Ендоскопічна хірургія ранніх форм раку шлунка і товстої кишки - посібник з клінічної ендоскопії

Ранні форми раку шлунка

Питання про застосування ендоскопічних операцій (електроексцизія, електрокоагуляція, фотокоагуляція) при передракових станах і ранніх формах раку є в даний час спірним і маловивченим. Перші повідомлення про можливість їх проведення та ефективності [Савельєв B.C. і ін., 1975- Балаликін А.С. і ін., 1976- Григорян А.В. та ін., 1976.] не знайшли підтримки.
Хірургічна операція по онкологічним принципам була і залишається основним методом лікування хворих з ранніми формами раку, а ендоскопічна електроексцизія є найбільш ефективним методом діагностики цього захворювання, які забезпечують успіх ранніх хірургічних втручань. Однак існує ряд факторів, на підставі яких можна обгрунтувати радикальність ендоскопічних операцій.
Прогноз при раку шлунка визначається глибиною ракової інфільтрації і наявністю метастазів в лімфатичних вузлах. Ці критерії взаємопов`язані: чим глибше злоякісна інфільтрація, тим частіше метастазування.
Мігакап і співавт. (1975) при аналізі результатів обстеження 84 хворих на ранній рак встановили, що частота метастазування мінімальна при всіх типах раннього раку, що локалізується тільки в слизовій оболонці (6,5% проти 23,7% в підслизовому шарі), і при ранньому раку типів I, III і Па + 11с (9,9%).
При диференційованих карцинома частота метастазування, по зведеної статистикою (1977), склала 3,4%. З цих даних випливає, що при ретельному дослідженні віддалених новоутворень можна судити про прогноз хвороби і вирішувати питання про лікувальний ефект виробленої ендоскопічної операції. Локалізація пухлини в слизовій оболонці і висічення її в межах здорової тканини - такі головні критерії радикальності ендоскопічної операції при ранньому раку шлунка (рис. 2.255).
Підтвердженням правомочності ендоскопічного лікування ранніх форм раку служать і результати оперативних втручань, які свідчать про відсутність злоякісного росту в стінці шлунка і метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах. До цього ж висновку привів нас і власний досвід оперативного лікування ранніх форм раку.

2.255. Тактика лікування малігнізованих поліпів і ранніх форм раку (схема).
а - ендоскопічне лікування-6 - хірургічне лікування. 1 - рак, новоутворення на ножке- 2 - поверхневий рак, новоутворення на ножке- 3-рак від 5&і, новоутворення на широкому підставі-4

1. поверхневий рак, новоутворення на широкому підставі-5 - малодиференційовані рак- 6, 7
2. інвазивний ріст раку в новоутворенні на ніжці і на широкому підставі-8 - поверхневий рак в підставі новоутворення.

1. Ренгенограмме шлунка хворий 70 років paнней формою раку шлунка (тип 1).

а - в тілі шлунка видно поліповідная пухлина діаметром 5 см-6 через 5 років після ендоскопічної електроексцизії пухлини: патології немає.

Ендоскопічне лікування проведено 18 хворим у віці старше 60
років, у більшості з яких були супутні хвороби, що визначають високу ступінь операційного ризику. Крім того, ці хворі відмовилися від запропонованої операції. Ще у 5 хворих ендоскопічна петельная електроексцизія виконана з діагностичною метою.
У 8 з 18 хворих були аденоматозні малігнізованих поліпи, а у 10 - ранні форми раку (тип I - у 6, тип II у 3 і тин III - у 1). Відзначено, що мінімальний розмір пухлини досягав 5 мм, максимальний - 55 мм (рис. 2.256, а, б).
Контрольне динамічне обстеження хворих проведено в терміни від 3 до 8 років. Для оцінки стану хворих використовували клініколабораторной показники, Гастробіопсія, ультразвукове та радіологічне дослідження печінки та підшлункової залози. Результати операції у всіх обстежених були хорошими, метастазів не виявлено.
Хороші віддалені результати лікування відзначені у 3 з 6 оперованих, 3 хворих померли після операції в терміни від 6 до 36 міс від причин, не пов`язаних з операцією, і на розтині метастазів в лімфатичних вузлах не виявлено.

