Ендоскопія в диференціальної діагностики - пухлини шлунка - посібник з клінічної ендоскопії

поліпи шлунка

Ендоскопічний метод дозволяє вирішити багато теоретичні та практичні питання діагностики та лікування поліпозу шлунка, проблему малігнізації доброякісних поліпів.
Широке застосування ендоскопії, особливо в поліклінічній практиці, дозволило вперше об`єктивно прижиттєво визначити частоту поліпозу серед інших захворювань шлунка. За даними різних авторів, вона становить 2 -19.9%. [Барчунов Б.П. і ін., 1973- Павлов К.А. та ін.].

2.204. Гастроскопия. Поліпоз шлунка (ендофото).

Ендоскопія дозволила вирішити проблему виявлення поліповідних новоутворень (рис. 2.204), але диференційна діагностика
істинних, помилкових поліпів і злоякісних новоутворень на підставі макроскопічних ознак виявилася важким завданням, і ні в одному випадку правильний діагноз не може бути гарантований.
Ефективність діагностики поліпів шлунка по візуальним даними коливається в межах від 55,7 до 91,7% [Кан А. та ін .. 1973- Піддубний Б. К., 1979]. За нашими даними, частота встановлення правильного діагнозу склала 81,2%, а в решті випадків за справжні були прийняті помилкові поліпи.
Безсумнівним достоїнством візуальних досліджень є можливість виключити рентгенологічну гіпердіагностику поліпів при гіпертрофічних і гіпер- пластичних змінах слизової оболонки: при нагнітанні повітря в шлунок стінки його розтягуються і складки, що симулюють новоутворення, зникають.
Можливість прижиттєвого визначення гістологічної структури поліповідних новоутворень пов`язана з проведенням прицільної біопсії і морфологічними дослідженнями. Однак правильне трактування гістологічної структури поліповідних новоутворень за результатами прицільних біопсій можлива, за даними М. Япцег і співавт. (1975), лише в 55% спостережень, а за нашими в 74,5%. Зокрема, правильний діагноз аденоматозних поліпів за результатами прицільної біопсії встановлюють тільки в 23 -28% спостережень. Діагностичні помилки обумовлені особливостями будови аденоматозних поліпів: на їх поверхні може розташовуватися гіперпластична тканину, а в глибині - аденоматозні структури (рис. 2.205).
Ототожнювати результати морфологічного дослідження фрагментів, отриманих при спрямованої біопсії, з істинним характером будови тканини не завжди можливо, тому що при біопсії отримують зразки з поверхневих шарів, а змінена тканина нерідко розташовується поруч або глибше.
Цього недоліку позбавлена петельная біопсія, яка дозволила прижиттєво вивчати багато питань поліпозу шлунка. Ми переконалися в її ефективності і перевазі перед щипцевій біопсією, проаналізувавши результати досліджень 256 з 501 новоутворення, видалення яких передувала щипцевій біопсія (табл. 2.11).
Аналіз показав, що частота доброякісних поліпів серед усіх поліповідних новоутворень склала 87,4%, а ефективність прицільної біопсії при них всього 83,5%.

1. Схема будови поліпів, що пояснює причину діагностичних помилок при їх біопсії за допомогою щипців.

1 - гіперплазована тканину на поверхні новообразованія- 2 і 3 - аденоматозні структури в глибині крипт.

З того часу, як при ендоскопічному дослідженні був вперше виявлений поліп шлунка, клініцисти, крім вирішення проблеми візуальної диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних поліповідних новоутворень, обговорюють можливість малігнізації поліпів, висловлюючи суперечливі думки.

