Аневризми периферичних артерій
Відео: Endovascular.MP4
Історична довідка. Найбільш ранні відомості про травматичні аневризмах периферичних артерій зустрічаються в трактатах лікарів I в. до н.е. Antyllos (III ст.) Описав шум і дзюрчання аневризми. Він же запропонував перев`язку приводить і відводить артерії з розкриттям і тампонадой аневризматического мішка. Phylagrios (IV ст.) Здійснив перев`язку проксимального і дистального судин з видаленням аневризми. Anel (1710) розробив операцію перев`язки приводить артерії безпосередньо у аневризматического мішка. Hunter (1757) навів класичний опис артеріовенозного свища. Letenner (1859) повідомив про спостереження вродженої аневризми верхньої кінцівки. У 1856 р було видано монографію Bros про артеріовенозних аневризмах. першу книгу про аневризмах опублікував ректор Віленського університету В. В. Пелікан (1816). Для лікування хворих аневризмами автор використовував метод одночасної перев`язки артерії і вен. Н. І. Пирогов (1866) виділив різні шумові симптоми при травматичних аневризмах, а Nicoladoni (1875) - феномен уповільнення пульсу при перев`язці проксимальної артерії або артеріовенозного свища при артеріовенозної аневризмі. У 1888 - 1903 рр. Matos розробив метод операцій з видаленням травматичної аневризми і збереженням кровотоку по пошкодженій артерії. Murphy (1896) для відновлення цілісності артерії після видалення аневризми застосував циркулярний судинний шов. У 1930 р Levis прийшов до висновку про те, що всі випадки гемангіоектатіческой гіпертрофії кінцівки "є наслідком наявності патологічних артеріовенозних повідомлень. З 50 - 60-х років XX ст. при лікуванні хворих аневризмами стали використовувати аутовени і експлантати.
Аневризми периферичних артерій поділяються на придбані і вроджені.
придбані аневризми
Поширеність. Придбані аневризми периферичних артерій в 80 - 90% випадків зустрічаються в період бойових дій і становлять 9 - 30% всіх поранень судин. У мирний час найбільш часто спостерігаються травматичні аневризми (40 - 50%), аневризми внаслідок ураження судинної стінки атеросклерозом (30 - 40%), після реконструктивних операцій на артеріях (2-8%), на грунті сифілісу або запального ураження судинної стінки (0 , 1 - 2%). Придбані аневризми частіше локалізуються на стегнової, підколінної, плечовий, пахвовій і загальної сонної артерії.
Етіологія. На виникнення набутих аневризм впливають різноманітні фактори, що призводять до порушення цілісності артеріальної стінки: вогнепальні і ножові раненія- тупі травми, реконструктивні операції на судинах, що знижують еластичні властивості судинної стінки, атеросклероз, ендартеріїт, сифіліс і т. д., що викликають запально-деструктивні зміни в стінці артерії (емболії інфікованими емболами при ендокардиті, поширення запального процесу на стінку артерії з навколишніх тканин, генералізація інфекцій у хворих на пневмонію, остеомієліт, циститом). Виникаючі внаслідок цього запально-некротичні процеси в стінці артерії нагадують зміни при гострому і підгострому артериите і мезоартерііте з вираженим руйнуванням внутрішньої еластичної мембрани.
Патогенез. Освіта придбаних аневризм відбувається різними шляхами і визначається видом і локалізацією пошкодженогосудини, етіологічним фактором, розмірами дефекту в стінці, наявністю поєднаної травми артерії і вен, швидкістю кровотоку по пошкодженим судинах.
Справжні склеротичні аневризми у хворих з тромбооблітерірующімі захворюваннями артерій розвиваються в результаті руйнування еластичного каркаса стінки артерії, особливо внутрішньої еластичної мембрани на грунті основного захворювання.
Микотические (бактеріальні, мікотіческую-емболіческіе) аневризми виникають при гострому запально-деструктивний порушення структури інтими, медії, внутрішньої еластичної мембрани і адвентиции під впливом інфікованих емболів, що проникають з потоком крові в певні ділянки артеріальної системи.