1. Гастроскопия у хворого раннім раком шлунка: загальний вигляд пухлини.
2. Гастроскопия у того ж хворого.

а - електроексцизія пухлини, повільне пережигание підстави пухлини- б- пухлина відсічена.
Таким чином, ендоскопічну електроексцизії можна застосовувати для лікування передракових уражень шлунка і ранніх форм раку. При проведенні цієї операції в петлю повинна бути захоплена слизова оболонка, що оточує підставу новоутворення, що забезпечить видалення пухлини в межах здорових тканин (рис. 2.257-2.259). Новоутворення великих розмірів (до 5 6 см) видаляють по частинах в 2-3 етапи.
Ендоскопічну операцію можна застосовувати для лікування хворих з високим ступенем операційного ризику, якщо рак локалізується в межах слизової оболонки.

Ендоскопічну електроексцизії застосовують і як паліативну операцію при раку шлунка [Бєлов І.М., 1979.]. Показанням до операції є неоперабельний рак, ускладнений кровотечею і стенозом.

Ранні форми раку товстої кишки

Якщо при дослідженні віддаленого поліпа встановлюють, що ракові комплекси не доходять до межі резекції (підстава), то ендоскопічну операцію можна вважати радикальною, хворого виписують і рекомендують вести за ним динамічне спостереження-обстеження проводять в перші 3 міс після втручання з інтервалами в 1 міс, потім - 1 раз в 3 міс, протягом року, далі - 1-2 рази на рік.
При виявленні ракових комплексів по лінії зрізу, тобто вони інвазують підставу поліпа, питання про тактику лікування хворих вирішують при повторному огляді, який виробляють через 7-8 днів після поліпектомія з обов`язковою прицільною біопсією країв дефекту, що розвинувся після видалення поліпа. Якщо не виявляють ракової інвазії, то операцію вважають радикальною і за хворим спостерігають за згаданою вище схемою. При отриманні доказів інвазивного росту в стінці кишки показана радикальна операція.
З 80 хворих, у яких було видалено 90 малігнізованих поліпів (аденоми з інвазивним раковим зростанням - 65 і поліповідние раки - 25), хірургічне лікування проведено 11 (13,8%). Показанням до операції у 6 хворих було проростання ракових комплексів в основу поліпа, діагностоване при гістологічному обстеженні. При лапаротомії у одного хворого були виявлені множинні метастази раку, у 5 проведена резекція кишки.
При гістологічному дослідженні видаленої товстої кишки інвазивний зростання в стінці кишки був встановлений у 3 осіб, у 2 хворих ендоскопічне видалення було радикальним. У терміни до 1,5 років після поліпектомія було прооперовано 5 осіб з приводу рецидивів малігнізованих поліпів. З 69 хворих, у яких ендоскопічна операція була єдиним методом лікування, в терміни до 7,5 років під наглядом перебувають 57. У 40 з них, в тому числі у 12 з поліпоїдним формами раку, ендоскопічне втручання було ефективним і радикальним. Рецидив на місці вилученого поліпа виявлено у 4 хворих в терміни від 6 до 12 міс. Виявлялися поліпи розміром 6-8 мм, які вилучені через колоноскоп. Під час гістологічного дослідження ознак малігнізації в них не виявлено. У 13 хворих при повторних обстеженнях виявлені нові поліпи в різних відділах товстої кишки, у 9 з них зроблені ендоскопічні втручання.
Таким чином, ендоскопічна поліпектомія є радикальним ефективним втручанням при малігнізованих поліпах без інвазії раку в глибокі шари. Цю операцію можна рекомендувати хворим похилого віку та мають тяжкі супутні захворювання, у яких ризик порожнинної операції дуже великий.