Здійснюючи протягом 6-8 років ендоскопічні дослідження у великого числа хворих, деякі автори не зазначили значних змін в поліпах.
Інші автори відносять шлункові поліпи аденоматозної структури до передраку. Частота їх малігнізації коливається в межах від 5 до 30%.
Гіперпластичні і гіперплазіогенние поліпи злоякісної трансформації не наражати [Климентов А.А. та ін. ].
Завдяки застосуванню ендоскопії та петельной біопсії розроблена раціональна тактика лікування хворих з поліпами і поліпозом шлунка. В даний час не може бути застосована тактика динамічного спостереження, яка грунтується на рентгенологічних (збільшення розмірів поліпа, ригідність стінки шлунка в області його ніжки) і клінічних (поява і посилення болів, розвиток кровотеч) даних.
Раціональної можна вважати лише активну тактику - ендоскопічне видалення поліповідних новоутворень з обов`язковим морфологічним дослідженням їх. Ендоскопічна електроексцизія діатермічної петлею і щипцями є і діагностичної, і лікувальною операцією. Вона дозволяє безпомилково визначити гістологічну структуру доброякісних новоутворень і служить методом їх лікування. Ендоскопічна поліектомія - органосохраняющая операція, так як її можна неодноразово повторювати у хворих поліпоз. Кількість поліпів не має принципового значення. У одного хворого може бути видалено до 50-90 поліпів.
Рак шлунку. Хірургічне лікування раку шлунка може бути успішним лише в тому випадку, якщо операції будуть виробляти при ранніх формах раку. Однак їх діагностика на підставі клінічних даних неможлива через відсутність типових шлунково-кишкових симптомів. Правильніше було б сказати, що для раннього раку шлунка характерна відсутність характерної симптоматики. Проте існує думка, що у більшості хворих з ранніми формами раку шлунка відзначаються протягом декількох місяців і навіть років клінічні прояви різних гастроентерологічних захворювань, а у 11,4% хворих старше 40 років спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі. Ці дані свідчать про необхідність проводити ретельне обстеження хворих, які страждають хронічними шлунково-кишковими захворюваннями.
Ендоскопічна діагностика ранніх форм раку шлунка являє собою непросту завдання. При гастроскопії можна виявити будь-які, навіть найдрібніші, поліповідние, плоскі і виразкові ураження шлунка, але правильно інтерпретувати їх характер на підставі візуальних даних важко, а іноді практично неможливо.
Ефективність візуальної діагностики малігнізованих поліпів становить всього 13,3-20% [Балаликін А.С. і ін., 1974 Корнілов Ю.М., 1977- Лукомський Г.І. і ін., 1977], а ранніх карцином - 68,7% [Малиновський М.М. і ін., 1977].
Широке застосування біопсії і морфологічних досліджень в значній мірі полегшило діагностику раннього раку шлунка.

Якщо візуальні дані сумнівні, а при біопсії отримані негативні результати, то необхідний динамічний контроль або проведення петельной біопсії.
Точність морфологічного висновку залежить від кількості матеріалу, взятого для дослідження. При біопсії необхідно отримати не менше шести фрагментів з тканини, підозрілої на рак. Тільки в цьому випадку можна виявити злоякісні клітини в двох-трьох фрагментах, т. Е. Отримати 40 - 50% позитивних результатів.
Цитологічний метод дослідження не знайшов достатньо широкого поширення в клінічній практиці. О. Мшег і співавт. (1979) при аналізі європейської статистики отримали дані про застосування цитологічних досліджень лише у 159 з 2475 хворих з ранніми формами раку шлунка. Ефективність методу склала 78%.
Перспективним в діагностиці ранніх форм раку шлунка є метод хромогастроскопіі з метиленовим синім.
Необхідність застосування цього методу обумовлена труднощами інтерпретації поразки на підставі візуальних даних, особливостями патологічної анатомії раннього раку, можливістю його переривчастого зростання зі збереженням острівців незміненій слизової оболонки.
Синє забарвлення Канцероматозний поразок не тільки сприяє встановленню дозволяє визначити місце, де здійснюють прицільні біопсії (рис. 2.206 та 2.207).