Ерозивні аневризми є наслідком поширення запально-некротичних процесів з періартеріальних тканин на стінку артерії з подальшим її руйнуванням.
В результаті патологічного зміни інтими і внутрішньої еластичної мембрани може відбуватися розшарування стінки артерій.
Існує кілька механізмів утворення придбаних помилкових аневризм. Якщо дефекти їх стінок (при бічному пошкодженні) або кінці (при повному перерві) НЕ тромбируются, а рановий канал вузький, то кров не виливається назовні, а надходить в навколишні тканини, роз`єднуючи їх. Процес роз`єднання триває до тих пір, поки механічне опір м`язів, сухожиль, фасцій, підшкірної клітковини не почне протистояти тиску виливається крові. Так як в утворюється порожнина постійно надходить кров, то вона в своїй центральної частини не тромбируются і пульсує (пульсуюча гематома). Поступово порожнину гематоми зсередини покривається тромбами, фибрином, які заміщаються сполучною тканиною, т. Е. Відбувається організація аневризми. Спочатку до 5 - 8-го дня після травми формується бесструктурная стінка аневризматического мішка. Протягом наступних 2-3 тижнів в результаті проростання його периферичних відділів фибробластами і кровоносними судинами утворюється фіброзна капсула. Через 2 - 3 міс. в стінці аневризми з`являються еластичні волокна, а в більш пізні терміни - зони кальцинації і рідше - кісткова тканина.
Поява аневризми при непроникаючих пошкодженнях артерій обумовлено розтягуванням збережених шарів стінки бічним тиском крові. Цьому сприяють або високий тиск крові в пошкодженій ділянці артерії, або дегенеративні зміни її шарів. Можливий і розрив зміненої стінки артерії з подальшим утворенням аневризми, що найчастіше спостерігається при пошкодженні адвентиции і медії артерії. При одночасному пошкодженні артерій і вен просвіти судин повідомляються або безпосередньо, або через аневризму. У будь-якому випадку артеріальна кров по утворився дефекту через різницю тисків між артеріальною і венозної системами проникає в вену. У хворих зі значними ушкодженнями стінки артерій в венозний русло надходить більше артеріальної крові, ніж в периферичну артерію. Це може супроводжуватися розвитком ішемії кінцівки. У периферичному кінці вени кров спочатку доходить тільки до найближчого клапана. Проникаюча в центральну ділянку пошкодженої вени кров направляється до серця, а потім до легким, створюючи додаткове навантаження для серцевого м`яза. При великих розмірах артеріовенозних аневризм і тривалих термінах її існування розвивається серцева недостатність і легенева гіпертензія. Одночасно утруднюється відтік венозної крові дистальніше рівня ушкодження, що в підсумку призводить до появи хронічної венозної недостатності кінцівки (розширення підшкірних вен, недостатність клапанів, трофічні порушення).
Існування артериовенозной аневризми супроводжується глибокою морфологічної перебудовою формують її судин. Значно розширюється і набуває звивистою хід приносить артерія. Стоншується її м`язовий шар, відзначаються розростання колагенової тканини, часткове руйнування еластичних волокон. Діаметр вен, навпаки, збільшується. Потовщується її середня і внутрішня оболонка, що пов`язано з гіпертрофією м`язового шару, розростанням пластичних волокон. За своєю будовою стінка вени починає нагадувати стінку артерії.
Відео: Операція. Кліпування розірвалася аневризми внутрішньої сонної артерії
Патологічна анатомія. Кожній формі придбаних аневризм властиві свої патоморфологіческне ознаки.
При артеріовенозної аневризмі між артерією і веною є або безпосереднє зрощення (прямий травматичний свищ), або свищевой хід, або проміжна аневризма. Комбінована аневризма характеризується поєднанням ознак артеріальної і артерио- венозної аневризм.
