворих в процесі динамічного спостереження виявлено ракові пухлини, причому у 2 з них були видалені ворсинчасті пухлини з малигнизация. Всім хворим проведено хірургічні операції, одна хвора померла в післяопераційному періоді.
Таким чином, ендоскопічне видалення ворсинчастий пухлин призвело до лікування 69 (67%) осіб. Простежені протягом 7 років результати ендоскопічних втручань дозволяють рекомендувати поліпектомію через колоноскоп як операцію вибору при вузлових і розпластаних ворсинчастий пухлинах ободової кишки, особливо у літніх і ослаблених хворих з важкими супутніми захворюваннями, у яких порожнинна операція пов`язана з великим ризиком.
