Ендоскопічна хірургія підслизових новоутворень шлунка - посібник з клінічної ендоскопії

Розробка і впровадження в клінічну практику часткового або повного ендоскопічного видалення підслизових пухлин шлунка вирішило проблему дооперационной діагностики і відкрило перспективу їх нехірургічного лікування. Підслизові пухлини становлять 0,5 4% всіх пухлин шлунка. Вони ростуть ендо-, екзогастрально і інструментально.

Показання і протипоказання

Ендоскопічне видалення підслизових пухлин виконують з діагностичними та лікувальними цілями, тому бажано застосовувати операцію при всіх новоутвореннях, в тому числі і підслизових. Оскільки нерідко мова йде про Вилущування пухлини з стінки шлунка, то показання до операції визначаються можливістю се технічного здійснення і безпекою, а також перспективою вилучення.

Оцінюючи характер зростання підслизових пухлин, можна припустити, що операція без ризику серйозних ускладнень технічно здійсненна при екзофітної, небезпечна - при интрамуральном і неможлива - при ендофітний зростанні пухлин. Завданням передопераційного обстеження хворих є визначення форми росту пухлини. Для цього необхідно використовувати рентгенологічні і гастроскопіческіе дані. При відсутності повної впевненості в екзофітної зростанні пухлини показані лапароскопія і поєднана гастролапароскопія. Якщо під час операції виникне небезпека розвитку ускладнень, то потрібно відмовитися від видалення пухлини і провести петельную біопсію.
Отже, ендоскопічне лікування показано пріекзофітно зростаючих підслизових пухлинах з неускладненим і ускладненим клінічним перебігом (кровотечі, підозра на малигнизацию). Операція дозволяє визначити гістологічну структуру пухлини і запобігти зростанню пухлини, злоякісну трансформацію, розвиток ускладнень (виразки, кровотечі).
Протипоказаннями до ендоскопічного лікування є: 1) пухлини великих розмірів (8-10 см), які небезпечно намагатися через можливість розвитку ускладнень і важко розсікати на частини для ізвлеченія- 2) ендофітний зростаючі пухлини будь-якого розміру-3) про злоякісні пухлини з інфільтрацією навколишніх тканин.

Методика

Існують два види ендоскопічних операцій видалення підслизових пухлин, принципово відрізняються один від одного по техніці і складності оперативних прийомів.
Перший вид ендоскопічна електроексцизія діатермічної петлею, як звичайна ендоскопічної поліпектомія (рис. 2.260). Цю операцію проводять при невеликих (до 2 см) новоутвореннях, які на підставі візуальних даних розцінюють як поліпи. Лише гістологічне дослідження дозволяє встановити неепітеліальні характер віддаленого новоутворення.

2.260. Етапи електроексцизії підслизової пухлини шлунка діатермічної петлею за типом поліпектомія (схема).
а - підведення петли- б - поступове затягування петлі біля основи пухлини-в - дефект слизової оболонки шлунка після видалення пухлини.


Ендоскопічна електроексцизія ефективна при підслизових пухлинах тому, що в петлю захоплюють не тільки саму пухлину, а й навколишні її тканини. При затягуванні петлі пухлина видавлюється зі свого ложа і переміщується вгору в петлю. Цей вид операції застосований у 11 з 17 хворих з підслизовим пухлинами.