Стінка істинної аневризми має будову, ідентичне будовою стінки, що несе її артерії. Стінка сформованої помилкової аневризми складається з трьох слоев- внутрішнього (шар зазнали часткової організації фібрину і тромбів), середнього (гіалінізованої волокна фібрину з закладеними між ними сполучнотканинними клітинами) і зовнішнього (шар зрілої сполучної тканини з колагеновими і еластичними волокнами). У ряді випадків аневрізматіческій мішок утворений прилеглими анатомічними утвореннями - кістками, суглобової сумкою, стінкою порожнистих органів. На внутрішній поверхні аневризматического мішка помилкових артеріовенозних аневризм іноді спостерігаються осередки ендотелізаціі. Їх поява зв`язується з наростанням ендотеліальних клітин з боку просвіту артерій.
Стінка норицевого ходу, що з`єднує просвіт аневризми і утворюють судин, складається з рубцевої тканини. Для бічних аневризм характерна локалізація порожнини в окружності стінки пошкодженогосудини. Струм крові по ньому не порушується. Кінцеві аневризми є булавоподібні розширення на одному (периферичному, центральному), а іноді і два кінці повністю розірваних артерій. Вони можуть бути артеріальними або артеріовенозними. Особливою різновидом аневризм цього типу є полуконцевая аневризма, при якій один з кінців артерії (вени) повідомляється з обома кінцями пошкоджених вен (артерій). Для бифуркационной аневризми характерна локалізація аневризматического мішка в області біфуркації великих артерій. Оголена аневризма розташована на невідкритої рані. Поверхня її аневризматического мішка покрита тільки грануляціями.
Множинні аневризми формуються внаслідок поранення однієї або декількох артерій в різних місцях, що знаходяться на певній відстані один від одного. Утворені при цьому порожнини не повідомляються між собою.
Аневризма в аневризмі є два аневризматичних мішка, один з яких знаходиться в порожнині іншого. Внутрішній мішок в порівнянні з зовнішнім має щільну стінку.
Класифікація. Придбані аневризми периферичних артерій поділяється:
За етіології: посттравматичні, атеросклеротичні, мікотіческіе, сифілітичні, ерозійні.
За типом сформованого сполучення між судинами: артеріальні, артеріовенозні, артеріоартеріальние, веновенозний, комбіновані.
За будовою аневризматического мішка: справжні і несправжні.
За локалізацією аневризми: бічні, кінцеві (центральні, периферичні, напівкільцеві, біфуркаційні, оголені).
За кількістю аневризм: одиночні і множинні (однієї артерії і однієї Вени однієї артерії і декількох вен, кількох артерій і однієї Вени декількох артерій і декількох вен).
За кількістю аневризматичних мешкбв: одномешковие, двумешковие (аневризма в аневризмі).
За формою: веретеноподібні і мішковидні.
За перебігом: ускладнені і неускладнені (розшаровуючі, розірвалися, тромбірованрие, що ускладнилися флегмоной м`яких тканин, тромбоемболією периферичних артерій).
Клінічна картина. Для аневризми периферичних артерій характерні біль, пульсуюча пухлина з визначеним над нею судинним шумом, ознаки ішемії і застійні явища в дистальних відділах кінцівок. Ступінь їх вираженості при артеріальних, артеріовенозних та комбінованих аневризмах неоднакова.
Біль при артеріальній аневризмі зустрічається у 50 - 70% пацієнтів, при артеріовенозкой і комбінованої - не так часто. Її походження пов`язується з тиском аневризматического мішка на навколишні тканини, залученням в рубцево-запальний процес лежать поруч з аневризмою нервів і недостатністю артеріального кровопостачання кінцівки.