1. Гастроскопия у хворого на рак тіла шлунка: загальний вигляд новоутворення.
2. Хромогастроскоп з метиленовим синім у того ж хворого. Стійка забарвлення ділянок пухлини.

Особливе значення при ранньому раку шлунка мають петельная і «гаряча» біопсія. Їх впровадження в клінічну практику забезпечує ранню діагностику раку в 100% спостережень. Висока ефективність цих методів обумовлена тим, що видаляють і піддають ретельному морфологічному дослідженню все новоутворення або його більшу частину, в тому числі і при ерозівноязвенних формах раку.
З 43 хворих із злоякісними новоутвореннями, природа яких була встановлена після їх повного ендоскопічного видалення, позитивні результати звичайної гастробіопсії щипцями (табл. 2.12) отримані тільки у 17 (39,5%).

Прижиттєве визначення природи новоутворень на морфологічному рівні дозволяє вирішити багато теоретичні та практичні питання сучасної онкології: встановлення можливості злоякісної трансформації доброякісних поліпів, залежно структури новоутворень від їх величини (табл. 2.13), локалізації, віку хворих і ряду інших показників, які ще недавно були критеріями озлокачествления поліпів.

РОЗМІРИ І ЧАСТОТИ РАННІХ ФОРМ РАКУ ШЛУНКА

Застосування комплексного ендоскопічного дослідження (гастроскопія, лапароскопія) при ранніх формах раку недоцільно, так як змін серозного покриву, як правило, не буває. Неефективна також інструментальна «пальпація» при лапароскопії. Чи не полегшує диференціальну діагностику доброякісних і злоякісних поразок і поєднана гастролапароскопія через відсутність в тому і в іншому випадку інфільтративного росту.
Таким чином, впровадження в клінічну практику ендоскопії відкрило перспективу вирішення проблеми діагностики раку шлунка на ранніх стадіях. У зв`язку з цим збільшилися частота виявлення цього захворювання і число хворих, оперованих на ранніх стадіях.
С. Міллер і співавт. (1979) на підставі аналізу анкетних даних оцінили деякі показники (Виявлення. Смертність та ін.), Що стосуються ранніх форм раку, при ендоскопії проксимальних відділів травного раку встановлюють в одному випадку з 308 (0,3%). З 2260 випадків раннього раку пухлини частіше розташовувалися на малій кривизні (41%) і в тілі шлунка (44%).
За нашими даними (рис. 2.208), в проксимальному відділі шлунка локалізувалися 11,9% з 43 злоякісних новоутворень, в тілі - 37,2% і в антральному відділі - 51,2%. За даними літератури, застосування ендоскопії дозволило збільшити частоту виявлення раннього раку у хворих на рак шлунка, яка становить в даний час 10 -22%, однак цей показник ще не досяг бажаного рівня.
Завданнями ендоскопічного дослідження у хворих на рак шлунка, крім ранньої діагностики пухлини, є проведення диференціальної діагностики раку з іншими захворюваннями і визначення стадії хвороби. Вирішення цих питань дозволяє обгрунтувати тактику лікування і вибрати метод операції.
Діагностика раку шлунка ґрунтується на оцінці його макроскопічних ознак (див. Розділ 2.2.1.4). Чи не становить труднощів візуальна діагностика поліповидного раку і инфильтративной ракової виразки, які мають характерні ендоскопічні ознаки. Труднощі нерідко виникають при диференціальної діагностики неінфільтративними ракової і хронічної каллезной виразок. Вони обумовлені подібністю ендоскопічної картини цих захворювань, можливістю злоякісної трансформації хронічних виразок і існування первинного раку, що піддається виразки. При цьому частота помилкових негативних висновків за даними гастробіопсій при виразкових формах раку становить 2-46%.
Ендоскопічний контроль за загоєнням виразок шлунка дозволив встановити факт рубцювання злоякісних виразок і наявність так званого життєвого циклу малігнізованих виразок (див. Розділ. 2.2.2.1). Така виразка може утворитися при виразці слизового (инфильтративного) раку або малігнізації краю доброякісноївиразки. Ділянки злоякісної тканини локалізуються по краях і на дні такої виразки. Потім виразка гоїться, після чого знову із`язвляется. Подібне зростання злоякісної пухлини в шлунку тривалий і циклічний. Цей факт має практичне значення. Щоб не допустити помилок при визначенні істинного характеру виразок (злоякісне і доброякісне), рубцевих і інфільтративних змін слизової оболонки шлунка необхідно: 1) остаточний діагноз ставити не при первинному обстеженні, а в процесі динамічного спостереження за больнимі- 2) ендоскопічне дослідження завершувати множинної прицільної біопсією, особливо гояться виразок і рубців, ефективність якої значно підвищується в зв`язку зі зменшенням площі ураження.
2.208. Локалізація ранніх форм раку шлунка.