Етапи ендоскопічного видалення (вилущування) підслизової пухлини (схема), а - розсічення слизової оболонки над опухолью- б- загарбання пухлини щипцями, підтягування і вилущування електроножом- в - видалення пухлини діатермічної петлей- г - дефект слизової оболонки шлунка після видалення пухлини. 
Другий вид операції - ендоскопічне висічення (вилущування) пухлини з навколишніх тканин з попередніми розтином покриває її слизової оболонки. Ця операція, виконана нами у 6 хворих, є новим досягненням оперативної ендоскопії. При се проведенні передбачено виконання серії складних технічних прийомів в кілька етапів (рис. 2.261): 1) гідравлічне виділення пухлини з навколишніх тканин-2) розсічення слизової оболонки, що покриває опухоль- 3) видалення пухлини з навколишніх тканин-4) витяг пухлини- 5 ) безпосередній і динамічний контроль за ефективністю операції і характером загоєння.
На верхівці пухлини в підслизовий шар за допомогою голки вводять до 5-10 мл 0,25% розчину новокаїну з 1 мл 0,1% розчину адреналіну. Таким чином виробляють гідравлічну препаровку пухлини, яка полегшує видалення її та запобігає кровотеча з ложа видаленої пухлини.
Потім діатермічним електроножем розсікають верхівку новоутворення. Довжина розрізу повинна відповідати діаметру пухлини. У міру розсічення слизової пухлини, яка натягнута в зв`язку з розтягуванням стінок шлунка введеним повітрям, підслизова пухлина пролабирует в розріз.
Подальші дії залежать від глибини розташування пухлини, 2.261,
форми її зростання, характеру взаємин з навколишніми тканинами. Головною умовою, що визначає успіх операції, є рухливість пухлини. Для визначення її рухливості необхідно взяти пухлина щипцями і енергійно поворушити її. Якщо зрощень немає і розташування пухлини поверхневе, то після розрізу слизової оболонки вона значно виступає в просвіт шлунка і її необхідно відокремити лише біля основи.
При використанні одноканального ендоскопа це легше здійснити за допомогою діатермічної петлі, яку накидають на підставу пухлини і поступово затягують. Якщо пухлина вільно вилущівается, то завершити операцію можна без використання діатермічним струму. Якщо при затягуванні відчувається перешкода, то періодичними короткими (до 1 с), імпульсами струму виробляють електроексцизії пухлини. При цьому її обов`язково підтягують вгору до кінця ендоскопа.
При застосуванні двоканального ендоскопа щипцями-держателями захоплюють верхівку пухлини і підтягують її вгору. Оголюються тяжі між пухлиною і її ложем розсікають діатермічним ножем або ножицями, проведеними по другому каналу.
Операція технічно важче здійсненна при наявності зрощень і глибокому розташуванні пухлини. Таку пухлину можна видаляти тільки двоканальним ендоскопом та краще відмовитися від операції при його відсутності.
Якщо пухлина не виділяється з розрізу при підтягуванні та зрощення НЕ оголюються, то електроексцизії продовжують петлею. Петлю поступово затягують чергуючи «коагулюючий» і «ріжучий» струми, а щипцями-держателями пухлина піднімають, і відводять в сторону, щоб можна було візуально контролювати глибину розрізу.
Слід підкреслити, що зрощення погано піддаються електрорезанію, і на відміну від звичайної Поліпектомія потрібно використовувати струм великої сили, але в короткі проміжки і широко застосовувати механічну екстракцію пухлин. Поєднання різних технічних прийомів - основна особливість цієї операції, що забезпечує її безпеку і ефективність. Тривалість операції може становити в середньому 2-3 ч.
Після вилущування пухлини з її ложа може відзначатися кровотеча. Гемостаз здійснюють аплікацією судинозвужувальних засобів (адреналін), охолодження поверхні хлор етилен і коагуляцією. Спеціальними пристроями - клемами - можна зближувати і з`єднувати краю розрізу.
Пухлини витягають одним з відомих способів (спеціальними щипцями, кошиком). При цьому має значення розмір пухлини. Пухлини більше 3 см в діаметрі витягувати небезпечно, тому що можна пошкодити стравохід, тому їх потрібно розсікати і витягувати по частинах. Ведення післяопераційного періоду таке ж, як при ендоскопічної поліпектомія.

Невдачі, небезпеки і ускладнення

Ендоскопічне видалення підслизових пухлин - нова операція, що проходить клінічну апробацію, тому немає поки детального аналізу ускладнень. На нашому матеріалі (17 операцій) ускладнення - кровотеча - зазначено лише в одному випадку. Воно було зупинено ендоскопічно.
Природно, що ризик розвитку ускладнень (перфорації і кровотеч) при ендоскопічному висічення пухлин значно вище, ніж при звичайній Поліпектомія. У зв`язку з цим особливе місце повинні займати заходи щодо їх профілактики: правильний відбір хворих для операцій і визначення глибини розташування пухлини-наявність спеціального інструментарія- ретельне дотримання методики операції (поєднання гідравлічної препаровки, діатермічним різання і видалення пухлини в разі її рухливості при тракції) - своєчасна відмова від продовження операції при виникненні значних труднощів при її проведеніі- дотримання техніки безпеки при використанні електричного струму. Для профілактики кровотеч застосовують спеціальні затиски-клеми, які накладаються на слизову оболонку біля основи пухлини.

Найближчі та віддалені результати

Нами видалені 17 підслизових пухлин шлунка, з них 6 з попередніми розтином слизової оболонки методом вилущування. Терміни загоєння дефектів слизової оболонки залежать від їх величини. Найкоротший термін спостереження за хворим після операції склав 2 тижнів, найтриваліший - 9 тижнів. Загоєння супроводжувалося утворенням рубця і деформацією стінки шлунка тільки в 4 з 17 спостережень.
Під час гістологічного дослідження 17 віддалених пухлин діагностовані: невриноми - в 3 спостереженнях, лейоміоми - в 3, фіброми - в 7, фіброміоми - в 2, карціноіди - в 2 спостереженнях. Віддалені результати простежені у всіх хворих в терміни від 2 до 5 років. Рецидивів хвороби не відзначено.