Пульсуюча пухлина (припухлість) є найбільш типовою ознакою артеріальної аневризми і зустрічається в 50% випадків при артеріовенозних сполучення. Вона має різну величину і форму, частіше визначається у вигляді піднесення над поверхнею тіла. При артеріальній аневризмі пухлина напружена, характеризується чіткою межею. Артеріовенозні і комбіновані аневризми нечіткі, менш напружені через швидкого скидання артеріальної крові у венозну систему. Пульсація аневризм синхронна з пульсом, при поверхневому розташуванні аневризматического мішка добре помітна на око і визначається пальпаторно. Однак при тромбозі аневризматического мішка, звапнінні і окостенінні його стінок вона може і не виявлятися. Здавлення пульсуючої пухлини призводить до її зникнення, але після припинення компресії вона знову приймає колишню форму. Зменшення розмірів і напруги аневризми, припинення пульсації сприяє і перетискання приводить артерії. У хворих з артериовенозной аневризмою здавлення приводить артерії супроводжується урежением пульсу на 15 - 20 ударів в 1 хв і підвищенням артеріального тиску (симптом Добровольської). Виникнення цього феномена обумовлено поліпшенням серцевої діяльності через зменшення припливу крові до правих відділів серця.
Поява судинного шуму пов`язано з вихровим рухом крові в області аневризми, коливаннями стінок, які формують її судин. Для артеріальної аневризми характерна наявність локального систолічного, а для артериовенозной - систоло-діастолічного шуму, що поширюється від області співустя до приводить і відводить артеріях на значну відстань. У хворих з аневризмами, прилеглими до кісток, шум проводиться і по ним.
Крім сістолодіастоліческого шуму характерною ознакою артериовенозной аневризми є визначається пальпаторно симптом тремтіння, або «котячого муркотіння. Симптом відчувається в області аневризми і на невеликій відстані від неї. Інтенсивність шуму зменшується до периферії. У хворих з комбінованими аневризмами в різних точках над аневрізматіческого мішком одночасно визначаються систолічний, сістолодіастоліческій шум і симптом тремтіння. Це залежить від переважання ознак артеріальної або артеріовенозної аневризми. Точка максимальної інтенсивності судинного шуму в разі артеріальної аневризми розташовується над нею, а при артеріовенозному сполучення відповідає точці венозного скидання (точка Понтера). Шум і симптом тремтіння різко слабшають у хворих зі значною товщиною стінки аневризматического мішка. Вони повністю зникають при здавленні приводить артерії. При здавленні вени проксимальніше артеріовенозного свища безперервний сістолодіастоліческій шум перетворюється в переривчастий систолічний. Пережатие периферичної ділянки вени не призводить до зміни характеру шуму. Незначне ослаблення інтенсивності шуму при компресії приводить артерії свідчить про гарний розвиток колатерального кровообігу.
Виразність ішемічних явищ в кінцівки при аневризмах визначається насамперед ступенем порушення кровообігу по травмованому сегменту артерії і терміном, який минув із моменту травми судин. У початковому періоді захворювання часто спостерігається гостра артеріальна недостатність кровообігу, а в більш пізньому - хронічна. Порушення припливу артеріальної крові в кінцівку знаходить своє відображення перш за все в стані периферичного пульсу - від його ослаблення до повного зникнення. Однак пульсація на периферичних артеріях в ряді випадків визначається навіть при повній їх оклюзії в місці розташування аневризми в зв`язку з хорошим розвитком колатерального кровообігу.
Застійні явища в дистальних відділах кінцівки є найбільш характерною ознакою артеріовенозних аневризм зважаючи скидання артеріальної крові у венозну систему. Це призводить до значного підвищення в ній тиску, що супроводжується розширенням підшкірних вен, ціанозом, набряком кінцівки. У хворих з артеріальними аневризмами застійні явища виникають в разі стискання магістральних вен гематомою, аневрізматіческого мішком. При комбінованих аневризмах в порівнянні з артеріовенозними венозний стаз з`являється дещо пізніше і менш виражений. Зі збільшенням термінів захворювання симптоми недостатності венозної гемодинаміки внаслідок артеріовенозних і комбінованих аневризм наростають, супроводжуючись появою в 30 - 40% випадків трофічних змін. При сформованої артеріальної аневризмі вони, навпаки, іноді зменшуються через хорошого розвитку венозних колатералей.