Ендоскопічна діагностика інфільтративного раку на відміну від всіх інших форм раку дуже важка, оскільки він викликає карціноматозних інфільтрацію підслизового і м`язового шарів шлунка з проліферацією сполучної тканини. Візуальна діагностика полегшується в пізніх стадіях хвороби, коли в зв`язку зі значною злоякісної інфільтрацією з`являються зміни слизової оболонки і ригідність стінок.
Прицільна гастробіопсія інформативна при всіх формах раку, за винятком інфільтративних, при яких отримання матеріалу для гістологічного дослідження викликає значні труднощі. Ендоскопічна біопсія при запущених пухлинах має менше значення, ніж візуальна оцінка та ефективність гістологічного і цитологічного досліджень становить відповідно 50 і 68%.
Клінічна і рентгенологічна діагностика раку кукси шлунка (первинний рак після резекції шлунка з приводу хронічної виразки і рецидив раку) дуже важка. Тому хворих, як правило, оперують пізно і кількість радикальних операції невелика [Лапін М. Д., 1972]. Відзначено, що частота первинного раку серед всіх форм раку кукси шлунка становить 15-25%, а терміни виникнення пухлин з моменту резекції достікагот 10 років і більше. У зв`язку з цим, як уже зазначалося, хворих старше 50 років через 10 років після резекції шлунка з приводу виразки доцільно включати в групу підвищеного ризику і щорічно виробляти їм ендоскопічне дослідження. Для своєчасної діагностики рецидивів раку в культі шлунка і ефективного проведення повторної операції необхідні контрольні ендоскопічні дослідження хворих через кожні 6 міс.
Ендоскопічна діагностика раку кукси шлунка нескладна, але в зв`язку з наявністю запальних змін у слизовій оболонці, особливо після резекцій шлунка по Більрот П, для цього потрібні великий досвід дослідника, проведення ретельного огляду, застосування біопсії і барвників.
Поліпшення діагностики раку шлунка, особливо в ранніх стадіях, може бути забезпечено за рахунок широкого використання ендоскопічного методу при диспансерних і профілактичних оглядах, обстеження осіб молодого віку. Існує точка зору [Окабе Н., 1971- 1976], згідно з якою рак шлунка протягом тривалого періоду може перебувати в ранніх стадіях, при яких ефективно хірургічне лікування, але швидко прогресує в пізніх стадіях.
У зв`язку з організаційними та технічними труднощами проведення ендоскопічних обстежень організованих контингентів населення необхідно серед хворих виділити групу ризику і проводити динамічний ендоскопічний контроль за хворими. До групи ризику включають хворих похилого віку, які страждають передраковими захворюваннями (атрофічні гастрити, поліпи, виразки), хворих після резекції шлунка по Більрот.
Вирішальне значення у виборі тактики лікування неускладненого раку шлунка має діагностика стадії хвороби: уточнення поширеності злоякісної пухлини в стінці шлунка і виявлення метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах і печінки. Ендоскопічне дослідження з боку слизової оболонки з використанням прицільної біопсії і хромоскопія з метиленовим синім дозволяє визначити кордон злоякісної інфільтрації і розповсюдження її з шлунка на стравохід. Важливу роль у визначенні стадії хвороби відіграє лапароскопія, що дозволяє діагностувати проростання пухлини в сусідні органи (печінка, підшлункова залоза) і метастази.
З впровадженням в клінічну практику лапароскопічної панкреатоскопіі з`явилася можливість встановлювати доцільність хірургічної операції при проростанні пухлини в підшлункову залозу, а також обґрунтовувати проведення розширених і комбінованих резекцій. Резекцію шлунка з видаленням регіонарних лімфатичних вузлів вважають методом вибору при лікуванні хворих з ранніми формами раку. Про необхідність здійснювати типові радикальні операції при ранньому раку свідчать наступні дані.
При раку, обмеженому слизовою оболонкою, 5-річна виживаність склала 93 -99%, а при інфільтрації підслизового шару 86-93%. При наявності метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах виживання знижується до 79% [Клименко А. А. та ін., 1981].