Перебіг придбаних аневризм ускладнюється розривом аневризматического мішка з внутрішньотканинним, внутрішньопорожнинних і зовнішнім кровотечею. Найчастіше це відбувається при сформованої аневризмі, в області її верхівки. Нерідко аневризми супроводжуються емболії, що містяться в їх просвіті тромбами як периферичних артерій, так і легеневого стовбура. У ряду хворих з травматичними аневризмами внаслідок активації дрімає інфекції розвивається флегмона тканин, що оточують аневрізматіческій мішок (нагноєння аневризми).
Артеріовенозні і комбіновані аневризми через 2 - 4 роки після поранення призводять до виникнення постійно прогресуючою серцевоїдекомпенсації, затяжного септичного ендокардиту, важким трофічних змін тканин в дистальних відділах кінцівок. У разі розташування аневризматического мішка безпосередньо на кістки тривалий його тиск веде до утворення в ній порожнини.
Діагностика аневризм периферичних артерій. У виявленні аневризм периферичних артерій крім загальноклінічного обстеження провідна роль належить УЗД і артериографии.
Диференціальна діагностика. Проводиться з посттравматичної флегмоной або абсцесом, а також між сформованою і несформованою аневризмами.
Для посттравматичній флегмони або абсцесу в момент травми характерна відсутність ознак поранення магістральних артерій. Область запалення має вигляд припухлості з набряклою гиперемированной шкірою, болючою при пальпації. Місцево виділяють підвищення температури або симптом флуктуації. Периферичний пульс на артеріях дистальніше флегмони або абсцесу не змінюється. Судинний шум над нею не визначається.
Несформована аневризма має вигляд різко болючою без чітких меж пухлини. На шкірі над аневризмою помітні сліди запалення і попередньої травми. Пульсація пухлини розлита, видно на око. Судинний шум глухий, нечіткий через велику кількість містяться в порожнині аневризми згустків.
Лікування аневризм периферичних артерій. Основним методом лікування хворих з набутими аневризмами є хірургічне втручання. Консервативне лікування неефективне і небезпечно з огляду на можливі ускладнення через постійне прогресування захворювання.
Операції поділяються на три групи:
? операції, що зберігають або відновлюють прохідність судин;
? операції, які ліквідують прохідність судин (лігатурні);
? паліативні вмешательстза на судинах.
До операцій, які зберігають або відновлює прохідність судин, відноситься судинний шов, перев`язка артеріальної аневризми або артеріовенозної свища, операції Сапожкова, Матас-2, Бікхама, Ратнера, Гренуелу, Караванова, резекція аневризми з протезуванням, обхідні шунтування.
З усього безлічі різних варіантів і модифікацій судинного шва в хірургії аневризм периферичних артерій найбільше застосування отримали циркулярний судинний шов Карреля- зовнішній, або пристінковий, бічний судинний.
Резекція аневризми з протезуванням судини є основним методом її лікування. У тих ситуаціях, коли видалити аневризму не представляється можливим, виконується обхідні шунтування.
Для лікування артеріальної аневризми і артеріовенозного свища з невеликим бічним отвором в артерії застосовується операція Сапожкова в двох варіантах. У хворих з артеріальною аневризмою проводиться прошивання (перев`язка) підстави аневризматического мішка з наступним його відсіканням. Кукса мішка додатково вшиваються другим рядом швів через залишки стінки мішка. При артеріовенозних аневризмах аневрізматіческій мішок перев`язується біля основи, після чого лігуються центральний і периферичний кінці вен. Аневризма видаляється.
Операція Матас-2 виконується при артеріальних травматичних і склеротичних аневризмах з невеликим бічним дефектом в артерії. Суть операції полягає у виділенні аневризми і прилеглих судин, перев`язці пов`язаних з аневрізматіческого мішком колатералей, розтині аневризми, зашивання дефекту в стінці артерії з просвіту мішка, ушивання в кілька поверхів порожнини мішка по типу капітонажа або часткового висічення стінки аневризми з приховуванням лінії шва м`язом або фасцією .
Відео: лікування аневризми головного мозку (операція # 7)
Операція Бікхама - бічний трансвенозний судинний шов - показана при широкому артеріовенозне сполучення. Вона включає мобілізацію з тимчасовим пережатием приводять і відводять судин, широке розтин над місцем соустя вени, накладення з її просвіту бокового шва артерії ,, після цього венозна рана зашивається зовнішнім бічним швом.
Операція Ратнера є модифікацією операції Бікхама. Вона полягає у розтині вени, відсікання її від артерії з залишенням на останній ділянки венозної стінки, ушивання дефекту артерії через венозний ободок, перев`язці вени вище і нижче соустя.
Операція Гренуелу - перев`язка артеріального і венозного решт свища двома лігатурами - показана при вузькому артеріо-венозній свище.
Операція Караванова передбачає одночасну перев`язку артеріовенозного свища і вени вище і нижче місця його локалізації, поздовжнє розсічення пересіченій вени і окутиваніе нею артерії, накладення додаткових швів над місцем перев`язки свища і швів через краю обгортають вени.
Недоліком операцій Сапожкова, Ратнера, Караванова є перев`язка утворюють аневризму або артеріовенозних свищ вен.
Виконання відновних операцій при локалізації аневризм на кисті, стопі, дистальної третини гомілки і передпліччя вимагає мікрохірургічної техніки. Разом з тим перев`язка одного з магістральних судин на цьому рівні не відбивається на функціональної здатності кінцівок.
Сутність лігатурних операцій полягає в перев`язці магістральних судин. До цієї групи належать операції Антіллуса, Філагріуса, Матас-1, Короткова - Кікуці.
Операція Антіллуса використовується при інфікуванні артеріальних аневризм. Вона полягає в перев`язці артерії нижче і вище аневризми, розтині та відкритому тампонування її порожнини. Однак в післяопераційному періоді можливий розвиток кровотечі з колатералей.
Операція Філагріуса показана при артеріальних аневризмах. Вона передбачає перев`язку судин, пов`язаних з аневризмою, і її видалення. Операція небезпечна розвитком ішемії при локалізації аневризми на магістральних артеріях.
Операція Матас-1 виконується при сформованих артеріальних аневризмах. Вона полягає в прошивці і перев`язці всіх відкриваються в порожнину аневризми судин зсередини аневризматического мішка. Потім порожнину аневризми вшиваються окремими швами в кілька поверхів.
Операція Короткова - Кікуці є модифікацією операції Матас-1. Вона показана при несформованою аневризмі і відрізняється від операції Матас-1 тим, що після внутрімешкового прошивання впадають судин аневризма тампонується.
До недоліку операції Матас-1, Короткова - Кікуці відноситься залишення порожнини аневризми, що сприяє їх рецидиву, нагноєння, рубцювання із залученням до процесу нервів, вен, м`язів і сухожиль.
Паліативні операції мають на меті уповільнити кровотік по аневризмі, що призводить до її тромбозу. Вони Виконується при трудноудалимой аневризмах, вторинному кровотечі з аневризми, неможливості виділення периферичного кінця артерії у хворих з аневризмами внутрішньої сонної і сідничному артерій, для підготовки колатералей при артеріальних аневризмах перед радикальною операцією, для запобігання рецидиву аневризми.
Операція Анеля - Гюнтера полягає в перев`язці центрального кінця артерії поблизу аневризми (Анель) або на протязі (Гюнтер).
Операція Пирогова - Вредена полягає в перев`язці впадає і відвідного решт утворює аневризму артерії при відсутності колатералей.
Операція Смирнова - неповна перев`язка приводить артерії.
Операція Кіргінера - окутиваніе неоперабельних артеріальних аневризм ділянкою з широкої фасції стегна. В даний час для цих цілей використовуються експлантати.