В. І. Пронін і співавт. (1978) на матеріалі 44 операцій показали, що метастази раку в регіонарних лімфатичних вузлах відзначені у 11 хворих, з яких у 10 діагностовано ерозівпо-виразкові анатомічні типи раннього раку шлунка.
В останні роки в літературі [Савельєв B.C. і ін., 1975- Малиновський М.М. та ін., 1977.] стали обговорювати і інші підходи до лікування ранніх форм раку: економні хірургічні операції та ендоскопічні методи лікування при поліповідних формах раннього раку (див. 2.3.1.2). Зокрема допускається висічення стінки шлунка з пухлиною. Під час хірургічних операцій при цих формах раку метастазів виявлено не було. Спостереження за хворими протягом 2-6 років показали радикальність подібних втручань.
Ендоскопічні дані необхідні не тільки для вибору виду операції, але і, що не менш важливо, трива визначення хірургічного доступу (абдомінальний, торакоабдоминальном). Ендоскопічне дослідження допомагає обґрунтовано планувати не тільки радикальні, але і паліативні оперативні втручання при раку шлунка. При цілеспрямованому комплексному ендоскопічному обстеженні 300 хворих на рак шлунка, що надійшли в клініку для хірургічного лікування, у 44% нами встановлена резектабельность пухлини. Помилки відзначені при обстеженні у 3% хворих, у яких не було виявлено проростання пухлини в підшлункову залозу і операція закінчена пробної лапаротомією. У 56% хворих діагностовано III-IV стадія хвороби, з них не оперовані 39% хворих через наявність метастазів, проростання пухлини в сусідні органи (13%), метастазів і проростання (50%). У них визначено показання до цілеспрямованої хіміотерапії. У 17% хворих з IV стадією хвороби зроблені пробні і паліативні операції.
У хворих з явищами стенозу стравоходу, кардії і вихідного відділу шлунка немає необхідності виконувати лапароскопію і визначати стадію хвороби, так як їм показано відновлення прохідності травного тракту шляхом накладення обхідних анастомозів. Якщо стан хворих тяжкий, то доцільно відмовитися від внутрішнього дренування і зробити лапароскопічні операції - гастро-та еюностомія (див. 2.3.5). Ці операції поступаються операції накладення обхідних анастомозів в психологічному відношенні, але вони простіше, безпечніше і досить ефективні.
На особливу увагу заслуговує комплексне застосування ендоскопічних методів для встановлення стадії хвороби і резектабельності при раку, ускладненому кровотечею. Це дозволить при резектабельності пухлинах проводити екстрені або відстрочені екстрені операції (включаючи паліативні резекції), які, на наш погляд, можуть поліпшити безпосередні результати лікування.